AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO Á SAÚDE. ROL DA ANS. SÚMULA 608 DO STJ. RELATÓRIO MÉDICO INDICANDO A NECESSIDADE DO “HOME CARE”. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, quando demonstrada a efetiva necessidade, comprovação da eficácia, e existência de recomendação de órgão técnico de tecnologias em saúde, o que ficou comprovado nos autos. 2. Cabe destacar que é abusiva a cláusula de limitação ou restrição de procedimentos médicos, fisioterápicos ou hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro-saúde, tendo em vista que, à luz do sistema introduzido pelo Código de Defesa do Consumidor, especialmente com base em seu art. 51, IV, viola a boa-fé objetiva a cláusula que exclui ou restringe tais procedimentos. 3. Agravo conhecido e desprovido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0750085-68.2023.8.18.0000 - Relator: MANOEL DE SOUSA DOURADO - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 11/09/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0750085-68.2023.8.18.0000

AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE

Advogado(s)  VANESSA MEIRELES RODRIGUES, EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE

AGRAVADO: FRANCISCO MANOEL DA LUZ

Advogado(s) : LUCAS ALVES VILAR

RELATOR(A): Desembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO

 

EMENTA

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO Á SAÚDE. ROL DA ANS. SÚMULA 608 DO STJ. RELATÓRIO MÉDICO INDICANDO A NECESSIDADE DO “HOME CARE”. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. A cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, quando demonstrada a efetiva necessidade, comprovação da eficácia, e existência de recomendação de órgão técnico de tecnologias em saúde, o que ficou comprovado nos autos.

2. Cabe destacar que é abusiva a cláusula de limitação ou restrição de procedimentos médicos, fisioterápicos ou hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro-saúde, tendo em vista que, à luz do sistema introduzido pelo Código de Defesa do Consumidor, especialmente com base em seu art. 51, IV, viola a boa-fé objetiva a cláusula que exclui ou restringe tais procedimentos.

3. Agravo conhecido e desprovido.

 

 

RELATÓRIO

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE em face de decisão interlocutória proferida pelo MM. Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Teresina-PI, nos autos da ACÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS (processo nº 0853872- 18.2022.8.18.0140) ajuizada pela parte agravada, FRANCISCO MANOEL DA LUZ, em que o magistrado a quo proferiu decisão deferindo o pedido da tutela de urgência antecipada da parte autora/agravada para determinar que a parte ré autorize, às suas expensas, a disponibilização de tratamento de saúde do Autor nos moldes requeridos/indicados pela médica assistente deste, com equipe multidisciplinar composta por MÉDICO (04 VEZES POR MÊS), ENFERMEIRO (04 VEZES POR MÊS), FISIOTERAPEUTA (05 VEZES POR SEMANA), FONOAUDIÓLOGO (03 VEZES POR SEMANA), NUTRICIONISTA (2 VEZES POR MÊS), TERAPEUTA OCUPACIONAL (3 VEZES POR SEMANA), PSICÓLOGO (1 VEZ POR SEMANA) E TÉCNICO DE ENFERMAGEM 24 (VINTE E QUATRO) HORAS POR DIA, além do BIPAP para recrutamento alveolar, apneia do sono e concentrador de O², e todo o material de enfermagem e de saúde correspondente, nos moldes que eram fornecidos até outubro do corrente ano.

Aduz a parte agravante que após avaliação dos critérios de elegibilidade, o médico auditor da GEAP entendeu não ser o agravado elegível para internação domiciliar aos moldes requeridos pela família e determinado liminarmente. Alega que a cobertura do plano não é integral e ilimitada.

 Requer a concessão do efeito suspensivo para que suspenda a decisão agravada.

 Foi indeferido o pedido de efeito suspensivo por meio da decisão de ID 9803261.

 Devidamente intimada, a parte agravada não apresentou contrarrazões.

 Seguindo a orientação expedida através do OFÍCIO-CIRCULAR nº. 174/2021 – PJPI/TJPI/PRESIDÊNCIA/GABJAPRE/GABJAPRES2, remetido pelo proc. SEI nº. 21.0.000043084-3, deixei de determinar o envio do processo ao Ministério Público Superior, por não se tratar de hipótese que justifique a sua intervenção legal.

 É o relatório.

 

 

 

 

VOTO DO RELATOR

  

I – DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

 

O Agravo de Instrumento merece ser conhecido, eis que existentes os seus pressupostos de admissibilidade, além de atacar especificamente os pontos da decisão agravada.

 

II – MÉRITO

In casu, a parte agravada foi interditada judicialmente após sofrer diversos problemas de saúde que lhe retiraram a capacidade de gerir seus atos da vida civil, possui sequelas físicas e mentais que não permitem que se locomova, alimente-se e nem faça suas necessidades sozinho. Vive acamado ou em cadeira de rodas e se alimenta por meio de uma sonda estomacal. Sofre de Alzheimer, cardiopatia grave, hipertensão arterial, apnéia do sono e diabetes melitus. Solicitou o acompanhamento“home care” vinte e quatro horas com uma equipe multidisciplinar de profissionais de saúde. Na data de outubro de 2022 a equipe de médicos auditores da parte apelante reduziu a assistência para doze horas, argumentando que a modificação se deu pela complexidade do autor ter reduzido de alta para média. Já a parte agravante alega que após avaliação dos critérios de elegibilidade, o médico auditor da GEAP entendeu não ser o agravado elegível para internação domiciliar aos moldes requeridos pela família e determinado liminarmente.

A saúde é direito de todos e dever do Estado, emergindo tal direito social, no Estado Democrático de Direito. Ressalte-se que a iniciativa privada, assim como o Poder Público, retira sua legitimidade para a exploração do serviço público de saúde diretamente da Carta Magna, logo deve guardar hermeticamente os princípios e garantias desta.

Ademais, em razão da nova lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022 que altera a lei nº 9.565, de 03 de junho de 1998, a qual dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, estabeleceu-se critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Assim, a lei nova tornou o rol da ANS exemplificativo, prevendo no seu art. 2º a possibilidade de ser autorizada a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não esteja previsto no rol referido no § 12 deste artigo, como segue:

 

“Art. 2º A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações:

Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

“Art. 10. 

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

A cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, quando demonstrada a efetiva necessidade, comprovação da eficácia, e existência de recomendação de órgão técnico de tecnologias em saúde, o que ficou comprovado nos autos.

A Lei 9.656/98 e Resolução Normativa nº 465/2021/ANS prevê a obrigação dos planos de saúde em fornecer o equipamento prescrito por profissional devidamente habilitado para tal, nos termos do Art. 6º da Resolução Normativa nº 465/2021/ANS.

Passo adiante. O enunciado da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça deve ser aplicado em relação ao presente caso, vejamos:

 

“Súmula 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

 

Dito isso, cabe destacar que é abusiva a cláusula de limitação ou restrição de procedimentos médicos, fisioterápicos ou hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro-saúde, tendo em vista que, à luz do sistema introduzido pelo Código de Defesa do Consumidor, especialmente com base em seu art. 51, IV, viola a boa-fé objetiva a cláusula que exclui ou restringe tais procedimentos. Nesse sentido:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N. 211/STJ. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. APLICAÇÃO DO CDC. CLÁUSULA ABUSIVA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. REAVALIAÇÃO DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. (...) 2. 'É nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor' (REsp 1364775/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/06/2013, DJe 28/06/2013).”

Ademais, entendo que suspensão da decisão agravada, neste momento, tem o condão de trazer sérios problemas para a parte adversa deste recurso, pois, neste momento, o risco de dano grave é inverso, pelas necessidades da parte agravada. O risco de dano grave está configurado para a parte Agravada.

Não resta mais o que se discutir.

 

III – DO DISPOSITIVO

 

Diante do exposto, conheço do recurso, eis que existentes os seus pressupostos de admissibilidade, negando-lhe provimento, para manter a decisão agravada em todos os seus termos.

É o voto.

DECISÃO: “Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, conhecer do recurso, eis que existentes os seus pressupostos de admissibilidade, negando-lhe provimento, para manter a decisão agravada em todos os seus termos, nos termos do voto do Relator.”Participaram do julgamento os Exmos. Srs. Des. José James Gomes Pereira, Des. Manoel de Sousa Dourado e Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior.Impedido/Suspeito: Não houve.Presente o Exmo. Sr. Dr. Antônio de Pádua Ferreira Linhares, Procurador de Justiça.SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 14 de agosto de 2023.

Desembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO