EMENTA APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS FORA DA ÁREA DE COBERTURA EM REDE NÃO CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. INTERPRETAÇÃO SISTEMÁTICA. RESTITUIÇÃO NOS LIMITES DA TABELA CONTRATUAL. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. A solução da controvérsia depende da interpretação do artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/98 em conformidade com os preceitos instituídos no ordenamento pátrio, de forma a resguardar o equilíbrio contratual para ambas as partes. 3. No caso, adota-se a posição da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, a qual firmou entendimento de que o teor do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 consitui um rol exemplificativo. Assim, as hipóteses de urgência e emergência configuram exemplos das hipóteses em que será admitido o reembolso do segurado ao utilizar serviços alheios à rede credenciada. 4. O reembolso das despesas efetuadas fora da rede credenciada será limitado ao preço da tabela contratual, assumindo o beneficiário os custos excedentes. 5. Ausente a negativa indevida, por parte da recorrida, em oferecer o tratamento de saúde com cobertura, já que foi escolha do segurado quanto ao procedimento que entendia ser de melhor qualidade, impõe-se reconhecer que inexiste prática de ato ilícito ensejadora de danos morais indenizáveis. Recurso parcialmente provido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0813833-13.2021.8.18.0140 - Relator: RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS - 3ª Câmara de Direito Público - Data 24/07/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara de Direito Público

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0813833-13.2021.8.18.0140

APELANTE: ANTONIO GUILHERME PIRES BERGER

Advogado(s) do reclamante: GUILARDO CESA MEDEIROS GRACA

APELADO: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI
REPRESENTANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI

Advogado(s) do reclamado: MARIA DE FATIMA MOURA DA SILVA MACEDO

RELATOR(A): Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

 

EMENTA 

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS FORA DA ÁREA DE COBERTURA EM REDE NÃO CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. INTERPRETAÇÃO SISTEMÁTICA. RESTITUIÇÃO NOS LIMITES DA TABELA CONTRATUAL.

1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.

2. A solução da controvérsia depende da interpretação do artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/98 em conformidade com os preceitos instituídos no ordenamento pátrio, de forma a resguardar o equilíbrio contratual para ambas as partes.

3. No caso, adota-se a posição da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, a qual firmou entendimento de que o teor do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 consitui um rol exemplificativo. Assim, as hipóteses de urgência e emergência configuram exemplos das hipóteses em que será admitido o reembolso do segurado ao utilizar serviços alheios à rede credenciada.

4. O reembolso das despesas efetuadas fora da rede credenciada será limitado ao preço da tabela contratual, assumindo o beneficiário os custos excedentes.

5. Ausente a negativa indevida, por parte da recorrida, em oferecer o tratamento de saúde com cobertura, já que foi escolha do segurado quanto ao procedimento que entendia ser de melhor qualidade, impõe-se reconhecer que inexiste prática de ato ilícito ensejadora de danos morais indenizáveis. Recurso parcialmente provido. 

 

I – RELATÓRIO

O SENHOR DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS (Relator): 

 

Trata-se de Apelação Cível interposta por ANTÔNIO GUILHERME PIRES BERGER diante da sentença proferida nos autos da AÇÃO DE RESSARCIMENTO c/c INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS proposta em face do INSTITUTO DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PIAUÍ – IASPI. 

Apelação: o apelante aduz que teve que se submeter à cirurgia de urgência, Ressecção endoscópica de tumor vesical - Código TUSS: 31103456 - CID: C67, na cidade de São Paulo, vez que o procedimento não é realizado no Estado do Piauí. 

Sustenta, ainda, que houve cerceamento de defesa, porquanto não teve oportunidade de se manifestar sobre a nota técnica emitida pelo NAT -JUS, na qual consta informação de que o procedimento cirúrgico, também, é realizado no Piauí. Igualmente, afirmar que não lhe fora oportunizada a possibilidade de produzir as provas solicitadas na exordial. 

Outrossim, o recorrente explica que o art. 12 , VI, da Lei n° 9.656/98 garante o direito ao reembolso das despesas efetuadas na realização do procedimento cirúrgico de urgência ou emergência diante da impossibilidade de utilização do serviço credenciado. Assim, requer o reembolso integral dos valores despendidos para seu tratamento de saúde. 

Ademais, aponta que, diante da recusa indevida em proceder ao ressarcimento e de sua situação de saúde delicada, sofreu abalo de cunho moral, de modo que subsiste o dever da recorrida em indenizar o autor, pelos danos sofridos.

Contrarrazões: requer o desprovimento do presente recurso com a manutenção da sentença em todos os seus termos.

Manifestação do Ministério Público: sem manifestação do Ministério Público Superior, diante da ausência de interesse público que legitime sua participação.

É a síntese do necessário. 

 

VOTO

O SENHOR DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS (Relator):

 

I - DO RECURSO DE APELAÇÃO 

 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso apelatório.

 

II - DO MÉRITO 

 

Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar, integralmente, as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não credenciado.

O apelante sustenta que fora submetido à cirurgia de urgência, na cidade de São Paulo, vez que o procedimento de Ressecção endoscópica de tumor vesical - Código TUSS: 31103456 - CID: C67 não é realizado no Estado do Piauí.

Ademais, alega que houve cerceamento de defesa, vez que não teve oportunidade de se manifestar sobre a nota técnica emitida pelo NAT -JUS e de produzir as provas solicitadas na exordial.

Não obstante, o argumento supra não merece ser acolhido, porquanto, como bem destacado nas contrarrazões, o autor quedou-se inerte no prazo para apresentar réplica. Além do mais, o magistrado pode decidir quais as providências imprescindíveis à instrução do feito, bem como valorá-las segundo o seu convencimento.

No que se refere ao pleito de ressarcimento restou incontroverso que o recorrente realizou procedimento cirúrgico em virtude de tumor vesical. Igualmente, figurou-se incontestado que não houve negativa, por parte do plano, em realizar o procedimento.

Na verdade, inexistiu referido pedido administrativo, o autor, diante da informação de que a técnica cirúrgica do hospital não credenciado seria superior, decidiu realizar o procedimento fora da área de cobertura de seu plano.

O apelante afirma que, com base no art. 12 , VI, da Lei n° 9.656/98, possui direito ao reembolso das despesas efetuadas na realização do procedimento cirúrgico de urgência diante da impossibilidade de utilização do serviço credenciado.

O referido dispositivo, o qual garante a restituição dos valores despendidos, refere-se às hipóteses de urgência e emergência, em que não é possível a utilização dos serviços próprios. Ou seja, relaciona-se aos casos em que o segurado se encontra impossibilitado, pelas circunstâncias, de utilizar a rede própria ou contratada ou quando indisponível o tratamento.

No caso em apreço, o fato de o procedimento realizado no hospital não credenciado possuir melhor técnica, não implica na ausência de disponibilização do tratamento pelo plano contratado. Ademais, também, não restou demonstrada a impossibilidade de o paciente ser atendido na região de cobertura contratual.

Assim, trata-se de uma escolha do beneficiário pela rede que entende oferecer melhores cuidados ao seu problema de saúde, mesmo não pertencendo à área de cobertura do seguro de saúde.

À vista disso, cabe empreender uma interpretação do artigo alhures em conformidade com os preceitos instituídos no ordenamento pátrio, mas sem que isso ocasione um desequilíbrio contratual para ambas as partes.

Nesse contexto, consigna-se a posição da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, a qual firmou entendimento de que o teor do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 consitui um rol exemplificativo, de modo que as hipóteses de urgência e emergência configuram exemplos (e não requisitos) de quando será admitido o reembolso do segurado ao utilizar serviços alheios à rede credenciada.

Inclusive, para chegar a tal conclusão, continua explicando que o STF, em sede de repercussão geral, firmou entendimento de que, a própria legislação dos planos de saúde, em seu art. 32, estabelece que a seguradora está obrigada a ressarcir o Sistema Único de Saúde, quando seus beneficiários se utilizam do serviço público de atendimento, conforme procedimento próprio estabelecido na Resolução Normativa 358/2014, da ANS (Tema 345 - DJe 16/05/18).

Assim, a Colenda Turma do STJ conclui que, se a operadora está obrigada a ressarcir o SUS, quando o atendimento ocorrer em hospital público, não se apresenta razoável existir empecilho para reembolsar o beneficiário que se utiliza do serviço de hospital privado fora da rede credenciada.

Destarte, a solução, para reduzir a desvantagem aparente quanto ao beneficiário, assim como proteger a boa-fé e a confiança inerentes aos negócios jurídicos, reside em admitir a possibilidade de restituição ao segurado, nos limites estabelecidos no contrato firmado de seguro de saúde. Nesses termos:

 

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA. RESSARCIMENTO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE EM TABELA. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL. PRESERVAÇÃO DA BOA-FÉ. PROTEÇÃO DA CONFIANÇA.

1. Ação ajuizada em 28/9/2012. Recurso especial interposto em 30/6/2016. Autos conclusos ao Gabinete do Relator em 18/6/2018.

2. O propósito recursal é definir se é cabível o reembolso de despesas, efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, em situação não caracterizada como caso de urgência ou emergência.

3. O comando do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 dispõe, como regra, que o reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras está limitado às hipóteses de urgência ou emergência.

4. Todavia, a exegese desse dispositivo que mais se coaduna com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas - sobretudo considerando a decisão do STF, em repercussão geral (Tema 345), acerca do ressarcimento devido ao SUS pelos planos de saúde - é aquela que permite que o beneficiário seja reembolsado quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente.

5. Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato.

6. Tal solução reveste-se de razoabilidade, não impondo desvantagem exagerada à recorrente, pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelos recorridos na utilização dos serviços prestados por médico de referência em seu segmento profissional será suportada por eles, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO, COM MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS. (REsp 1.760.955/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, relatora para acórdão Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/06/2019, DJe de 30/08/2019)

 

RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RATIFICAÇÃO DA APELAÇÃO. DESNECESSIDADE. AUSÊNCIA DE MODIFICAÇÃO DA SENTENÇA COM O JULGAMENTO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. ASTREINTES. DECISÃO PROVISÓRIA REVOGADA COM A SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. RESSARCIMENTO DO BENEFICIÁRIO POR UTILIZAÇÃO DE HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO. LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO. EQUILÍBRIO ATUARIAL E INTERESSE DO CONSUMIDOR. MANUTENÇÃO.

1. Ação ajuizada em 12/03/10. Recurso especial interposto em 28/03/14 e atribuído ao gabinete em 25/08/16.

2. O propósito recursal consiste em dizer: i) da necessidade de ratificação da apelação após o julgamento de embargos de declaração da sentença; ii) da manutenção das astreintes fixadas em decisão provisória posteriormente revogada em sentença; iii) da exegese do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 - Lei dos Planos de Saúde (LPS).

3. A ratificação do recurso de apelação após o julgamento dos embargos de declaração somente se faz necessária se houver modificação do julgado.

4. A sentença de improcedência do pedido tem o condão de revogar a decisão concessiva da antecipação de tutela, ante a existência de evidente antinomia entre elas.

5. A operadora de plano de saúde está obrigada a ressarcir o Sistema Único de Saúde quando seus beneficiários se utilizarem do serviço público de atenção à saúde, conforme procedimento próprio estabelecido na Resolução Normativa 358/2014, da ANS. Constitucionalidade do art. 32 da LPS - Tema 345 da repercussão geral do STF.

6. Se a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de tratamento em hospital público, não há razão para deixar de reembolsar o próprio beneficiário que se utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte da sua rede credenciada.

7. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores.

8. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (REsp 1575764/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 07/05/2019, DJe de 30/05/2019)

 

Logo, a interpretação ampliativa do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 mantém o equilíbrio da avença tanto para a operadora - a qual apenas arcará com o valor do serviço que oferta ao consumidor - quanto para o beneficiário que poderá escolher hospital fora da rede credenciada, assumindo os custos excedentes à tabela de reembolso estipulada no contrato.

Por fim, considerando que, na presente demanda, não houve negativa indevida, por parte da recorrida, em oferecer o tratamento de saúde com cobertura, e sim tratou-se de uma escolha do segurado quanto ao procedimento que entende ser de melhor qualidade, impõe-se reconhecer que inexiste prática de ato ilícito ensejadora de danos morais indenizáveis.

 

III. DA CONCLUSÃO

 

Diante do exposto, CONHEÇO do recurso e DOU-LHE parcial PROVIMENTO, a fim de reformar a sentença recorrida, estabelecendo o dever de a operado de plano de saúde ressarcir o procedimento limitado o reembolso devido à tabela do contrato entabulado entre as partes.

É como voto.

 

 

Teresina (PI), data registrada no sistema.

 

Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

Relator