EMENTA: REMESSA NECESSÁRIA. TRATAMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE CUSTEIO. DIREITO À SAÚDE. DIREITO FUNDAMENTAL. RECURSO CONHECIDO E SENTENÇA CONFIRMADA. 1. No caso, a relação estabelecida entre as partes é de natureza consumerista. Neste sentido, as normas do Código de Defesa do Consumidor devem ser aplicáveis ao caso, em especial as voltadas a impedir a abusividade de cláusulas contratuais que venham a limitar direitos, como os relativos à saúde e à dignidade humana (artigo 4º do CDC). 2. O STJ tem entendimento consolidado no sentido de que a operadora do plano de saúde não pode negar o tratamento indicado pelo médico do paciente, cabendo a ela tão somente indicar quais enfermidades serão abrangidas por sua cobertura. 3. Nesta linha, em conformidade com o parecer do Ministério Público e do NAT-JUS, observa-se que os laudos do médico juntados demonstram a necessidade de realização de tratamento contínuo do medicamento vindicado. 4. Diante do exposto, voto pelo conhecimento da Remessa Necessária para confirmar a sentença que concedeu a segurança. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0800100-25.2021.8.18.0028 - Relator: JOSE RIBAMAR OLIVEIRA - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 25/08/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0800100-25.2021.8.18.0028

APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s) do reclamado: ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO

APELADO: MARIA DAS MERCES DA CRUZ

 

Advogado(s) do reclamante: NYAGHARA MARIA DE MOURA SILVA

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ RIBAMAR OLIVEIRA

 

EMENTA: REMESSA NECESSÁRIA. TRATAMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE CUSTEIO. DIREITO À SAÚDE. DIREITO FUNDAMENTAL. RECURSO CONHECIDO E SENTENÇA CONFIRMADA. 1. No caso, a relação estabelecida entre as partes é de natureza consumerista. Neste sentido, as normas do Código de Defesa do Consumidor devem ser aplicáveis ao caso, em especial as voltadas a impedir a abusividade de cláusulas contratuais que venham a limitar direitos, como os relativos à saúde e à dignidade humana (artigo 4º do CDC). 2. O STJ tem entendimento consolidado no sentido de que a operadora do plano de saúde não pode negar o tratamento indicado pelo médico do paciente, cabendo a ela tão somente indicar quais enfermidades serão abrangidas por sua cobertura. 3. Nesta linha, em conformidade com o parecer do Ministério Público e do NAT-JUS, observa-se que os laudos do médico juntados demonstram a necessidade de realização de tratamento contínuo do medicamento vindicado. 4. Diante do exposto, voto pelo conhecimento da Remessa Necessária para confirmar a sentença que concedeu a segurança.

RELATÓRIO

Trata-se de REMESSA NECESSÁRIA de sentença na qual foi deferido o pedido inicial pleiteado por MARIA DAS MERCÊS DA CRUZ, em MANDADO DE SEGURANÇA COM PEDIDO DE LIMINAR, ajuizado em face de AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Na inicial, a impetrante sustentou que foi acometida de tosses e falta de ar, sendo diagnosticada como portadora de neoplasia maligna, com dano histológico confirmado por biopsia pleural + pleurodese, diagnosticada como carcinoma metástico para pleura. Alega que que os custos com a aquisição do medicamento são altos e que o plano de saúde não pode negar medicação prescrita pelo médico sob a alegação de não constar no rol da ANS.

Em sentença (ID. 7188495), o Juízo a quo julgou procedente o pedido inicial, tornando definitiva a liminar já deferida nos autos, para determinar que o plano de saúde forneça o tratamento vindicado.

O Ministério Público opinou pelo conhecimento do recurso obrigatório, nos termos da Lei nº 12.016/2009 em seu artigo 14, § 1º; e no mérito, por seu desprovimento, a fim de que seja mantida incólume a sentença recorrida. (ID. 7996442)

É o relatório.

VOTO

Preliminarmente, verifico que a presente ação se submete ao reexame necessário conforme art. 496, I do Código de Processo Civil (CPC).

De início, destaca-se que o STJ tem entendimento consolidado no sentido de que a operadora do plano de saúde não pode negar o tratamento indicado pelo médico do paciente, cabendo a ela tão somente indicar quais enfermidades serão abrangidas por sua cobertura:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CARCINOMA. TRATAMENTO DE TUMORES METACRÔNICOS. MEDICAMENTO DE USO OFF-LABEL INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA Nº 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que é indevida a recusa do plano de saúde quanto a cobertura de tratamento prescrito pelo médico, ainda que experimental, porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para moléstia coberta pelo plano contratado. Incidência da Súmula nº 568 do STJ. 3. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp n. 1.819.953/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 22/6/2021, DJe de 25/6/2021.)

Ademais, vale ressaltar que, no caso, a relação estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça:

                         Súmula 608 – Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Neste sentido, as normas do Código de Defesa do Consumidor devem ser aplicáveis ao caso, em especial as voltadas a impedir a abusividade de cláusulas contratuais que venham a limitar direitos, como os relativos à saúde e à dignidade humana (artigo 4º do CDC).

Ante o exposto, a parte autora deveria ter seu tratamento garantido, pois, segundo o NAT-JUS o tratamento é adequado e necessário, vez que a paciente pode acabar ocasionando uma lesão irreversível na sua própria vida.

Nesse tocante, o plano deve atender aos preceitos de solidariedade para preservar o direito fundamental à saúde, sendo certo que tal avença, para tornar-se efetiva, não pode observar somente a questão econômico-financeira.

Tal contrato, portanto, encontra-se funcionalizado para alcançar a saúde de seus integrantes, cabendo às partes envolvidas o respeito à boa-fé objetiva, firmado nos deveres de confiança, de lealdade e de proteção mútuos.

Portanto, vislumbra-se a ilegalidade cometida pelo apelante, em não fornecer o tratamento para a apelada.

Com efeito, garantir o direito fundamental à saúde é maximizar e concretizar o princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, que representa o epicentro axiológico da ordem constitucional, irradiando efeitos sobre todo o ordenamento jurídico, assim como conferindo unidade de sentido e valor ao sistema constitucional.

 Nesta linha, em conformidade com o parecer do Ministério Público, observa-se que os laudos do médico juntados demonstram a necessidade de realização de tratamento continuado do medicamento Palbociclib (125 mg por dia oral por 03 semanas, seguido de uma semana de descanso), que vai atuar em conjunto com mais dois medicamentos da Hormonioterapia paliativa, como forma de evitar o desenvolvimento da doença, assim, se há previsão de cobertura de tratamento para a doença, estando esta presente na lista da CID, não pode a operadora do plano de saúde apontar o tratamento mais adequado, em detrimento da análise do tratamento mais indicado para o paciente realizada pelo médico responsável.

Dessa forma, verificada a indicação médica para o tratamento, é necessário que o plano de saúde disponibilize todos os medicamentos necessários para essa modalidade de tratamento à paciente. Assim, mostra-se irretocável o entendimento exarado pela sentença de primeiro grau.

Isso posto, ante as razões acima consignadas, conheço do reexame necessário para confirmar a sentença analisada.

ACÓRDÃO

CERTIFICO que a Egrégia 4ª Câmara Especializada Cível , presidida pelo Exmo. Sr. Des. JOSE RIBAMAR OLIVEIRA, ao apreciar o processo em epígrafe, em sessão ordinária realizada nesta data, proferiu a seguinte DECISÃO: Acordam os componentes da Egrégia 4ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

 Presentes os Excelentíssimos Senhores Desembargadores José Ribamar Oliveira, João Gabriel Furtado Baptista e Dr. Francisco Gomes da Costa Neto (Juiz Convocado através da Portaria (Presidência) Nº 127/2023 - PJPI/TJPI/SECPRE/PLENOADM).

 Presente a Exma. Sra. Procuradora de Justiça, Dra. Teresinha de Jesus Marques.

 Impedimento/suspeição: não houve.

 Sustentação oral: não houve.

 O referido é verdade e dou fé.

 SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO PIAUÍ, em Teresina, 28 de julho de 2023.

Des. José Ribamar Oliveira

Relator