EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE AUTOGESTÃO QUE SE SUBMETE ÀS REGRAS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. CARÊNCIA DE 24 HORAS. NEGATIVA À COBERTURA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. REEMBOLSO DOS VALORES DESPENDIDOS PELO SEGURADO E INDENIZAÇÃO MORAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Embora não seja aplicável o Código de Defesa do Consumidor, o referido instituto submete-se às regras e aos princípios civilistas, bem como às normas da Agência Nacional de Saúde. A esse propósito, a Lei nº 9.656/98 estabeleceu que o prazo máximo de carência para casos de urgência e emergência é de 24 horas. 2. No caso dos autos, considerando a gravidade do estado de saúde do segurado e a indicação de tratamento prescrito pelo médico, mostra-se ilegítima a recusa à cobertura ao tratamento, por se tratar de situação de emergência, aplicando-se o que preceitua o art. 35-C, da Lei Federal n. 9.656 /98. 3. Em caso de negativa indevida de cobertura ao atendimento de emergência, o ressarcimento dos valores gastos pelo segurado no tratamento de saúde deve ser integral. Além disso, a recusa indevida de cobertura de tratamentos de urgência ou emergência, enseja a condenação por danos morais. 4. Recurso conhecido e desprovido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0006806-90.2013.8.18.0140 - Relator: JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 17/08/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0006806-90.2013.8.18.0140

Origem: Teresina / 3ª Vara Cível

Apelante: CAIXA DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES DA FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE – CAPESESP

Advogado: Rafael Salek Ruiz (OAB/RJ nº 94.228 )

Apelado: BENEDITO VIEIRA MOTA

Advogado: Benedito Vieira Mota Júnior (OAB/PI nº 6.138)

Relator: Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior

EMENTA

 

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE AUTOGESTÃO QUE SE SUBMETE ÀS REGRAS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. CARÊNCIA DE 24 HORAS. NEGATIVA À COBERTURA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. REEMBOLSO DOS VALORES DESPENDIDOS PELO SEGURADO E INDENIZAÇÃO MORAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Embora não seja aplicável o Código de Defesa do Consumidor, o referido instituto submete-se às regras e aos princípios civilistas, bem como às normas da Agência Nacional de Saúde. A esse propósito, a Lei nº 9.656/98 estabeleceu que o prazo máximo de carência para casos de urgência e emergência é de 24 horas. 2. No caso dos autos, considerando a gravidade do estado de saúde do segurado e a indicação de tratamento prescrito pelo médico, mostra-se ilegítima a recusa à cobertura ao tratamento, por se tratar de situação de emergência, aplicando-se o que preceitua o art. 35-C, da Lei Federal n. 9.656 /98. 3. Em caso de negativa indevida de cobertura ao atendimento de emergência, o ressarcimento dos valores gastos pelo segurado no tratamento de saúde deve ser integral. Além disso, a recusa indevida de cobertura de tratamentos de urgência ou emergência, enseja a condenação por danos morais. 4. Recurso conhecido e desprovido.

 

DECISÃO

 

Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, votar pelo conhecimento e desprovimento do recurso para manter a sentença em todos os seus termos, majorando os honorários sucumbenciais na proporção de 5%, conforme determina o §11º do art. 85 do CPC. O Ministério Público Superior deixou de opinar por não vislumbrar interesse público que justificasse sua intervenção, nos termos do voto do Relator.

RELATÓRIO

 

Trata-se de Apelação Cível interposta por CAIXA DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES DA FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE – CAPESESP em face de sentença proferida pelo juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Teresina-PI, nos autos da Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Tutela Antecipada proposta pelo BENEDITO VIEIRA MOTA, ora apelado.

Em sentença, Id. Num. 10091708 – Pág. 1/4, o juízo de primeiro grau, com fulcro no art. 487, I, do CPC, julgou procedentes os pedidos constantes da presente ação e, dessa forma, confirmou a tutela de urgência que compeliu a demandada a custear a assistência médica ao autor. Ademais, condenou o réu ao pagamento de danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais) e determinou o reembolso dos valores despendidos pelo autor com consultas e exames, acrescidos de juros e correção monetária. Fixou ainda os honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação.

Em sede de Apelação, Id. Num. 10091711, o réu, ora apelante, insurge-se contra a decisão do juízo a quo alegando que a CAPESESP é uma Entidade Fechada de Previdência Complementar, sem fins lucrativos, operando na modalidade de autogestão, o que afasta a aplicação do CDC. Afirma que, embora o desconto das mensalidades em folha de salário seja de responsabilidade do Ministério do Planejamento, a entidade de saúde encaminhou os boletos de cobrança para o endereço do autor, cujos valores não foram adimplidos, o que ocasionou o seu desligamento em dezembro de 2012. Por esta razão, não há que se falar em direito ao reembolso de exames e consultas realizados no período em que o beneficiário se encontrava desligado do plano de saúde.

Ressalta que, após a quitação do débito, o recorrido adquiriu nova inscrição de nº 0072446, em 13/03/2013, inexistindo, portanto, direito à cobertura vindicada ou a indenização moral, em razão das novas regras e prazo de carência. Com isso, requer o provimento do recurso e a total improcedência do pleito autoral.

Sem contrarrazões nestes autos.

O Ministério Público Superior devolveu os autos sem exarar manifestação, ante a ausência de interesse público que justificasse sua intervenção (Id. Num. 4264946 - Pág. 1).

É o relatório. Determino a inclusão do feito em pauta virtual.

 

 

VOTO

 

I – ADMISSIBILIDADE DO RECURSO 

Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do recuso e passo ao mérito.

 

II – MÉRITO 

Cinge-se a controvérsia sobre a análise da existência de falha na prestação de serviço pela operadora de saúde, em razão da negativa à cobertura de tratamento de urgência e emergência, assim como o direito à restituição dos valores despendidos pelo segurado e a indenização por dano moral.

Depreende-se dos autos que, conquanto o recorrido tenha aderido ao plano de saúde oferecido pela operadora de saúde em 1991, não houve a dedução das mensalidades em seu contracheque durante um interregno de aproximadamente 7 (sete) meses intercalados, sem motivo justificável, uma vez que os descontos realizar-se-iam mensalmente em seu contracheque, razão pela qual foi excluído do plano de saúde em dezembro de 2012.

Há laudo médico atestando que o requerente é portador de insuficiência aórtica (CID 135.1) e solicitação de intervenção de urgência para a realização de uma cineangiocoronariografia- CATETEC. Contudo, mesmo após a regularização da pendência financeira, em março de 2013, houve negativa ao tratamento de saúde solicitado.

Embora não seja aplicável o Código de Defesa do Consumidor à espécie, o referido instituto submete-se às regras e aos princípios civilistas, bem como às normas da Agência Nacional de Saúde.

A esse propósito, a Lei nº 9.656/98 estabeleceu que o prazo máximo de carência para casos de urgência e emergência é de 24 horas, in verbis:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;”

 

No presente caso, considerando a gravidade do estado de saúde do segurado e a indicação de tratamento prescrito pelo médico, Id. Num. 10091694 - Pág. 44/67, tem-se por ilegítima a recusa à cobertura ao tratamento, por se configurar de situação emergencial, aplicando-se o que preceitua o art. 35-C, da Lei Federal n. 9.656 /98.

Nos termos da Súmula 597 do STJ, "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica na situação de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação".

Em caso de negativa indevida de cobertura ao atendimento de emergência, o ressarcimento dos valores gastos pelo segurado no tratamento de saúde deve ser integral, porquanto não havia outra opção ao segurado senão arcar com as despesas para a manutenção da sua integridade física.

Nesse sentido vejamos o precedente da Corte Superior:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. CIRURGIA DE EMERGÊNCIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CUSTEADO PELA BENEFICIÁRIA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO PELA OPERADORA. INDENIZAÇÃO PELO DANO MATERIAL. DIREITO DA BENEFICIÁRIA AO REEMBOLSO INTEGRAL. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. JULGAMENTO: CPC/2015. 1. […] 4. A Segunda Seção decidiu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020). 5. Se o requerimento para a realização de procedimento cirúrgico de emergência coberto pelo contrato não é deferido no prazo regulamentar ou se é indeferido indevidamente, não há outra opção para o beneficiário que se encontra em iminente risco de lesão grave à saúde senão a de buscar realizá-lo por conta própria, custeando o tratamento, se possível, ou buscando o SUS, se necessário. 6. O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral, como pleiteado pela beneficiária e determinado pelo Tribunal de origem, constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado. 7. Hipótese em que, tendo sido a beneficiária obrigada a pagar todos os custos da cirurgia de emergência, após a recusa manifestamente indevida de cobertura pela operadora de plano de saúde, em flagrante desrespeito à obrigação assumida no contrato, faz jus ao reembolso integral, a título de indenização pelo dano material. 8. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pela recorrente, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial. 9. Recurso especial conhecido e desprovido. (STJ - REsp: 1840515 CE 2019/0290481-8, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 24/11/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/12/2020).”

 

Há diversos precedentes do STJ no sentido de que a recusa injustificada de cobertura para determinado procedimento médico de urgência ou emergência, por agravar a situação de aflição psicológica e a saúde do beneficiário, enseja a condenação por danos morais. Confira-se:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE CONHECEU DO AGRAVO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA. 1. "Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, é abusiva a limitação de utilização do plano de saúde no período de carência nos casos de urgência e emergência. Incidência do enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça."(AgInt no AgInt no AREsp 1925187/PE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/02/2022, DJe 21/02/2022) 2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa indevida de cobertura de tratamentos de urgência ou emergência, há configuração de danos morais indenizáveis . Precedentes. 3. A admissibilidade do recurso especial exige a clareza na indicação dos dispositivos de lei federal supostamente contrariados, bem como a explanação precisa da medida em que o acórdão recorrido teria afrontado cada um desses artigos, sob pena de incidência da Súmula 284/STF. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.233.251/CE, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 29/5/2023, DJe de 1/6/2023.)”

 

Fixado o quantum indenizatório em 10.000,00 (dez mil reais), entende-se que a indenização não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pela parte recorrida. Portanto, é compatível aos critérios estabelecidos pela jurisprudência da Corte Superior, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, vez que inexiste recurso da parte autora.

No que pertine aos danos materiais, mantenho o mesmo entendimento do juízo a quo, porquanto comprovados os valores despendidos pelo segurado para o custeio dos procedimentos de urgência e emergência necessários ao restabelecimento da sua saúde. O montante deve ser reembolsado, de forma simples.

No mais, a mera inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor não é suficiente para autorizar qualquer limitação ou exclusão contratual nos planos de autogestão, devendo ser mantida a assistência necessária ao restabelecimento de saúde do segurando, na forma da Lei 9.656/98 e demais dispositivos legais relativos à matéria.

Isto posto, voto pelo conhecimento e desprovimento do recurso para manter a sentença em todos os seus termos, majorando os honorários sucumbenciais na proporção de 5%, conforme determina o §11º do art. 85 do CPC.

O Ministério Público Superior deixou de opinar por não vislumbrar interesse público que justificasse sua intervenção.

 

Sessão Ordinária do Plenário Virtual, realizada no período de 04 a 14 de agosto, da 2ª Câmara Especializada Cível, presidida pelo Exmo. Sr. Des. Manoel de Sousa Dourado.

Participaram do julgamento os Exmos. Srs. Des. José James Gomes Pereira, Des. Manoel de Sousa Dourado e Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior.

Impedido/Suspeito: Não houve.

Presente o Exmo. Sr. Dr. Antônio de Pádua Ferreira Linhares, Procurador de Justiça.

SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 14 de agosto de 2023.

Desembargador José Wilson Ferreira de Araújo Júnior

- Relator -