EMENTA. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DIREITO À SAÚDE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO. LAUDO MÉDICO. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS EVIDENCIADOS. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1. Independente da natureza jurídica do plano de saúde, não se discute o caráter consumerista que envolve o vínculo entre contratado/segurador e o contratante/segurado, regido pelo Código de Defesa do Consumidor - Lei n° 8.078/90, cujas normas são cogentes. 2. Compulsando os autos, denota-se que a lide gira em torno da negativa do Plano de Saúde em custear intervenção cirúrgica para retirada de cálculo na vesícula sob a alegativa de o contrato estar no período de carência. 3. Embora a regra seja o respeito dos prazos de carências estabelecidos nos contratos de plano de saúde, a Lei n° 9.656/98 limita o prazo de carência a 24 horas para atendimentos de urgência e emergência, nos termos do art. 12, inciso V, alínea “c”. Na hipótese dos autos, nota-se, que o procedimento foi solicitado através da rede credenciada, em razão da urgência do tratamento postulado, situação constatada pelo médico responsável pelo tratamento da parte autora. 4. Em relação aos danos morais, verifico que a jurisprudência do STJ caminha no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura de tratamento médico prescrito a que esteja legal ou contratualmente obrigada, gera direito ao ressarcimento a título de dano moral por agravar a situação tanto física quanto psicológica do beneficiário. 5. Recursos conhecidos e desprovidos. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0029878-72.2014.8.18.0140 - Relator: JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 17/08/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÕES CIVEIS (198) N^o 0029878-72.2014.8.18.0140

Origem: Teresina / 7ª Vara Cível

Apelante / Apelada: AMANDA LEANDRO DE SOUSA

Advogada: Heraillde Macelle Valle de Sousa Melo (OAB/PI n° 11.422)

Apelado / Apelante: MEDPLAN ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

Advogado: Paulo Gustavo Coelho Sepúlveda (OAB/PI n° 3.923)

Relator: Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior

EMENTA

 

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DIREITO À SAÚDE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO. LAUDO MÉDICO. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS EVIDENCIADOS. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1. Independente da natureza jurídica do plano de saúde, não se discute o caráter consumerista que envolve o vínculo entre contratado/segurador e o contratante/segurado, regido pelo Código de Defesa do Consumidor - Lei n° 8.078/90, cujas normas são cogentes. 2. Compulsando os autos, denota-se que a lide gira em torno da negativa do Plano de Saúde em custear intervenção cirúrgica para retirada de cálculo na vesícula sob a alegativa de o contrato estar no período de carência. 3. Embora a regra seja o respeito dos prazos de carências estabelecidos nos contratos de plano de saúde, a Lei n° 9.656/98 limita o prazo de carência a 24 horas para atendimentos de urgência e emergência, nos termos do art. 12, inciso V, alínea “c”. Na hipótese dos autos, nota-se, que o procedimento foi solicitado através da rede credenciada, em razão da urgência do tratamento postulado, situação constatada pelo médico responsável pelo tratamento da parte autora. 4. Em relação aos danos morais, verifico que a jurisprudência do STJ caminha no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura de tratamento médico prescrito a que esteja legal ou contratualmente obrigada, gera direito ao ressarcimento a título de dano moral por agravar a situação tanto física quanto psicológica do beneficiário. 5. Recursos conhecidos e desprovidos.

 

DECISÃO

Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, em consonância com o parecer ministerial, votar pelo conhecimento dos presentes recursos apelatórios, para no mérito negar-lhes provimento, mantendo na íntegra a sentença do magistrado de origem, nos termos do voto do Relator.

RELATÓRIO

 

Trata-se de Apelação Cível interposta pela MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA em face de sentença (ID Num. 10251026) proferida pelo Juízo da 7ª Vara da Comarca de Teresina/PI, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por AMANDA LEANDRO DE SOUSA, que julgou procedentes os pedidos da inicial, nos termos do art. 487, I, do CPC, para tornar definitiva a antecipação de tutela concedida e condenar a operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização em favor da autora, referente a danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Condenou a demandada, ainda, em razão da sucumbência, ao pagamento das custas processuais e honorários de advocatícios, fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

Irresignada com a sentença proferida, o plano de saúde recorrente apresentou o competente recurso apelatório, ID Num. 10251046, aduzindo, em síntese, que a beneficiária apelada não informou, no ato da contratação, a existência de doença preexistente, e que nesses casos, em razão do período de carência, ocorre a suspensão da cobertura, pelo período de 24 (vinte e quatro) meses, dos eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, o que comprova que agiu em conformidade com o contrato e com a legislação vigente, dentro da mais estrita boa-fé.

Afirma, também, que nos autos “não consta nenhum indício de risco iminente de morte ou de lesões irreparáveis, bem como, de que o atendimento demandado seja decorrente de acidentes pessoais ou de complicações gestacionais, haja vista que o procedimento de Implante Coclear não se enquadra nas hipóteses de urgência ou emergência, tipificadas no artigo 35-C, da Lei dos Planos de Saúde”.

Assim, não havendo a prática de ato ilícito por parte da requerida, pugna pelo conhecimento e provimento do recurso, para reformar in totum a sentença de primeiro grau, julgando improcedentes os pedidos da exordial.

Intimada a parte apelada para apresentação de contrarrazões, esta permaneceu inerte, tendo transcorrido o prazo sem manifestação, conforme certidão de ID Num. 10251049.

Em Apelação adesiva, ID Num. 10251028, a autora da ação defende a necessidade de majoração da indenização moral, pelo que requer o provimento deste recurso.

Em Contrarrazões, ID Num. 10251038, a empresa de plano de saúde pugna pelo desprovimento do recurso adesivo.

Manifestação do Ministério Público Superior (ID Num. 10818305) opinando pelo conhecimento e desprovimento dos recursos apelatórios, a fim de que se mantenha intacta a sentença prolatada.

É o relatório.

 

VOTO

 

 I – ADMISSIBILIDADE DO RECURSO

Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso e passo ao julgamento do mérito.

 

II – MÉRITO

Cinge-se a controvérsia em torno da negativa do plano de saúde em custear intervenção cirúrgica para retirada de cálculo na vesícula,  sob a alegativa de o contrato estar no período de carência.

Consoante alega a beneficiária do plano de saúde, após exames realizados em atendimento de urgência/emergência, restou constatada a sua necessidade de intervenção cirúrgica par retirada de cálculos na vesícula. No entanto, houve recusa do plano de saúde quanto a autorização do procedimento em razão do contrato estar em período de carência. Decorrido o prazo de 06 (seis) meses, novamente a autora requereu administrativamente a liberação do procedimento cirúrgico, mas repetidamente a cirurgia não foi autorizada, desta vez sob a justificativa de constatação de doença preexistente.

A relação existente entre as partes litigantes foi estabelecida por meio de contrato de adesão, em que não é oportunizado ao aderente discutir o teor das cláusulas contratuais. Portanto, independente da natureza jurídica do plano de saúde, não se discute o caráter consumerista que envolve o vínculo entre contratado/segurador e o contratante/segurado, regido pelo Código de Defesa do Consumidor - Lei n° 8.078/90, que dispõe sobre a proteção do consumidor e cujas normas são cogentes. Nesse sentido foi editada a Súmula 608, do STJ.

Ressalte-se ainda que o direito à saúde, expresso na Constituição Federal, é uma obrigação do poder público e acima de qualquer norma jurídica, estando intrinsecamente vinculado à promoção da dignidade da pessoa humana, logo, a cláusula contratual que prevê a restrição genérica de procedimentos médico-hospitalares fere a boa-fé objetiva, uma vez que frustra a legítima expectativa do consumidor de que receberá o tratamento adequado para a sua enfermidade.

Nessa perspectiva, a Lei n° 9.656/98, no art. 35-C, estabelece a obrigatoriedade de cobertura para os casos de emergência e urgência:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.”

 

Além disso, embora a regra seja o respeito dos prazos de carências estabelecidos nos contratos de plano de saúde, a mesma Lei n° 9.656/98 limita o prazo de carência a 24 horas para atendimentos de urgência e emergência, nos termos do art. 12, inciso V, alínea “c”, in verbis:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(…) V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”

 

Na hipótese dos autos, nota-se que o procedimento foi solicitado através da rede credenciada, em razão da urgência do tratamento postulado, situação constatada pelo médico responsável pelo tratamento da parte autora.

Sendo assim, aos planos de saúde não compete limitar o tipo de tratamento que será prescrito ao segurado, incumbência que está a cargo do profissional da medicina que assiste o paciente. As operadoras podem, tão somente, estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura.

Como bem destacou o magistrado primevo “A demanda arguiu ainda a alegação de doença preexistente, sem qualquer amparo, vez que em sendo prescrita a cirurgia em atendimento de urgência/emergência, quando já estavam sob a vigência do pacto, não poderia a ré apontar que a autora já tinha o conhecimento anterior da enfermidade. A prescrição da cirurgia deu-se em momento posterior, quando a demandante buscou atendimento de urgência e somente nessa ocasião é que foi submetida a exames que levaram ao diagnóstico de Colelitíase”.

Este é o entendimento firmado na súmula nº 597 do STJ: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

A propósito, importa destacar o precedente da Corte Superior, em caso semelhante, a seguir:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA GRAVE. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA. DANOS MORAIS. SÚMULAS 7 E 83/ATJ. 1. A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. 2. A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.941.325/PE, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 30/5/2022, DJe de 1/6/2022.).”

 

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. INDENIZAÇÃO. CABIMENTO. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de que é abusiva a negativa pelo plano de saúde de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recusa de cobertura que enseja indenização por danos morais. 3. Na hipótese, rever a conclusão do aresto impugnado acerca da urgência do procedimento pleiteado demandaria o reexame fático-probatório dos autos, procedimento que encontra o óbice da Súmula nº 7/STJ. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.942.424/PE, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 6/6/2022, DJe de 10/6/2022.)”

 

Desse modo, sendo a saúde um direito fundamental, indisponível e constitucionalmente protegido, o fornecimento imediato da concessão de tratamento ao paciente, porque conforme prescrição médica é o meio adequado para restabelecer sua saúde, não pode ser postergado sem justificativa plausível.

Assim, comprovada a imprescindibilidade de realização de determinado tratamento por pessoa necessitada, como no caso em análise, este deve ser fornecido, sendo que a negativa do plano de saúde configura ofensa ao direito à saúde, garantido constitucionalmente.

Em relação aos danos morais, verifico que a jurisprudência do STJ caminha no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura de tratamento médico prescrito a que esteja legal ou contratualmente obrigada, gera direito ao ressarcimento a título de dano moral por agravar a situação tanto física quanto psicológica do beneficiário.

Corroboram esse entendimento os seguintes precedentes do STJ:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE DEMANDADA. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). Incidência da Súmula 83/STJ. 2. A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra. Incidência da Súmula 83/STJ. 2.1. A revisão das conclusões exaradas pela Corte local acerca da urgência do tratamento médico exigiria revolvimento de matéria probatória. Incidência da Súmula 7/STJ. 3. A falta de indicação do dispositivo de lei federal que teria sido violado ou objeto de interpretação divergente, atrai a aplicação do óbice da Súmula 284/STF. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.063.834/CE, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 1/9/2022.)”

 

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDEVIDA NEGATIVA DE CUSTEIO DE MATERIAL PARA REALIZAÇÃO DE COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCÓPICA E PAPITOMIA ENDOSCÓPICA INDICADAS POR MÉDICO ESPECIALISTA. RISCO DE ÓBITO. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME DA CONCLUSÃO ESTADUAL. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. APLICAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. REVISÃO. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. REVALORAÇÃO DA PROVA. AFASTAMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Havendo previsão contratual de cobertura da doença e prescrição de tratamento pelo médico que acompanha o paciente, independentemente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário, sobretudo porque é o médico ou o profissional habilitado quem estabelece a orientação terapêutica adequada ao usuário, e não o plano de saúde. 2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Precedentes. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 1.346.847/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 15/8/2022, DJe de 18/8/2022.)”

 

Este também é o entendimento adotado por este Egrégio Tribunal de Justiça, senão vejamos:

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS, IMPROCEDÊNCIA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA 1) O cerne da controvérsia gira em torno do descontentamento da apelada em razão da ausência da restituição de valor pago pelo filiado de plano de saúde, decorrente da recusa deste em cobrir intervenção médica adequada ao paciente. […] 4) A jurisprudência do STJ reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura dessas doenças. “É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente”, decidiram os ministros da 3ª Turma do STJ ao julgar o AgRg no REsp 1.325.733. 5) “O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano”, decidiu a 4ª Turma do STJ ao analisar o recurso AgRg no AREsp 718.634. 6) Nas negativas de cobertura por planos de saúde, o dano moral é chamado de dano in re ipsa. Isso significa que basta a demonstração da quebra contratual, sem necessidade de comprovação do prejuízo. “A recusa indevida da operadora de plano de saúde à cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, dá origem ao dever de reparar o dano moral in re ipsa, consistente no agravamento do estado de aflição e angústia do paciente”, decidiu a 3ª Turma ao julgar o AgRg no AREsp 702.266. 7) Do exposto, e verificada a regularidade e fundamentação de primeiro grau, voto pelo conhecimento do apelo, mas para negar-lhe provimento, mantendo incólume a decisão vergastada. 5. É como voto. (TJPI | Apelação Cível Nº 2016.0001.012623-4 | Relator: Des. José James Gomes Pereira | 2ª Câmara de Direito Público | Data de Julgamento: 27/09/2018).”

 

A negativa, ademais, não atende ao princípio da boa-fé objetiva que deve nortear as relações contratuais. É cediço que o usuário de plano de saúde tem a expectativa de poder utilizar o serviço contratado e ser atendido, em caso de enfermidade, especialmente quando submetido a tratamento prescrito por médicos, sobretudo no caso de urgência.

Se não bastasse, a conduta da apelante contraria a própria finalidade da assistência prestada pelas operadoras dos planos de saúde que, à luz do que dispõe o artigo 35-F, da Lei n.º 9.656/1998, compreende “todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação manutenção e reabilitação da saúde".

Evidenciados o ato ilícito (ação), o dano e o nexo causal, pressupostos para a responsabilidade civil, surge a obrigação de indenizar, nos termos dos arts. 6°, VI, do CDC e 927 do Código Civil.

Em relação ao quantum indenizatório a ser fixado, conquanto inexistam parâmetros legais para a sua estipulação, o julgador deve pautar-se por critérios de razoabilidade e proporcionalidade, observando, ainda, a dupla natureza desta condenação: punir o causador do prejuízo e garantir o ressarcimento da vítima.

Assim, levando em consideração a angústia, aflição e intranquilidade decorrentes da conduta praticada pela operadora apelante, as partes envolvidas, bem como a situação econômica de ambas, entendo como legítima a fixação da verba indenizatória definida na origem, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Sobre esse montante, devem incidir juros de mora, contados a partir da citação (art. 405 do CC), além de correção monetária, desde a data do arbitramento do valor da indenização, no caso, data da sentença, conforme estabelecido na Súmula 362 do STJ.

Sem majoração dos honorários advocatícios vez que foram arbitrados em seu valor máximo pela instância de origem, ex vi art. 85, §2º, do CPC.

Diante do exposto, em consonância com o parecer ministerial, voto pelo conhecimento dos presentes recursos apelatórios, para no mérito negar-lhes provimento, mantendo na íntegra a sentença do magistrado de origem.

É como voto.

 

Sessão Ordinária do Plenário Virtual, realizada no período de 04 a 14 de agosto, da 2ª Câmara Especializada Cível, presidida pelo Exmo. Sr. Des. Manoel de Sousa Dourado.

Participaram do julgamento os Exmos. Srs. Des. José James Gomes Pereira, Des. Manoel de Sousa Dourado e Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior.

Impedido/Suspeito: Não houve.

Presente o Exmo. Sr. Dr. Antônio de Pádua Ferreira Linhares, Procurador de Justiça.

SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 14 de agosto de 2023.

Desembargador José Wilson Ferreira de Araújo Júnior

- Relator -