EMENTA PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. HOME CARE. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS DEVIDOS. MANUTENÇÃO DO QUANTUM. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. IMPOSSIBILIDADE. PRINCÍPIO DA CAUSALIDADE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1- Consoante firme entendimento do STJ, “O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.” (AgInt no AREsp 622630/PE – Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti – Órgão Julgador: 4ª Turma – Data do Julgamento: 12/12/2017 – Data da Publicação/Fonte: DJe 18/12/2017). 2-Deve ser, portanto, reconhecida a abusiva conduta do plano de saúde de negar a cobertura das despesas referentes ao serviço de home care, necessário ao tratamento do paciente segurado e imprescindível para a sua própria sobrevivência. Vale enfatizar que, mesmo nos casos de expressa exclusão contratual da cobertura, é patente a abusividade dessa cláusula. 3- Quantum indenizatório reduzido para o importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em observância aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade. 4. Não o que se falar em sucumbência recíproca, pois o dever pagar a verba honorária decorre da regra da sucumbência, norteado pelo princípio da causalidade, segundo o qual, aquele que deu causa à instauração do processo deve arcar com as despesas dele decorrentes. 5-Recurso conhecido e improvido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0804362-09.2021.8.18.0031 - Relator: FERNANDO LOPES E SILVA NETO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 29/08/2023 )

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0804362-09.2021.8.18.0031

 ÓRGÃO JULGADOR: 3ª CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL

ORIGEM: PARNAÍBA / 1ª VARA

APELANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

ADVOGADO: IGOR MELO MASCARENHAS (OAB/PI Nº. 4.775)

APELADO: JOSE BRAGA SOARES

ADVOGADA: MARIA DA CONCEIÇÃO S. SOARES FILHA (OAB/SP 277.799)

RELATOR: Desembargador FERNANDO LOPES E SILVA NETO

 EMENTA

PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. HOME CARE. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS DEVIDOS. MANUTENÇÃO DO QUANTUM. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. IMPOSSIBILIDADE. PRINCÍPIO DA CAUSALIDADE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1- Consoante firme entendimento do STJ, “O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.” (AgInt no AREsp 622630/PE – Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti – Órgão Julgador: 4ª Turma – Data do Julgamento: 12/12/2017 – Data da Publicação/Fonte: DJe 18/12/2017). 2-Deve ser, portanto, reconhecida a abusiva conduta do plano de saúde de negar a cobertura das despesas referentes ao serviço de home care, necessário ao tratamento do paciente segurado e imprescindível para a sua própria sobrevivência. Vale enfatizar que, mesmo nos casos de expressa exclusão contratual da cobertura, é patente a abusividade dessa cláusula. 3- Quantum indenizatório reduzido para o importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em observância aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade. 4. Não o que se falar em sucumbência recíproca, pois o dever pagar a verba honorária decorre da regra da sucumbência, norteado pelo princípio da causalidade, segundo o qual, aquele que deu causa à instauração do processo deve arcar com as despesas dele decorrentes. 5-Recurso conhecido e improvido.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os componentes da Egrégia 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, em CONHECER da APELAÇÃO CÍVEL, pois, preenchidos os pressupostos processuais de admissibilidade para, no mérito, DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO reformando-se a sentença apenas para reduzir o quantum indenizatório para o importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais) e, no mais, mantendo-se os demais termos da sentença. Honorários advocatícios recursais majorados para o percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, 11, do Código de Processo Civil, na forma do voto do Relator. Dispensabilidade do parecer do Ministério Público Superior.

RELATÓRIO

Cuida-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta pela UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO (Id 8146460) em face da sentença (Id 8146448) proferida nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E TUTELA ANTECIPADA (Processo nº 0804362-09.2021.8.18.0031) que lhe move JOSÉ BRAGA SOARES, na qual, o Juízo a quo julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para tornar i) definitiva anteriormente liminar concedida (id 8145813), consistente na autorização pela ré/apelante, de assistência domiciliar (home care) ao autor/apelado, com auxílio dos técnicos de enfermagem 24 (vinte e quatro) horas por dia, médico 2 (duas) vezes por mês e enfermeiro 1 (uma) vez por semana, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00(hum mil reais) até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) em caso de descumprimento; ii) pagamento do valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) a título de danos morais, acrescidos de juros de mora, desde o evento danoso, e de correção monetária desde o arbitramento (Enunciados nº 54 e 362 de Súmulas do Superior Tribunal de Justiça), acrescido de correção monetária pelos índices da CGT/TJPI.

Condenação do réu/apelante ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Foram opostos embargos de declaração pela UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, os quais foram rejeitados (id. 8146457)

Em suas razões de recurso, a apelante aduz a ausência da conduta abusiva(ou má-fé contratual) ao negar a internação domiciliar (home care) ao apelado/autor, posto que tal procedimento não está incluído no rol de serviços obrigatórios a serem fornecidos pelos planos de saúde, conforme Lei nº 9.656/98.

Alega, ainda, que a indenização danos morais foi arbitrada levando em consideração o quadro de “tetraplegia” do paciente/apelado, fato que não é citado nos autos.

Pugna o afastamento do pagamento dos danos morais no importe de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), subsidiariamente, a diminuição do quantum, em observância aos princípios constitucionais da razoabilidade e da proporcionalidade.

Por fim, requer o conhecimento e provimento do recurso para reformar verba indenizatória, e o reconhecimento da sucumbência recíproca.

O apelado, devidamente intimado, deixou de apresentar contrarrazões (id 9031955).

Recurso recebido apenas no seu efeito devolutivo, nos termos do 1.012, § 1º, incisos I a VI, do Código de Processo Civil (decisão – Id 8983822).

Os autos não foram remetidos ao Ministério Público Superior por não vislumbrar interesse público que justifique sua atuação.

É o que importa relatar.

Proceda-se com a inclusão do feito em pauta de julgamentos do Plenário Virtual.

 

VOTO DO RELATOR

I – DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Preenchidos os pressupostos processuais exigíveis à espécie, o recurso fora conhecido e recebido em seu efeito devolutivo (decisão – Id 8983822).

II – DO MÉRITO

Discute-se no presente recurso o quantum indenizatório em desfavor do apelante em razão de negativa de serviço conhecido como home care ao apelado/autor, bem como a reforma da condenação em honorários advocatícios(Id 8146460).

Como sabido, a Constituição Federal garante o direito à vida (art. 5º caput) e o direito à saúde (art. 6º caput).

De outro lado, é sabido que o Código de Defesa do Consumidor, aplicável aos contratos de plano de saúde, preceitua ser direito do consumidor a proteção contra cláusulas abusivas como aquelas que o coloquem em desvantagem exagerada, bem como aquelas que limitem seus direitos (art. 51) e que ensejem desrespeito à dignidade da pessoa humana e à saúde (art. 4º).

Segundo, ainda, o CDC, o conflito de interpretação de um contrato que envolve relação de consumo deve ser solucionado em benefício do consumidor (art. 47).

Decerto, quando estão em risco os direitos fundamentais à vida e à saúde, em se tratando de natureza consumerista, o princípio pacta sunt servanda encontra limites no direito fundamental da dignidade humana e na proteção à vida (art. 1º, III e 5º, caput, CF).

Sabe-se que o princípio da boa-fé se aplica às relações contratuais regidas pelo Código de Defesa do Consumidor, o que implica, em consequência, a obediência aos deveres anexos ao contrato, que são decorrência lógica do citado princípio (REsp 595631/SC, 3ª Turma/STJ. Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 08/06/2004).

Da análise dos autos, infere-se que o apelado – beneficiário do plano de saúde – possui comorbidades como: estenóide aórtica severa, hipertensão pulmonar, hipertenso, diabético, insuficiência renal crônica (estágio IV), Alzheimer avançado e doença de Parkinson, sendo prescrito pelo médico os cuidados mediante home care devido agravamento do seu quadro, entretanto, o serviço fora negado pelo plano de saúde (id 8145804 – pág.1).

O magistrado de origem confirmou a liminar concedida, e tornou-a definitiva em sentença, condenando a apelante ao pagamento de indenização no importe de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), com os acréscimos legais, por considerar a negativa do plano de saúde culpa grave; lesão ao direito à vida, à saúde e à higidez física e a repercussão na esfera pessoal e considerar a fragilidade do quadro do paciente, ora apelado, que já conta com 84 (oitenta e quatro) anos de idade.

Em sua defesa, a operadora apelante/ré alega que o serviço pleiteado não está no rol de coberturas previstas no contrato de saúde do demandante.

Consoante firme entendimento do STJ, “O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.” (AgInt no AREsp 622630/PE – Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti – Órgão Julgador: 4ª Turma – Data do Julgamento: 12/12/2017 – Data da Publicação/Fonte: DJe 18/12/2017).

Nesse sentido, “o serviço de Home Care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde.” (AgInt no AREsp 1071680/MG – Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze – Órgão Julgador: 3ª Turma – Data do Julgamento: 20/06/2017 – Data da Publicação/Fonte: DJe 26/06/2017).

Os contratos de planos de saúde são formados por cláusulas gerais, cuja aceitação pelo segurado se dá por simples adesão. Por consequência, a interpretação de tais estipulações contratuais deve seguir a regra prevista no art. 47 do CDC, preponderando a interpretação mais favorável ao consumidor.

Deve ser, portanto, reconhecida a abusiva conduta do plano de saúde de negar a cobertura das despesas referentes ao serviço de home care, necessário ao tratamento do paciente segurado e imprescindível para a sua própria sobrevivência, como no caso dos autos. Vale enfatizar que mesmo nas circunstâncias de expressa exclusão contratual da cobertura, é patente a abusividade dessa cláusula.

Transcrevo jurisprudência nesse sentido:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. ALEGAÇÃO DE OFENSA AOS ARTIGOS 458, II, E 535 DO CPC. PRAZO PRESCRICIONAL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA DATA DA RECUSA DO PAGAMENTO PELA SEGURADORA. SÚMULA 7/STJ. TRATAMENTO HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO REGIMENTAL NÃO PROVIDO. 1. (...) 3. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado 4. Agravo regimental não provido. (AgRg no Ag 1325939/DF – Relator Ministro RAUL ARAÚJO – Órgão Julgador: 4ª Turma – Data do Julgamento: 03/04/2014 – Data da Publicação/Fonte: DJe 09/05/2014).

Em relação ao pleito indenizatório, a Corte Superior “entende que o fato de a operadora do plano de saúde negar indevidamente a cobertura das despesas do serviço de internação domiciliar (home care) prescrito pelo médico aos seus beneficiários configura dano moral passível de indenização” (AgRg no AREsp 834677/SP – Relator Ministro Moura Ribeiro – Órgão Julgador: 3ª Turma – Data do Julgamento: 23/08/2016 – Data da Publicação/Fonte: DJe 31/08/2016).

Entretanto, com relação ao valor fixado, destaco que ao estabelecer o quantum indenizatório em danos morais devem ser observados os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, em valor compatível com as peculiaridades do caso concreto, tais como a gravidade da conduta geradora do dano e a capacidade econômica de quem a pratica, sendo vedado que resulte em fonte de lucro para a vítima.

Assim, entendo que a sentença nesse tópico deve ser reformada, uma vez que a fixação dos danos morais em R$ 20.000,00 (vinte mil reais) se revela irrazoável, consideradas as circunstâncias do caso.

Destarte, reformo o decisum para minorar o quantum indenizatório para o importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), por se mostrar suficiente para compensar a parte autora/apelada pelos danos suportados e inibir a repetição de condutas lesivas.

Colaciono julgados, in verbis:

APELAÇÃO CÍVEL – CONSTITUCIONAL E DIREITO DO CONSUMIDOR – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - PLANO DE SAÚDE – RECUSA DE COBERTURA - APLICAÇÃO DAS REGRAS PREVISTAS NO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS EM BENEFÍCIO DO CONSUMIDOR – ROL DA ANS – NÃO TAXATIVO – DEVER DE CUSTEIO DA CIRURGIA – REEMBOLSO DEVIDO - DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. Nos termos da Súmula 469, do Superior Tribunal de Justiça, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. Por se tratar de contrato de adesão, as cláusulas contratuais de planos de saúde devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47, do Código de Defesa do Consumidor, não podendo a operadora impor obrigações que coloquem o consumidor em desvantagem.2. Havendo dúvida acerca das estipulações contratuais, deve preponderar a interpretação mais favorável ao consumidor.3. A jurisprudência do STJ reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura dessas doenças, atribuindo como ilícita a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente. A Agência Nacional de Saúde (ANS) define, em uma lista, o rol de procedimentos mínimos a serem, obrigatoriamente, oferecidos pelas operadoras de plano de saúde, não constituindo, por conseguinte, um rol taxativo.3. Havendo prescrição médica indicando a necessidade de realização de cirurgia por meio de videolaparoscopia para garantir a saúde do beneficiário, mostra-se indevida a negativa do plano de saúde de custear o procedimento.4. Se a sentença fixa o valor do dano moral levando em consideração o grau de culpa para a ocorrência do evento, a extensão do dano experimentado e as condições pessoais das partes envolvidas, não há que se falar em redução do quantum indenizatório.(TJPI | Apelação Cível Nº 0800724-39.2019.8.18.0030 | Relator: Raimundo Nonato Da Costa Alencar | 4ª CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL | Data de Julgamento: 12/06/2023).

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CABIMENTO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que a recusa indevida de plano de saúde à cobertura securitária enseja reparação por dano moral, ainda que se trate de procedimentos não emergenciais, uma vez que gera aflição e angústia para o segurado. Assim, no presente caso, é cabível a condenação em danos morais pela recusa indevida de cobertura ao tratamento médico. Precedentes. 2. O valor arbitrado à título de danos morais no presente caso - R$ 10.000,00 (dez mil reais) - não se mostra desproporcional ao dano moral sofrido pela agravada, em virtude da recusa indevida do plano de saúde em custear procedimento médico indicado para o tratamento de sua doença. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1679277 PR 2017/0149815-2, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 09/10/2018, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/10/2018).

Quanto a insurgência do apelante à utilização equivocada do termo “tetraplégico” na sentença como um dos fundamentos para condenação em danos morais, entendo que se trata de mero erro material, incapaz de modificar o desfecho da decisão pelas razões até aqui expostas.

Em realçao aos honorários advocatícios, no caso em apreço, o apelante fora sucumbente na totalidade dos pedidos e por esta razão fora condenado ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, conforme dispõe o parágrafo único do artigo 85 do Código de Processo Civil.

Logo, não o que se falar em sucumbência recíproca, pois o dever pagar a verba honorária decorre da regra da sucumbência, norteado pelo princípio da causalidade, segundo o qual, aquele que deu causa à instauração do processo deve arcar com as despesas dele decorrentes.

À propósito, colaciono julgado:

EMENTA – APELAÇÃO CÍVEL – EMBARGOS À EXECUÇÃO – PROCEDÊNCIA – CONDENAÇÃO DA EMBARGADA AO PAGAMENTO DAS CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – PRETENSÃO DE APLICAÇÃO DO PRINCÍPIO DA CAUSALIDADE – IMPOSSIBILIDADE – INCIDÊNCIA DA REGRA GERAL DO PRINCÍPIO DA SUCUMBÊNCIA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 01. Como cediço, a condenação em custas processuais e honorários advocatícios rege-se, em regra, pelo princípio da sucumbência, sendo certo que é consequência imposta à parte vencida e independe de qualquer requerimento da parte contrária, uma vez que se trata de norma que tem por destinatário o próprio Juiz. (TJ-MS - AC: 08011390220188120005 MS 0801139-02.2018.8.12.0005, Relator: Des. Vladimir Abreu da Silva, Data de Julgamento: 30/04/2019, 4a Câmara Cível, Data de Publicação: 03/05/2019).

III – DO DISPOSITIVO

Diante do exposto, CONHEÇO da APELAÇÃO CÍVEL, pois, preenchidos os pressupostos processuais de admissibilidade para, no mérito, DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO reformando-se a sentença apenas para reduzir o quantum indenizatório para o importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais) e, no mais, mantendo-se os demais termos da sentença.

Honorários advocatícios recursais majorados para o percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, 11, do Código de Processo Civil.

Dispensabilidade do parecer do Ministério Público Superior.

É o voto.

DECISÃO

Acordam os componentes da Egrégia 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à  unanimidade, em CONHECER da APELAÇÃO CÍVEL, pois, preenchidos os pressupostos processuais de admissibilidade para, no mérito, DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO reformando-se a sentença apenas para reduzir o quantum indenizatório para o importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais) e, no mais, mantendo-se os demais termos da sentença. Honorários advocatícios recursais majorados para o percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, 11, do Código de Processo Civil, na forma do voto do Relator. Dispensabilidade do parecer do Ministério Público Superior.

Participaram do julgamento os Exmos. Srs.: Des. Ricardo Gentil Eulálio Dantas, Des. Fernando Lopes e Silva Neto e Des. Agrimar Rodrigues de Araújo.

Impedimento/Suspeição: não houve.

Procuradora de Justiça, Dra. Martha Celina de Oliveira Nunes.

 SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO, data e assinatura registradas no sistema eletrônico.