APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DO DIREITO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. DESCABIMENTO DO REEMBOLSO INTEGRAL. TRATAMENTO MÉDICO COM PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. LIMITAÇÃO AO VALOR DA TABELA CONTRATUAL. 1. Não configura o cerceamento de defesa o julgamento da causa sem a realização de prova pericial, pois hão de ser levados em consideração o princípio da livre admissibilidade da prova e do livre convencimento do juiz, que, nos termos do art. 130 do Código de Processo Civil, permitem ao julgador determinar as provas que entende necessárias à instrução do processo, bem como o indeferimento daquelas que considerar inúteis ou protelatórias. 2. Cabível reembolso de despesas, efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, em situação não caracterizada como caso de urgência ou emergência. 3. Entendimento da Terceira Turma do STJ é de que o beneficiário seja reembolsado quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente. 4. Equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato. 5. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0800210-80.2019.8.18.0032 - Relator: JOSE RIBAMAR OLIVEIRA - Vice-Presidência do Tribunal de Justiça - Data 29/08/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0800210-80.2019.8.18.0032

APELANTE: FRANCIELTON DE CARVALHO LOPES, HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, CLAUDIO HENRIQUE LIMA ROCHA

Advogado(s) do reclamante: LUCAS RAMON RODRIGUES LEAL, ORTIZ COELHO DA SILVA, MANUELA RODRIGUES DE MOURA, ISAAC COSTA LAZARO FILHO, SIGIFROI MORENO FILHO, CRISTIANE DA SILVA OLIVEIRA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO CRISTIANE DA SILVA OLIVEIRA, JOSE HELIO LUCIO DA SILVA FILHO REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO JOSE HELIO LUCIO DA SILVA FILHO, IGOR MACEDO FACO, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, DANIEL DE SOUSA ALVES

APELADO: FRANCIELTON DE CARVALHO LOPES

Advogado(s) do reclamado: LUCAS RAMON RODRIGUES LEAL, ORTIZ COELHO DA SILVA, MANUELA RODRIGUES DE MOURA

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ RIBAMAR OLIVEIRA

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DO DIREITO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. DESCABIMENTO DO REEMBOLSO INTEGRAL. TRATAMENTO MÉDICO COM PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. LIMITAÇÃO AO VALOR DA TABELA CONTRATUAL. 1. Não configura o cerceamento de defesa o julgamento da causa sem a realização de prova pericial, pois hão de ser levados em consideração o princípio da livre admissibilidade da prova e do livre convencimento do juiz, que, nos termos do art. 130 do Código de Processo Civil, permitem ao julgador determinar as provas que entende necessárias à instrução do processo, bem como o indeferimento daquelas que considerar inúteis ou protelatórias. 2. Cabível reembolso de despesas, efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, em situação não caracterizada como caso de urgência ou emergência. 3. Entendimento da Terceira Turma do STJ é de que o beneficiário seja reembolsado quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente. 4. Equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato. 5. Recurso conhecido e parcialmente provido.

 

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por HAPVIDA Assistência Médica LTDA contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Picos, nos autos da Ação Cominatória de Obrigação de Fazer com Pedido Liminar c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada por Francielton de Carvalho Lopes.

 

Na inicial, o autor alega que, desde o ano de 2011, realiza tratamento de saúde contra câncer com o médico especialista Dr. Cláudio Rocha, através de plano de saúde inicialmente contratado com a UNIPLAM, que foi posteriormente repassado à operadora requerida, em decorrência do negócio jurídico intitulada “Venda de Carteira”.

 

Ocorre que, em 29 de outubro de 2018, foi autorizada a Transferência Voluntária das Carteiras do UNIPLAM para instituição requerida HAPVIDA SAÚDE, com efeitos a partir de 01 de novembro de 2018, com o descredenciamento do médico que lhe acompanhava.

 

Na sentença vergastada (Id. 4225705), o juízo de origem acolheu em parte os pedidos articulados na inicial e condenou a requerida a custear o tratamento do requerente com o profissional de saúde que ora acompanha a parte autora e na instituição hospitalar referida nos autos.

 

Irresignada, HAPVIDA Assistência Médica interpôs recurso de Apelação Cível (Id. 4225781), alegando, em sede de preliminar, cerceamento de defesa por não ter sido realizada perícia e a intimação para produção de prova e da sentença ter ocorrido 4 meses após a prolação da decisão, e, no mérito, legalidade na delimitação de atendimento à rede credenciada, impossibilidade de reembolso e o não cabimento da multa por descumprimento.

 

Em sede de contrarrazões (Id. 4225794), a parte apelada alegou a desnecessidade de realização da perícia solicitada pela parte apelante, uma vez que a gravidade da doença é fato notório e incontroverso, que foi juntado aos autos diversos laudos elaborados por médicos especialistas, além de exames; que o descredenciamento efetuado pela parte apelante não observou os requisitos previstos pelo art. 17, § 1º, da Lei 9.656/98; que a tutela provisória de urgência foi descumprida; que a apelante agiu ilicitamente ao negar a continuidade ao tratamento; e cabimento de indenização por danos morais.

 

Recurso recebido nos efeitos suspensivo e devolutivo, nos termos do artigo 1.012, caput e 1.013 do Código de Processo Civil.

 

Através da Manifestação (Id. 4801233), foi informado o óbito do Francielton de Carvalho Lopes e a Sra. Manuela Rodrigues de Moura, viúva do autor, requereu sua habilitação como sucessora.

 

HAPVIDA Assistência Médica interpôs Agravo Interno (Id. 7552659) requerendo reforma da decisão que recebeu a Apelação Cível da Agravada. Em seguida, na Manifestação (Id. 11349401), a parte Agravante requereu a desistência do recurso.

 

É o relatório.

VOTO

Do Agravo Interno interposto por HAPVIDA Assistência Médica 

 

Como anteriormente relatado, a HAPVIDA Assistência Médica interpôs Agravo Interno (Id. 7552659) requerendo reforma da decisão que recebeu a Apelação Cível da Agravada. Em seguida, na Manifestação (Id. 11349401), a parte Agravante requereu a desistência do recurso.

De início, cumpre esclarecer que a desistência do recurso é faculdade da parte e se encontra previsto no artigo 998, do Código de Processo Civil, in verbis: 

 

Art. 998. O recorrente poderá, a qualquer tempo, sem a anuência do recorrido ou dos litisconsortes, desistir do recurso. 

 

Com efeito, o dispositivo retrocitado prevê a possibilidade de desistência do recurso, a qualquer tempo, ou seja, desde a sua interposição até o julgamento, desde que antes de iniciada a votação, e independe de aquiescência da parte contrária, bem como de homologação judicial.

Diante do exposto, com amparo no art. 485, VIII, do Código de Processo Civil, homologo a desistência recursal requestada.

 

Da Apelação Cível interposta por HAPVIDA Assistência Médica LTDA 

 

Quanto ao recurso de Apelação Cível, preliminarmente, verificam-se preenchidos todos os pressupostos de admissibilidade, razão pela qual conheço do recurso e passo à análise de mérito.  

 

Preliminar de mérito: da habilitação do herdeiro necessário

 

Com o falecimento do Sr. Francielton de Carvalho Lopes, a Sra. Manuela Rodrigues de Moura, viúva do autor, requereu sua habilitação como sucessora.  

 

O artigo 110 do Código de Processo Civil determina que "ocorrendo a morte de qualquer das partes, dar-se-á a sucessão pelo seu espólio ou pelos seus sucessores, observado o disposto no art. 313, §§ 1º e 2º”. 

 

Por outro lado, o artigo 313, inciso I, do mesmo estatuto processual preceitua que "suspende-se o processo pela morte ou perda da capacidade processual de qualquer das partes, de seu representante legal ou de seu procurador". 

 

A partir daí, em caso de morte de qualquer das partes, dar-se-á a substituição pelo seu espólio ou sucessores, suspendendo-se o processo para a regularização do polo processual. 

 

Neste passo, de acordo com os artigos 110 e 687 do Código de Processo Civil, o falecimento de uma das partes, quando ainda não houve a abertura de inventário, reclama a habilitação dos sucessores do de cujus. 

 

Dessa forma, DETERMINO a habilitação da herdeira necessária, a Sra. Manuela Rodrigues de Moura, viúva do autor. 

 

Preliminar de mérito: cerceamento do direito de defesa ao não ser realizada prova pericial

 

 Quanto à alegação de cerceamento do direito de defesa por não ter sido realizada a prova pericial solicitada em sede de contestação, é necessário esclarecer que o magistrado pode e deve exercer juízo crítico acerca da produção das provas pleiteadas, pois, com base nos princípios da livre admissibilidade da prova e do livre convencimento motivado (CPC, arts. 370 e 371), está autorizado a julgar antecipadamente o mérito quando formada sua cognição exauriente, de forma a caracterizar a inutilidade da dilação probatória, conforme o previsto pelo art. 355, inc. I, Código de Processo Civil:

 

Art. 355.  O juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando:
I - não houver necessidade de produção de outras provas.

Nesse sentido, colacionam-se os seguintes julgados do Superior Tribunal de Justiça (STJ):

 

PROCESSO CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL. RECURSO ESPECIAL. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. PRINCÍPIO DO LIVRE CONVENCIMENTO DO JUIZ. RECURSO DESPROVIDO.
1. De acordo com o princípio do livre convencimento, não há cerceamento de defesa quando o magistrado, com base em suficientes elementos de prova e objetiva fundamentação, julga antecipadamente a lide.
2. Agravo regimental desprovido" (AgRg no REsp n. 1.206.422/TO, Min. João Otávio de Noronha).

 

AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PROTESTO DE TÍTULO. PROVA TESTEMUNHAL, E DEPOIMENTO PESSOAL DO AUTOR. INDEFERIMENTO. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE COM BASE NA PROVA DOCUMENTAL ACOSTADA AOS AUTOS. ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. PRINCÍPIO DO LIVRE CONVENCIMENTO DO JUIZ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7 DO STJ.
1. Não configura o cerceamento de defesa o julgamento da causa sem a produção de prova testemunhal e depoimento pessoal do autor. Hão de ser levados em consideração o princípio da livre admissibilidade da prova e do livre convencimento do juiz, que, nos termos do art. 130 do Código de Processo Civil, permitem ao julgador determinar as provas que entende necessárias à instrução do processo, bem como o indeferimento daquelas que considerar inúteis ou protelatórias. Revisão vedada pela Súmula 7 do STJ.
2. Agravo regimental não provido (AgRg no AREsp n. 136.341/SP, Min. Luis Felipe Salomão).
 

Dito isso, REJEITO a preliminar de mérito, tendo em vista que não houve cerceamento do direito de defesa.

 

Mérito

 

Cinge-se a controvérsia acerca da existência ou inexistência de obrigação de cobertura de tratamento realizado por médico fora da rede credenciada pelo plano de saúde.

 

É válido salientar que o profissional já acompanhava a parte apelada há 7(sete) anos quando houve a transferência de carteiras de beneficiários, que o profissional da saúde era credenciado ao UNIPLAM e foi descredenciado quando HAPVIDA assumiu, que é reconhecido nacionalmente pelo trabalho que desenvolve no tratamento do câncer.

 

De início, insta registrar a incidência das disposições do Código de Defesa do Consumidor – Lei 8.078/90 aos contratos da espécie, entendimento inclusive consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

 

Além das normas consumeristas, o contrato firmado entre as partes encontra-se regulamentado pela Lei 9.656/98 e pelas Resoluções 112/05 e 186/09 da ANS. Por conseguinte, nos termos do art. 47 do CDC, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao beneficiário e aquelas que o conduzam à situação exageradamente desvantajosa em relação à seguradora devem ser consideradas nulas, art. 51 do CDC.

 

No caso, é incontroverso que o autor contratou, em 10/08/2007, o plano de saúde UNIPLAM, no entanto, a operadora, com autorização prévia da ANS, realizou Alienação Voluntária de sua Carteira de Beneficiários dos planos individuais e/ou familiares para a HAPVIDA.

 

Com a alienação da carteira de beneficiário, o Sr. Francielton de Carvalho Lopes, que era acompanhado desde o início pelo médico especialista Dr. Cláudio Rocha, teve seu tratamento interrompido, porque o médico foi descredenciado do plano HAPVIDA.

 

Nesse viés, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), no julgamento do REsp 1545315 PE, manifestou entendimento de que a alienação de carteira de plano de saúde não pode prejudicar direitos do consumidor.

 

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. CONSUMIDOR. PROCESSUAL CIVIL. VIOLAÇÃO A DISPOSITIVOS CONSTITUCIONAIS. INVIABILIDADE DE EXAME NO ESPECIAL. CERCEAMENTO DE DEFESA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. RECURSO NÃO CONHECIDO NESSA PARTE. MÉRITO: PLANO DE SAÚDE. ALIENAÇÃO VOLUNTÁRIA DE CARTEIRAS. PROCEDIMENTO REGULADO PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA 112/2005, DA ANS. MANUTENÇÃO PELA OPERADORA ADQUIRENTE DOS PRESTADORES DE SERVIÇO CREDENCIADOS PELA ALIENANTE. ALTERAÇÃO. POSSIBILIDADE. OBSERVÂNCIA DOS REQUISITOS ESTABELECIDOS NO ART. 17 DA LEI 9.656/1998. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESSA EXTENSÃO, IMPROVIDO. 1. As operadoras de plano de saúde que pretendam alienar, voluntariamente, todas ou algumas de suas carteiras devem, observados os procedimentos estabelecidos pelas normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, sobretudo o disposto na Resolução Normativa n. 112/2005, formular requerimento, instruindo-o com a documentação exigida, perante a ANS, que, analisando o preenchimento dos requisitos necessários, poderá aprovar a transferência de carteiras. Após a aprovação, a operadora adquirente deve notificar todos os beneficiários que possuam contratos na carteira alienada por meio de comunicação individual e de publicação na imprensa. 2.  A Resolução Normativa n. 112/2005, editada pela ANS, exige, na alienação voluntária de carteiras de plano de saúde, que a nova operadora mantenha em relação aos beneficiários da carteira transferida as mesmas condições contratuais vigentes, sem lhes restringir direitos. Visa, com isso, a resguardar o direito docausar-lhes prejuízos (art. 4º, caput). consumidor de ter mantido, nos mesmos termos em que ajustado originariamente, o contrato que celebrou com a operadora alienante da carteira de plano de saúde da qual faz parte. 3. O art. 4º, caput e § 2º, da aludida resolução normativa estabelece que, em regra, deve ser mantida a mesma rede de serviços de assistência à saúde credenciados, referenciados ou contratados que a operadora alienante oferecia à época da transferência de carteiras, somente autorizando sua alteração se forem observadas as diretrizes estabelecidas no art. 17 da Lei 9.656/1998. 4. Em observância ao princípio da boa-fé objetiva e visando à proteção das legítimas expectativas do consumidor quanto à qualidade, à quantidade, à localização, entre outros critérios, dos serviços prestados pela operadora de plano de saúde no momento da contratação, tanto a operadora originariamente contratada pelo consumidor, por força do art. 17 da Lei 9.656/1998, como a nova operadora adquirente das carteiras alienadas, com base no disposto no art. 4º, § 2º, da RN 112/2005-ANS, devem respeitar a regra de manutenção, durante a vigência dos contratos celebrados com os beneficiários, dos prestadores de serviço de saúde já credenciados, referenciados ou contratados. 5. A substituição do prestador de serviço de saúde em sentido amplo (incluindo hospitais, clínicas, profissionais de saúde, laboratórios e serviços correlatos), durante a vigência do contrato de plano de assistência à saúde, é legítima e possível, mas desde que observadas as seguintes condições: (I) substituição por profissional ou estabelecimento equivalente (art. 17, § 1º, da Lei 9.656/1998); (II) comunicação à ANS e aos consumidores com, no mínimo, trinta dias de antecedência (art. 17, § 1º, da Lei 9.656/1998); e (III) manutenção de eventual internação de beneficiário iniciada antes da substituição (art. 17, § 2º, da Lei 9.656/1998). Tais requisitos devem ser observados tanto pelas operadoras de plano de saúde originariamente contratadas pelo consumidor como pelas operadoras adquirentes de carteiras alienadas (art. 4º, § 2º, da RN n. 112/2005-ANS). 6. No caso concreto, segundo informações colhidas pelas instâncias ordinárias, soberanas na análise do conjunto fático-probatório dos autos, foram observados todos os requisitos exigidos pelos arts. 17, § 1º, da Lei n. 9.656/1998 e 4º da RN 112/2005 para a substituição dos prestadores de serviços de saúde que faziam parte da rede credenciada à Golden Cross, ocorrida em razão da alienação das carteiras individual e familiar à Unimed Rio. 7. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, improvido. (REsp 1545315/PE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/10/2016, DJe 10/11/2016) (Grifo nosso)

 

 

Não bastasse isso, referida exigência fica bastante clara a partir da leitura do artigo 17, da Lei 9.656/1998 e do artigo 4º, caput e parágrafos, da Resolução nº 112/2005, da ANS. Vejamos: 

 

LEI Nº 9.656/1998

 

Art. 17. A inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos, permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência.

 

§ 1º É facultada a substituição de entidade hospitalar, a que se refere o caput deste artigo, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor.

 

§ 2º Na hipótese de a substituição do estabelecimento hospitalar a que se refere o § 1º ocorrer por vontade da operadora durante período de internação do consumidor, o estabelecimento obriga-se a manter a internação e a operadora, a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério médico, na forma do contrato.

§ 3º Excetuam-se do previsto no § 2o os casos de substituição do estabelecimento hospitalar por infração às normas sanitárias em vigor, durante período de internação, quando a operadora arcará com a responsabilidade pela transferência imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da assistência, sem ônus adicional para o consumidor.

 

§ 4º Em caso de redimensionamento da rede hospitalar por redução, as empresas deverão solicitar à ANS autorização expressa para tanto, informando:

 

I - nome da entidade a ser excluída;

II - capacidade operacional a ser reduzida com a exclusão;  

III - impacto sobre a massa assistida, a partir de parâmetros definidos pela ANS, correlacionando a necessidade de leitos e a capacidade operacional restante; e

IV - justificativa para a decisão, observando a obrigatoriedade de manter cobertura com padrões de qualidade equivalente e sem ônus adicional para o consumidor. 

 

RESOLUÇÃO NORMATIVA n° 112/2005

 

Art. 4º A operação de alienação de carteira voluntária, seja ela total ou parcial, deverá manter integralmente as condições vigentes dos contratos adquiridos sem restrições de direitos ou prejuízos para os beneficiários.

 

§1º É vedado o estabelecimento de quaisquer carências adicionais nestes contratos, bem como a alteração das cláusulas de reajuste de contraprestação pecuniária, inclusive em relação à data de seu aniversário.

 

§2º A alteração da rede hospitalar credenciada ou referenciada deverá obedecer ao disposto no art. 17 da Lei nº 9.656, de 1998.

 

§3º Na operação de alienação de carteira fica vedada a interrupção da prestação de assistência aos beneficiários da carteira da operadora alienante, principalmente aos que estejam em regime de internação hospitalar ou em tratamento continuado.

 

§4º No período de transição ocorrido entre a celebração do negócio jurídico de transferência da carteira e a assunção desta pela operadora adquirente, a responsabilidade pela prestação da assistência médico hospitalar e/ou odontológica permanece com a operadora alienante.

 

Diante dos fatos narrados, não há dúvidas que a parte apelante tem o dever de manter as condições contratuais vigentes, mais especificamente, com o médico especialista que acompanhou o tratamento da parte autora, ora apelada.

 

Do Reembolso

 

No mais, a parte apelante sustenta que, de acordo com art. 12, VI, da Lei 9.656/98, a parte adversa não faz jus ao tratamento fora da rede e, consequentemente, não tem direito ao reembolso, pois “o reembolso só será devido quando, em casos de urgência ou emergência, não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora, e, sobretudo, deve ser observado o valor de tabela pago pela Operadora aos seus prestadores”.

 

No que tange à restituição dos valores, assinala-se que o entendimento da Terceira Turma do STJ é no sentido de ser permitido que o beneficiário seja reembolsado quando, "mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente" (REsp n. 1.760.955/SP, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Relatora p/ Acórdão Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/6/2019, DJe 30/8/2019).

 

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA. RESSARCIMENTO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE EM TABELA. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL. PRESERVAÇÃO DA BOA-FÉ. PROTEÇÃO DA CONFIANÇA. 1. Ação ajuizada em 28/9/2012. Recurso especial interposto em 30/6/2016. Autos conclusos ao Gabinete do Relator em 18/6/2018. 2. O propósito recursal é definir se é cabível o reembolso de despesas, efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, em situação não caracterizada como caso de urgência ou emergência. 3. O comando do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 dispõe, como regra, que o reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras está limitado às hipóteses de urgência ou emergência. 4. Todavia, a exegese desse dispositivo que mais se coaduna com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas - sobretudo considerando a decisão do STF, em repercussão geral (Tema 345), acerca do ressarcimento devido ao SUS pelos planos de saúde - é aquela que permite que o beneficiário seja reembolsado quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente. 5. Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato. 6. Tal solução reveste-se de razoabilidade, não impondo desvantagem exagerada à recorrente, pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelos recorridos na utilização dos serviços prestados por médico de referência em seu segmento profissional será suportada por eles, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO, COM MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS. (REsp n. 1.760.955/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Relatora p/ Acórdão Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/6/2019, DJe 30/8/2019 - sem grifo no original).

 

Dessa forma, seguindo a jurisprudência do STJ e em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, cabe ao Apelante o reembolso dos valores despendidos pelo autor, ora apelado, nos limites estabelecidos contratualmente.

 

Dispositivo

Ante o exposto, ante as razões acima consignadas, voto pelo conhecimento e PARCIAL PROVIMENTO da Apelação Cível interposta por HAPVIDA Assistência Médica LTDA, a fim de limitar o reembolso aos valores estabelecidos na tabela do plano de saúde.

CERTIDÃO 

 

CERTIFICO que a Egrégia 4ª Câmara Especializada Cível , presidida pelo Exmo. Sr. Des. JOSE RIBAMAR OLIVEIRA, ao apreciar o processo em epígrafe, em sessão ordinária realizada nesta data, proferiu a seguinte DECISÃO: Acordam os componentes da Egrégia 4ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. 

Presentes os Excelentíssimos Senhores Desembargadores José Ribamar Oliveira, João Gabriel Furtado Baptista e Dr. Francisco Gomes da Costa Neto (Juiz Convocado através da Portaria (Presidência) Nº 1363/2023 - PJPI/TJPI/SECPRE/PLENOADM).

Presente a Exma. Sra. Procuradora de Justiça, Dra. Teresinha de Jesus Marques.

Impedimento/suspeição: não houve.

Sustentação oral: não houve.

O referido é verdade e dou fé.

SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO PIAUÍ, em Teresina, 14 de agosto de 2023

  

Desembargador JOSÉ RIBAMAR OLIVEIRA

Relator