EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE NO QUE TANGE A INTERNAÇÃO. INEXIGÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA MAJORADOS EM GRAU DE RECURSO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. Os planos e seguros privados de assistência à saúde são regidos pela Lei nº 9.956/1998. As operadoras da área de saúde que prestarem serviços remunerados à população enquadram-se no conceito de fornecedor, existindo, pois, relação de consumo, devendo ser aplicadas também, nesses tipos contratuais, as regras do Código de Defesa do Consumidor (CDC). 2. O requerente celebrou contrato de plano de saúde sabendo haver período de carência a ser cumprido, entretanto, o cerne da questão, é que não seja exigível a cobertura no presente caso, tendo em vista que a situação de emergência em que se encontrava o autor, circunstância fática que afasta a sujeição à exigência de cumprimento de carência. 3. Honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sob o valor da causa, nos termos do art. 85, §2° do CPC. 4. Recurso Conhecido e Provido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0809396-31.2018.8.18.0140 - Relator: AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 21/11/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0809396-31.2018.8.18.0140

Apelante: F. D. A. F., representado por FRANCISCO FERNANDES DOS SANTOS JÚNIOR

Advogados: Francisco Fernandes dos Santos Júnior (OAB/PI n° 3.790) e outro

Apelado: HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

Advogado: Paulo Gustavo Coelho Sepúlveda (OAB/PI nº 3.923)

RELATOR(A): Desembargador AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE NO QUE TANGE A INTERNAÇÃO. INEXIGÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA.  CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA MAJORADOS EM GRAU DE RECURSO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Os planos e seguros privados de assistência à saúde são regidos pela Lei nº 9.956/1998. As operadoras da área de saúde que prestarem serviços remunerados à população enquadram-se no conceito de fornecedor, existindo, pois, relação de consumo, devendo ser aplicadas também, nesses tipos contratuais, as regras do Código de Defesa do Consumidor (CDC).

2.  O requerente celebrou contrato de plano de saúde sabendo haver período de carência a ser cumprido, entretanto, o cerne da questão, é que não seja exigível a cobertura no presente caso, tendo em vista que a situação de emergência em que se encontrava o autor, circunstância fática que afasta a sujeição à exigência de cumprimento de carência.

3. Honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sob o valor da causa, nos termos do art. 85, §2° do CPC.

4. Recurso Conhecido e Provido.

DECISÃO

Acordam os componentes da 3ª Câmara Especializada Cível, à unanimidade, à luz da fundamentação, DAR PROVIMENTO ao recurso do Autor para reformar a sentença e julgar procedente o pedido autoral, entendendo como razoável e delimitando o quantum indenizatório por dano moral no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Em consequência, condenar a Requerida no pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios que fixam em 10% (dez por cento) sob o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2° do CPC, na forma do voto do Relator.

 RELATÓRIO

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por FILIPE DE ALBUQUERQUE FERNANDES, no ato representado por seu genitor, FRANCISCO FERNANDES DOS SANTOS JÚNIOR devidamente qualificados, contra a sentença, constante no ID nº 2887610, exarada nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela Antecipada nº 0809396-31.2018.8.18.0140, em face da HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, também qualificada.

Na exordial, conforme ID nº 2887581, o autor, de apenas 02 (dois) meses de idade, afirmou ser beneficiário do plano de saúde PRIMUS IF S/OB gerido pela Humana Saúde, desde 21.03.2018. Declarou que, em 06.05.2018, necessitou ser levado, com urgência ao hospital Prontomed Infantil, com sintomas de tosse seca, falta de ar e febre. E, chegando ao local, o médico plantonista constatou gravidade em seu quadro clínico, requerendo exames e internação, sob suspeita de pneumonia. Alegou que a requerida negou a cobertura dos procedimentos prescritos, sob a alegação do não cumprimento do período de carência estabelecido pelo plano. Pleiteou, em suma, a concessão de tutela antecipada de urgência para que a requerida autorizasse a internação para o tratamento da enfermidade, conforme prontuário médico. E após trâmite processual, a procedência da ação, com confirmação da medida liminar, além da condenação da ré ao pagamento de indenização a título de danos morais.

 O MM. Juiz de 1º grau (ID nº 2887584) deferiu o pedido de antecipação de tutela, e determinando a imediata autorização do procedimento solicitado, sob pena de multa.

 Na sentença, constante no ID nº 2887610, o MM. Juiz a quo julgou a demanda parcialmente procedente, confirmando a tutela antecipada, todavia, e negando o pleito de indenização por danos morais.

 Irresignada, a parte autora interpôs apelação (ID nº 3983167), requerendo a reforma da sentença no que tange à condenação da apelada ao pagamento de indenização à titulo de danos morais, em razão de ter sido vítima de completa e total falha e negligência da demandada.

 Em contrarrazões, a apelada asseverou que não se trata da hipótese de arbitramento de danos morais, pelo que requereu o improvimento do recurso.

 Em seu parecer, o Ministério Público Superior opinou pelo conhecimento e provimento da presente apelação, no sentido de que "no que tange ao quantum indenizatório, tem-se que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), se afigura adequado para compensar o dano moral experimentado, observando-se, ainda o caráter punitivo-pedagógico da condenação". 

 É o relatório. Decido.

VOTO

I- DO CONHECIMENTO:

Presentes os requisitos da tempestividade, cabimento, legitimidade, interesse e preparo, bem como ausentes as hipóteses do art. 1012, § 1° do CPC/2015, recebo a Apelação em ambos os efeitos legais.

 Não foram suscitadas matérias preliminares. Passo, portanto, à análise do mérito recursal.

II- DO MÉRITO:

De início, impende asseverar que apesar de os planos e seguros privados de assistência à saúde serem regidos pela Lei nº 9.956/1998, as operadoras da área que prestarem serviços remunerados à população enquadram-se no conceito de fornecedor, existindo, pois, relação de consumo, devendo ser aplicadas também, nesses tipos contratuais, as regras do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Com efeito, ambos os instrumentos normativos incidem conjuntamente, sobretudo porque esses contratos, de longa duração, lidam com bens sensíveis, como a manutenção da vida, ou seja, visam ajudar o usuário a suportar riscos futuros envolvendo a sua higidez física e mental, assegurando o devido tratamento médico.

Logo, são essenciais, tanto na formação quanto na execução da avença, a boa-fé entre as partes e o cumprimento dos deveres de informação, de cooperação e de lealdade (arts. 6º, III, e 46 do CDC).

 Com efeito, já há entendimento sumulado que define que as relações jurídicas entre os beneficiários e planos de saúde, excetuados os que funcionam em regime de autogestão, se amoldam como consumeristas. In verbis, a Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça:

 

Súmula 608/STJ - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

 O requerente celebrou contrato de plano de saúde sabendo haver período de carência a ser cumprido, entretanto o cerne da questão, é que não seja  exigível a cobertura no presente caso, tendo em vista que a situação em que se encontrava o autor seria caso de emergência, situação em que não é obrigatória a exigência de cumprimento de carência.

Deve ser dito que a suspensão decorrente da Carência não prevalece na hipótese em que se apresentar necessidade de cunho urgente ou emergencial, tendo em vista o que resta, expressamente, consignado na Lei9.656/98, já que tal diploma legal estabelece a obrigatoriedade do atendimento nos casos de urgência ou emergência, como se vê abaixo:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; 

 

Logo, seja na hipótese de carência ou de cobertura parcial temporária, se houver urgência ou emergência, caso a situação seja acobertada pelo plano firmado entre as partes, deve haver cobertura.

No caso sub judice, o requerente comprovou através de prontuário médico de ID n° 1819320 (pág.5/9), a necessidade de internação de forma urgente, sob pena de risco a saúde do autor.

 Portanto, vemos, que existiu o dano moral e já existe entendimento de que a negativa do plano de saúde, ainda que ilegítima gera dano moral quando demonstrado agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada. Vejamos julgados sobre o tema:

 

Ementa

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA GRAVE. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA. DANOS MORAIS. SÚMULAS 7 E 83/ATJ.

1. A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado.

2. A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável.

3. Agravo interno não provido.

Acórdão

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em sessão virtual de 24/05/2022 a 30/05/2022, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator. Os Srs. Ministros Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos Ferreira e Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Luis Felipe Salomão.

Ementa

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR.PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE.RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS.CABIMENTO. SÚMULA Nº 568/STJ.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015(Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais.

3. Agravo interno não provido.

Acórdão

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em sessão virtual de 22/11/2022 a 28/11/2022, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator. Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Marco Aurélio Bellizze e Moura Ribeiro votaram com o Sr. Ministro Relator. Não participou do julgamento o Sr. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva.

Portanto, nestes casos o dano moral é presumido. Assim, entendo que o autor faz jus a indenização por danos morais.

III - DA CONCLUSÃO:

Ante o exposto, à luz da fundamentação acima, DOU PROVIMENTO ao recurso do Autor para reformar a sentença e julgar julgar procedente o pedido autoral, entendendo como razoável e delimitando o quantum indenizatório por dano moral no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Em consequência, condeno a Requerida no pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sob o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2° do CPC.

Sessão Ordinária do Plenário Virtual realizada no período de 06.11.2023 a 13.11.2023, da TERCEIRA CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL, presidida pelo Exmo. Sr. Des. Fernando Lopes e Silva Neto.

Participaram do julgamento os Exmos. Srs.: Des. Fernando Lopes e Silva Neto, Des. Ricardo Gentil Eulálio Dantas e Des. Agrimar Rodrigues de Araújo.

Impedimento/Suspeição: não houve.

Procuradora de Justiça, Dra. Martha Celina de Oliveira Nunes.

SALA VIRTUAL DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, data registrada no sistema.

 

Desembargador AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO

 
-RELATOR-