EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. IASPI. ASSISTÊNCIA MÉDICA DOMICILIAR, MODALIDADE HOME CARE. DIREITO À SAÚDE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. O STJ já decidiu que o serviço home care se constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde, assim como que pode ser utilizado em substituição à internação hospitalar, desde que observados certos requisitos, como a indicação do médico assistente, a concordância do paciente e a não afetação do equilíbrio contratual, nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera o custo diário em hospital (STJ/3a Turma/REsp 1.378.707-RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 26/5/2015). 2. Demonstrada a necessidade do tratamento, correta a sentença que determinou a cobertura do procedimento. 3. A escolha do tratamento cabe ao médico, conforme Laudo Médico e Atestados e não ao convênio ou ao paciente, eis que somente o profissional especializado, o médico, é quem poderá optar e recomendar qual o melhor método e/ou material a ser utilizado em cada caso, tudo no objetivo de alcançar o melhor resultado para o paciente. 4. Apelação conhecida e improvida. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0815822-88.2020.8.18.0140 - Relator: JOSE RIBAMAR OLIVEIRA - 4ª Câmara de Direito Público - Data 05/10/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara de Direito Público

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0815822-88.2020.8.18.0140

APELANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI

Advogado(s) do reclamante: DANIEL LOPES REGO

APELADO: RAIMUNDO NONATO COSTA, NICOLE DA COSTA CERQUEIRA
REPRESENTANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI

Advogado(s) do reclamado: ELEUSIS MARIA DE BRITTO NETA, TAMARA BEATRIZ SANTOS, MARIA ALICE DA CONCEICAO GOMES

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ RIBAMAR OLIVEIRA

EMENTA

 

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. IASPI. ASSISTÊNCIA MÉDICA DOMICILIAR, MODALIDADE HOME CARE. DIREITO À SAÚDE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. O STJ já decidiu que o serviço home care se constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde, assim como que pode ser utilizado em substituição à internação hospitalar, desde que observados certos requisitos, como a indicação do médico assistente, a concordância do paciente e a não afetação do equilíbrio contratual, nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera o custo diário em hospital (STJ/3a Turma/REsp 1.378.707-RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 26/5/2015). 2. Demonstrada a necessidade do tratamento, correta a sentença que determinou a cobertura do procedimento. 3. A escolha do tratamento cabe ao médico, conforme Laudo Médico e Atestados e não ao convênio ou ao paciente, eis que somente o profissional especializado, o médico, é quem poderá optar e recomendar qual o melhor método e/ou material a ser utilizado em cada caso, tudo no objetivo de alcançar o melhor resultado para o paciente. 4. Apelação conhecida e improvida.

 

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado do Piauí (IASPI) contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara dos Feitos da Fazenda Pública da Comarca de Teresina, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por Raimundo Nonato Costa, representado por sua curadora Nicole da Costa Cerqueira. 

Na sentença vergastada (Id. 3357308), o juízo de origem julgou procedente a ação e deferiu o pedido meritório, tornando definitiva a liminar já deferida nos autos, para que o requerido forneça a assistência “home care”, com técnico de enfermagem 24 horas diárias, médico 01 vez ao mês, enfermeiro 01 vez ao mês, fisioterapia 07 vezes na semana, fonoaudiólogo 3 vezes na semana, nutricionista 01 vez na semana, junto com todos os demais insumos já empregados em seu tratamento, na quantidade necessária e enquanto for necessário para o tratamento de saúde do autor.

Ainda, condenou o requerido no pagamento de honorários advocatícios, arbitrados em R$ 2.000,00 (dois mil reais) e determinou que a parte autora renove os laudos médicos a cada 04 (quatro) meses, nos termos do Enunciado nº 02 da III Jornada de Direito da Saúde do CNJ.

Irresignado, o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado do Piauí (IASPI) interpôs recurso de Apelação Cível (Id. 3357312), alegando que a sentença merece ser reformada, pois o serviço de home care não tem cobertura pelo plano e que “o PLAMTA não se responsabiliza pela realização de procedimentos não inclusos em seu rol de cobertura, LEMBRE-SE QUE O PLAMTA, DIFERENTE DO SUS, NÃO ESTÁ VINCULADO À REGRA DA UNIVERSALIDADE DO ATENDIMENTO, MAS SIM AS REGRAS CONTRATUAIS NORMAIS DE RELAÇÃO DE CONSUMO”. 

Em sede de contrarrazões (Id. 3357317), a parte autora, ora apelada, argumenta que “o tratamento “home care” foi regulamentado pelos atos normativos atinentes ao PLAMTA. Isto posto, a alegação do apelante de que o tratamento pleiteado, embora previsto pelo PLAMTA, esteja suspenso tendo em vista a falta de recursos para arcar com os altíssimos custos de tais serviços não tem respaldo legal, já que estamos tratando de direito à saúde”.  

Recurso recebido apenas no efeito devolutivo, nos termos do art. 1.012 do CPC/15.

Na manifestação (Id. 4248815), o Ministério Público Superior opinou pelo conhecimento do recurso, ante o preenchimento dos pressupostos de admissibilidade, e, no mérito, por seu desprovimento, com a manutenção in totum da r. sentença objurgada. 

É o relatório.

 

VOTO

Preliminarmente, verificam-se preenchidos todos os pressupostos de admissibilidade, razão pela qual conheço do recurso e passo à análise de mérito.

Extrai-se dos autos que o autor, ora apelado, é segurado do PLAMTA, administrado  pelo IASPI, possui quadro de Síndrome Demencial, Demência de Alzheimer, com alteração de comportamento, Agitação Psicomotora, Broncopneumonia de repetição, quadro de Imobilidade, Sarcopenia, Hipertensão Arterial, Amaurose Bilateral, Insuficiência Cardíaca, Diabetes Melitus, múltiplas Contraturas, não Deambula, deficiente visual, encontrando-se acamado em casa e necessitando de diversos cuidados para exercer as atividades básicas e instrumentais diárias.

Em razão de sua condição clínica, a equipe médica prescreveu tratamento “home care”, com insumos e apoio multiprofissional. 

Ocorre que, em seu recurso, o IASPI argumenta que  o referido tratamento não possui cobertura pelo plano, pois o PLAMTA não se responsabiliza pela realização de procedimentos não incluídos em seu rol de cobertura, que não está vinculado à regra da universalidade do atendimento, mas às normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC). 

Sabe-se que os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3º, § 2º, do CDC, excetuadas as relacionadas aos administrados por entidades de autogestão, nos termos da Súmula nº 608 do STJ:

 Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

 

Ainda que as regras do Código de Defesa do Consumidor não se apliquem aos planos administrados por entidades de autogestão, conforme a súmula acima colacionada, a sentença de primeiro grau deve ser mantida, garantindo-se à autora o tratamento prescrito pelo médico, em atenção ao direito constitucional à vida e à saúde.

Ressalte-se que o contrato em questão pressupõe que a operadora do plano de saúde ofereça o procedimento que melhor corresponda ao tratamento e preservação da vida da paciente, de modo a patrocinar e materializar o fim último da contratação, qual seja, a tutela da saúde do contratante.

O Tribunal de Justiça do Estado do Piauí também editou súmula consolidando o entendimento de desvinculação de fornecimento de tratamento médico vital de qualquer dotação orçamentária:

SÚMULA Nº 01 DO TJPI: Os direitos fundamentais de caráter assistencial, como o fornecimento de remédio pelo Poder Público, compreendidos dentro dos direitos constitucionais mínimos, indispensáveis à promoção da existência digna às pessoas necessitadas, na forma da lei, prescindem de previsão orçamentária para terem eficácia jurídica.

 

Assim, sob esta perspectiva, no contrato em questão, cujo objeto diz respeito ao direito fundamental à saúde, as cláusulas constantes de planos de saúde devem ser interpretadas do modo mais favorável ao contratado.

Ademais, o regime de home care, por se tratar de tratamento domiciliar, pode ser considerado uma extensão hospitalar, de forma que, havendo previsão contratual que garanta ao segurado internação hospitalar, com assistência médica, inclusive medicamentos, não há razão para que seja negado o fornecimento do tratamento nessa modalidade.

Dessa forma, verificada a indicação médica para o serviço de home care, não há que se falar em ausência de cobertura para o tratamento em questão, ou seja, é necessário que o Apelado disponibilize todos os medicamentos necessários para essa modalidade de tratamento ao paciente.

Nesse sentido, como o contrato firmado entre as partes é de prestação de serviços de saúde, mesmo que o tratamento domiciliar não conste expressamente do rol de cobertura, revela-se injustificável a sua negativa, devendo, portanto, ser fornecido à parte recorrida os mesmos cuidados caso estivesse em tratamento hospitalar.

É, pois, sob esse fundamento, que os tribunais pátrios têm deixado firme o entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças a merecerem cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura de cada uma delas.

Na mesma trilha, é o entendimento proferido pelo STJ, dentre tantos outros que, do mesmo modo, poderiam vir à colação, in verbis:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO DOMICILIAR (HOME CARE). AUSÊNCIA DE PACTUAÇÃO. 1. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, motivo porque deve arcar com as despesas relativas ao tratamento médico domiciliar (home care). Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.181.543 - SP (2017/0255612-3), Relator Ministra Maria Isabel Gallotti, Data de Julgamento: 19/06/2018, T4, Quarta Turma, Data de Publicação: DJe 01/08/2018).”

O STJ já decidiu que o serviço home care se constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde, assim como que pode ser utilizado em substituição à internação hospitalar, desde que observados certos requisitos, como a indicação do médico assistente, a concordância do paciente e a não afetação do equilíbrio contratual, nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera o custo diário em hospital (STJ/3ª Turma/REsp 1.378.707-RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 26/5/2015).

Assim, diante do exposto, irretocável o entendimento exarado pela sentença de primeiro grau, que determinou que o plano de saúde mantenha o serviço de home care.

Senão, vejamos entendimento desta Câmara:

PROCESSO CIVIL. REEXAME NECESSÁRIO EM AÇÃO ORDINÁRIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). OBRIGAÇÃO DE COBERTURA PELO PLANO DOS TRATAMENTOS NECESSÁRIOS. PRECEDENTES. REEXAME NECESSÁRIO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Cumpre destacar, inicialmente, que não se aplicam ao IASPI as normas do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de programa de autogestão, sem fins lucrativos, mantido pelos próprios servidores públicos do Estado do Piauí. Entendimento da Súmula 608 do STJ. Contudo, tal inaplicabilidade não afasta a obrigação de o plano de saúde demandado cumprir as suas obrigações contratuais. 2. É dever dos planos de saúde em geral executarem tratamento médico completo em seus pacientes-segurados. Isso porque os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. 3. Diante da necessidade imperiosa do tratamento vindicado, resta inafastável o dever de cobertura integral, nos termos reconhecidos na sentença. 4. Mantida a sentença. (0827725-91.2018.8.18.0140 – Remessa Necessária, Relator: Des. Oton Mário José Lustosa Torres, 4ª Câmara de Direito Público, TJ-PI, julgado em 10.06.2022).

Dito isso, adequada a condenação do apelante na cobertura do serviço de assistência médica domiciliar (home care), visto que restou expressamente recomendado pelos profissionais da saúde que assistem o paciente, ora apelado, conforme Laudos e Atestados anexados aos autos.

Isto posto, conheço do recurso e nego-lhe provimento, mantendo a sentença, em consonância com o Parecer do Ministério Público Superior. 

É como voto.

ACÓRDÃO

Acordam os componentes da Egrégia 4ª Câmara de Direito Público, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. 

Presentes os Excelentíssimos Senhores Desembargadores José Ribamar Oliveira, João Gabriel Furtado Baptista e Dr. Francisco Gomes da Costa Neto (Juiz Convocado através da Portaria (Presidência) Nº 1363/2023 - PJPI/TJPI/SECPRE/PLENOADM).

Presente a Exma. Sra. Procuradora de Justiça, Dra. Teresinha de Jesus Marques.

Impedimento/suspeição: não houve.

Sustentação oral: não houve.

O referido é verdade e dou fé.

 

SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO PIAUÍ, em Teresina, 14 de agosto de 2023

  

Desembargador José Ribamar Oliveira

Relator