AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE SAÚDE. CRIANÇA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PSICOLOGIA ESPECIALIZADA ABA. FONOAUDIOLOGIA ESPECIALIZADA ABA. TERAPIA OCUPACIONAL. ATENDENTE TERAPÊUTICO (AT - APLICADOR ABA). AUSÊNCIA DE ATENDIMENTO PELA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. O recurso de agravo de instrumento objeto de apreciação é regulado pelo disposto no art. 1.015 e seguintes do Código de Processo Civil, sendo cabível contra decisões interlocutórias que versarem sobre tutelas provisórias. 2. Não há falar na inexistência de negativa do tratamento médico vindicado. A demanda tem por base a chamada “negativa branca”, quando, por burocracias das administradoras de planos de saúde, o usuário fica limitado ao pleno exercício dos seus direitos, quais sejam as terapias necessárias aos cuidados do paciente. 3 - Conforme consta dos autos, resta patente as dificuldades da genitora do infante em providenciar os tratamentos de saúde necessários, notadamente pelo método mais adequado ao tratamento da criança que sinaliza a negativa de cobertura apta ao ingresso da ação – interesse de agir. 4 - Não há falar em custeio integral do tratamento médico fora de rede credenciada da cooperativa recorrente. 5 - Na ausência de prestadores na rede credenciada, o reembolso deve ser realizado de forma integral - art. 4º e 9ª da Resolução Normativa da ANS nº 259/2011. 6 - Recurso conhecido e improvido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0761043-50.2022.8.18.0000 - Relator: FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 30/11/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0761043-50.2022.8.18.0000

AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: LETICIA REIS PESSOA

AGRAVADO: M. C. R.

Advogado(s) do reclamado: NATALIA MARIA DE LIMA

RELATOR(A): Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO

 

 

EMENTA

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE SAÚDE. CRIANÇA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PSICOLOGIA ESPECIALIZADA ABA. FONOAUDIOLOGIA ESPECIALIZADA ABA. TERAPIA OCUPACIONAL. ATENDENTE TERAPÊUTICO (AT - APLICADOR ABA). AUSÊNCIA DE ATENDIMENTO PELA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. O recurso de agravo de instrumento objeto de apreciação é regulado pelo disposto no art. 1.015 e seguintes do Código de Processo Civil, sendo cabível contra decisões interlocutórias que versarem sobre tutelas provisórias.

2. Não há falar na inexistência de negativa do tratamento médico vindicado. A demanda tem por base a chamada “negativa branca”, quando, por burocracias das administradoras de planos de saúde, o usuário fica limitado ao pleno exercício dos seus direitos, quais sejam as terapias necessárias aos cuidados do paciente.

3 - Conforme consta dos autos, resta patente as dificuldades da genitora do infante em providenciar os tratamentos de saúde necessários, notadamente pelo método mais adequado ao tratamento da criança que sinaliza a negativa de cobertura apta ao ingresso da ação – interesse de agir.

4 - Não há falar em custeio integral do tratamento médico fora de rede credenciada da cooperativa recorrente.

5 - Na ausência de prestadores na rede credenciada, o reembolso deve ser realizado de forma integral - art. 4º e 9ª da Resolução Normativa da ANS nº 259/2011.

6 - Recurso conhecido e improvido.

 

 

ACÓRDÃO

 

DECISÃO: Acordam os componentes da Egrégia 4ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

 

RELATÓRIO 

Os autos tratam de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela UNIMED TERESINA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo d. Juízo da 1ª Vara da Infância e da Juventude da Comarca de Teresina nos autos da AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E REEMBOLSOS INTEGRAIS DOS VALORES JÁ PAGOS (Proc. nº 0850889-46.2022.8.18.0140), ajuizada por MIGUEL CHAVES ROCHA, criança representada por sua genitora DANYELLY NUNES CHAVES ROCHA.

 

Conforme consta da decisão agravada (Num. 9508848), o d. Juízo de 1º grau determinou à agravante que autorize a realização do tratamento prescrito para Miguel Chaves Rocha, nos termos prescritos: Psicologia especializada ABA; Fonoaudiologia especializada ABA, Terapia Ocupacional (Num. 33833384 - Pág. 1/ 33833388 - Pág. 4). Estabeleceu ainda que a realização dos tratamentos deverá ser em rede conveniada desde que cumpra o número/duração mínimo de sessões indicadas pelo neurologista, com profissionais comprovadamente capacitados na especialidade prescrita (Num.. 33833384 - Pág. 1/ 33833388 - Pág. 4). Acrescentou que, caso a rede conveniada não possua profissionais capacitados para a prestação do serviço na forma requerida, determinou a concessão dos tratamentos prescritos pelos médicos responsáveis (Num. 33833384 - Pág. 1/ 33833388 – Pág. 4), nas clínicas indicadas pela autora observando o percentual contratado, conforme (Num. 33833822 - Pág. 1). Fixou multa de R$ 5.000,00 cinco mil reais) ao dia, limitada a 30 (trinta) dias.

 

Inconformada com a referida decisão, a agravante interpôs o presente agravo de instrumento (Num. 9496994 - Pág. 1/19), apresentando as seguintes razões: que não procedeu à negativa do tratamento vindicado; que a inversão do ônus da prova não exime a parte autora (agravada) de fazer prova mínima dos fatos alegados. Afirma a ilegalidade do custeio integral de tratamento médico fora da rede credenciada (inciso VI, do artigo 12, da Lei de n° 9.656/98). Argumenta que eventual decisão concessiva dos pedidos autorais compromete o equilíbrio financeiro do setor frente a demandas temerárias e incentivos à judicialização. Requereu, liminarmente, a revogação da medida liminar conferida na origem e ao final o provimento do recurso, para que a decisão agravada seja reformada.

 

Consoante Decisão Monocrática - Num. 9508848, o pedido de efeito suspensivo foi indeferido, mantendo-se a decisão agravada até ulterior deliberação desta 4ª Câmara Especializada Cível.

 

Devidamente intimado, o agravado apresentou contrarrazões recursais (Num. 11823118), nas quais afirmou a legalidade da decisão proferida na origem em razão dos princípios da dignidade da pessoa-humana e o direito à saúde, a obrigação da ré em custear o tratamento ao agravante nos moldes da Resolução 465/2021 e Lei nº 14.454/2022. Requer o conhecimento e improvimento do recurso.

 

Vieram os autos conclusos.

 

É o relatório.

 

 

VOTO

O Exmo. Senhor Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO(Relator):

 

I. REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE

 

O recurso é tempestivo e formalmente regular. CONHEÇO, portanto, do Agravo de Instrumento.

 

II. PRELIMINARES

 

Ausentes.

 

III. MÉRITO

 

Inicialmente, destaca-se que o recurso de agravo de instrumento objeto de apreciação é regulado pelo disposto no art. 1.015 e seguintes do Código de Processo Civil, sendo cabível contra decisões interlocutórias proferidas no processo de execução. Transcreve-se:

 

Art. 1.015. Cabe agravo de instrumento contra as decisões interlocutórias que versarem sobre:

I - tutelas provisórias;

II - mérito do processo;

III - rejeição da alegação de convenção de arbitragem;

IV - incidente de desconsideração da personalidade jurídica;

V - rejeição do pedido de gratuidade da justiça ou acolhimento do pedido de sua revogação;

VI - exibição ou posse de documento ou coisa;

VII - exclusão de litisconsorte;

VIII - rejeição do pedido de limitação do litisconsórcio;

IX - admissão ou inadmissão de intervenção de terceiros;

X - concessão, modificação ou revogação do efeito suspensivo aos embargos à execução;

XI - redistribuição do ônus da prova nos termos do art. 373, § 1º ;

XII – (VETADO);

XIII - outros casos expressamente referidos em lei.

Parágrafo único. Também caberá agravo de instrumento contra decisões interlocutórias proferidas na fase de liquidação de sentença ou de cumprimento de sentença, no processo de execução e no processo de inventário. - Grifos acrescidos.

 

Versa o caso acerca de demanda para fins de tratamento terapêutico em favor de criança autista, no qual o d. juízo de 1º grau, dadas razões declinadas na exordial, deferiu liminarmente a pretensão para que a cooperativa médica agravante, disponibilizasse, conforme prescrito em laudo do médico especialista, as seguintes terapias: Psicologia especializada ABA; Fonoaudiologia especializada ABA; e Terapia Ocupacional (Num. 9496995 - Pág. 12/15).

 

Inicialmente, não há falar na inexistência de negativa do tratamento médico vindicado. A demanda tem por base a chamada “negativa branca”, quando, por burocracias das administradoras de planos de saúde, o usuário fica limitado ao pleno exercício dos seus direitos, quais sejam as terapias necessárias aos cuidados do paciente.

 

Conforme consta das conversas realizadas por “e-mails” e “whatsapp” (Num. 9496995 - Pág. 48/57) as dificuldades da genitora do infante em providenciar os tratamentos de saúde necessários, notadamente pelo método mais adequado à criança: método ABA - “Applied Behavior Analysi” ou Análise Comportamental Aplicada. Relatórios médicos/psicológicos: Num. 9496995 - Pág. 45, Num. 9496995 - Pág. 46 e Num. 9496995 - Pág. 58/80. Tal circunstância sinaliza a negativa de cobertura apta ao ingresso da ação – interesse de agir. No mesmo sentido, eis os julgados a seguir:

 

Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Concessão de tutela de urgência para obrigar a agravante a autorizar e custear as terapias multidisciplinares prescritas ao recorrido, portador de transtorno do espectro autista. Inexistência de negativa solene por parte da operadora. Irrelevância. Pretensão do agravado resistida em juízo. "Negativa branca" que é prática usual das operadoras. Presença dos requisitos do art. 300 caput do CPC verificada. Necessidade de recebimento de terapia pelo método ABA evidenciada por relatório médico. Teses defendidas no recurso frontalmente contrárias à Súmula nº 102 desta Corte. Recusa inicialmente abusiva (arts. 14 e 51, IV e § 1º do CDC). Enunciados do CNJ invocados pela agravante que possuem natureza de diretriz desprovida de qualquer caráter vinculante. Precedentes. Decisão mantida. Agravo desprovido, prejudicado o agravo interno. (TJ-SP - AGT: 20606078120198260000 SP 2060607-81.2019.8.26.0000, Relator: Alexandre Marcondes, Data de Julgamento: 30/07/2019, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/07/2019) – Grifos acrescidos.

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. Ação de obrigação de fazer. Recurso contra decisão que indeferiu a tutela de urgência postulada para obrigar a recorrida a custear sessões de Fonoterapia com métodos PECS/PROMPT, terapia ocupacional com integração sensorial e psicoterapia pelo método ABA. Agravante portadora de transtorno do espectro autista. Início imediato do tratamento que favorece o desenvolvimento psicológico da criança. Negativa branca da agravada que não justifica o indeferimento da tutela de urgência. Postura da agravada em juízo que evidencia que o pedido certamente seria indeferido pela via administrativa. Tutela de urgência plenamente reversível, ao passo que o dano à saúde mental da agravante pode se mostrar permanente. Aparente abusividade da limitação ao número de sessões quando se cuida de tratamento multidisciplinar pelo método ABA e terapias afins. Incidência da Súmula nº 102 desta Corte. Presença dos requisitos do art. 300 caput do CPC. Precedentes desta C. Câmara e do STJ. Decisão reformada. RECURSO PROVIDO. (TJ-SP - AI: 22752018220208260000 SP 2275201-82.2020.8.26.0000, Relator: Alexandre Marcondes, Data de Julgamento: 04/03/2021, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/03/2021) – Grifos acrescidos.

 

Outrossim, não há falar em custeio integral do tratamento médico fora de rede credenciada da cooperativa recorrente. A decisão hostilizada é clara no sentido de que a cooperativa médica agravante deverá, às suas expensas, na rede credenciada do plano de saúde, disponibilizar as terapias declinadas em linhas anteriores. Somente no caso de a rede conveniada não possuir profissionais capacitados para a prestação do serviço, é que os tratamentos prescritos pelos médicos responsáveis deverão ser realizados nas clínicas indicadas pela autora/agravada, observado o percentual contratado (Num. 9496995 - Pág. 12/15).

 A Resolução Normativa da ANS nº 259/2011 prevê que na ausência de prestadores na rede credenciada, o reembolso deve ser realizado de forma integral:

"Art. 4º Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município.

§ 1º O pagamento do serviço ou procedimento será realizado diretamente pela operadora ao prestador não credenciado, mediante acordo entre as partes.

Art. 9º Se o beneficiário for obrigado a pagar os custos do atendimento, na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.

Parágrafo único. Para os produtos que prevejam a disponibilidade de rede credenciada mais a opção por acesso a livre escolha de prestadores e não ocorrendo as hipóteses de que tratam os arts. 4º, 5º ou 6º, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente, caso o beneficiário opte por atendimento em estabelecimentos de saúde não participantes da rede assistencial."(GN)

Apenas na ausência de prestadores na rede credenciada, o tratamento deve ser realizado fora da rede, sendo que o Plano de Saúde deve fazer o reembolso de forma integral - art. 4º e 9ª da Resolução Normativa da ANS nº 259/2011.

Logo, deve ser assegurado ao Agravado o tratamento dentro da rede credenciada, quando houver profissionais capacitados,  e fora da rede conveniada, quando não possuir profissionais capacitados para a prestação do serviço.

Deste modo, com base nos fundamentos acima explicitados, negar provimento ao recurso é medida que se impõe.

 

IV. DISPOSITIVO

 

Com estes fundamentos, conheço do Agravo de Instrumento e quanto ao mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO.

 

Oficie-se ao d. juízo de origem, para ciência.

 

Preclusas as vias impugnativas, dê-se baixa na distribuição de 2º grau.

 

É como voto.