EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. O art. 1º, § 1º da Lei nº 9.656/1998 estabelece que todos os planos privativos de assistência à saúde deverão se submeter ao controle e fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. 2. Nesse sentido, o art. 4º, III da Lei nº 9.961/2000, consignou que compete a ANS a elaboração de rol de procedimentos médicos e medicamentos que deverão ser obrigatoriamente custeados pelas operadoras de plano de saúde. 3. A Resolução Normativa Nº 465, de 24 de fevereiro de 2021 no Anexo I não contempla o procedimento de reversão da vasectomia. 4. A exceção à obrigatoriedade de cumprimento ao Rol e suas diretrizes de utilização é o caráter de urgência ou emergência, com fulcro na Lei n° 9.656/1998, em seu art. 35-C, incisos I e II. 5. No caso em apreço, a parte autora/apelante não demonstrou a urgência ou emergência acerca da necessidade da realização do procedimento para proteger sua saúde e sua vida, pois, requisição médica acostada aos autos não demonstra que o procedimento estaria previsto na exceção à obrigatoriedade de cumprimento ao Rol da ANS. 6. Recurso conhecido e improvido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0824504-95.2021.8.18.0140 - Relator: FERNANDO LOPES E SILVA NETO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 17/08/2023 )

 

 

APELAÇÃO CÍVEL N°. 0824504-95.2021.8.18.0140

ÓRGÃO JULGADOR: 3ª CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL

APELANTE: DJALMA CARVALHO DE MELO FREIRE 

ADVOGADO: EDIVAN SAMPAIO RIBEIRO (OAB/PI Nº. 20.012-A)

APELADA: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS: CLAUDIO MOREIRA DO REGO FILHO (OAB/PI N°. 10.706-A) e CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA (OAB/PI N°. 6.673-A)

RELATOR: Desembargador FERNANDO LOPES E SILVA NETO

 

EMENTA

 

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. O art. 1º, § 1º da Lei nº 9.656/1998 estabelece que todos os planos privativos de assistência à saúde deverão se submeter ao controle e fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. 2. Nesse sentido, o art. 4º, III da Lei nº 9.961/2000, consignou que compete a ANS a elaboração de rol de procedimentos médicos e medicamentos que deverão ser obrigatoriamente custeados pelas operadoras de plano de saúde. 3. A Resolução Normativa Nº 465, de 24 de fevereiro de 2021 no Anexo I não contempla o procedimento de reversão da vasectomia. 4. A exceção à obrigatoriedade de cumprimento ao Rol e suas diretrizes de utilização é o caráter de urgência ou emergência, com fulcro na Lei n° 9.656/1998, em seu art. 35-C, incisos I e II. 5. No caso em apreço, a parte autora/apelante não demonstrou a urgência ou emergência acerca da necessidade da realização do procedimento para proteger sua saúde e sua vida, pois, requisição médica acostada aos autos não demonstra que o procedimento estaria previsto na exceção à obrigatoriedade de cumprimento ao Rol da ANS. 6. Recurso conhecido e improvido.

 

ACÓRDÃO

 

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os componentes da Egrégia 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, em conhecer da presente Apelação Cível, para, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO mantendo-se incólume a sentença recorrida. Majoração da condenação em honorários advocatícios em sede recursal para 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 1º e § 11, do Código de Processo Civil. Suspensa a exigibilidade em razão de tratar-se de parte que litiga sob os benefícios da Justiça Gratuita, na forma do voto do Relator. Ausência de parecer Ministerial Superior por não vislumbrar interesse processual para sua intervenção. 

RELATÓRIO

 

Cuida-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por DJALMA CARVALHO DE MELO FREIRE (Id. 9764501) contra sentença (Id. 9764499) proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com pedido de Tutela de Urgência c/c Danos Morais (Processo nº 0824504-95.2021.8.18.0140) em que o apelante move em face da  UNIMED TERESINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, na qual, o d. Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Teresina – P, julgou improcedente o pedido inicial, extinguindo-se o processo, com resolução do mérito, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Condenação da parte autora ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios no valor de 10% do valor da causa atualizado, ficando suspensa a exigibilidade nos termos do art. 98, §3°, do Código de Processo Civil.

O apelante requer a concessão dos benefícios da Justiça Gratuita, haja vista não dispor de recursos financeiros para o pagamento, sem prejuízo do seu sustento e de sua família.

Alega que é beneficiário de plano de saúde administrado pela operadora do plano de saúde, ora apelada, contudo, na data 3 de maio de 2021, após consulta e realização de exames com o médico urologista fora constatado a necessidade de submeter-se à cirurgia, razão pela qual, fora solicitada a realização dos procedimentos de Vaso-vasostomia microcirúrgica unilateral e Recanalização de ductos deferentes.

Argumenta que, em paralelo ao que fora exposto, sua atual esposa, hoje com 35 (trinta e cinco) anos de idade, revelou o desejo de ter um filho, de modo que, a realização do citado procedimento cirúrgico seria de fundamental importância para viabilizar a gravidez desejada. Contudo, seu pedido fora indeferido, sob a alegação de que o citado procedimento cirúrgico não consta no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS.

Aduz que deve haver a aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao caso em apreço; da ilegalidade da negativa da operadora apelada, pois, o Rol da Agência Nacional de Saúde é meramente exemplificativo; da obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de planejamento familiar.

Ao final, requer seja o conhecimento e provimento do recurso para julgar procedente o pedido inicial, determinando que a parte apelada autorize a realização dos procedimentos sem custo ao apelante.

A parte apelada UNIMED TERESINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO apresentou contrarrazões recursais pugnando pelo improvimento do presente recurso (Id. 9764506).

Recurso recebido nos efeitos devolutivo e suspensivo, uma vez que, na sentença, não estão inseridas as matérias previstas no artigo 1.012, §1°, I a VI, do Código de Processo Civil. (Id. 9881014).

Os autos não foram remetidos ao Ministério Público Superior por não vislumbrar interesse processual que justifique sua atuação.

É o que importa relatar.

Proceda-se à inclusão do feito em pauta de julgamento.

Cumpra-se.

VOTO DO RELATOR

 

I. DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL

  

Atendidos os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do apelo.

 

II. DO MÉRITO

 

Senhores julgadores, como já relatado, a controvérsia cinge-se ao reconhecimento da obrigatoriedade da operadora do plano de saúde autorizar a realização do procedimento de reversão de vasectomia.

O art. 1º, § 1º da Lei nº 9.656/1998 estabelece que todos os planos privativos de assistência à saúde deverão se submeter ao controle e fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Nesse sentido, o art. 4º, III da Lei nº 9.961/2000, consignou que compete a ANS a elaboração de rol de procedimentos médicos e medicamentos que deverão ser obrigatoriamente custeados pelas operadoras de plano de saúde.

Vejamos: 

Art. 4º da Lei nº 9.961/2000 - Compete à ANS:

(...)

III - elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades;

Trata-se, portanto, de uma lista periodicamente atualizada de serviços e produtos mínimos que devem ser integralmente custeados pelos planos de saúde privados quando contratados. 

 A Resolução Normativa Nº 465, de 24 de fevereiro de 2021 no Anexo I não contempla o procedimento de reversão da vasectomia (Id. 9764494).  A exceção à obrigatoriedade de cumprimento ao Rol e suas diretrizes de utilização é o caráter de urgência ou emergência, com fulcro na Lei n° 9.656/1998, em seu art. 35-C, incisos I e II, in verbis:

Art 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

No caso em apreço, a parte autora/apelante não demonstrou a urgência ou emergência acerca da necessidade da realização do procedimento para proteger sua saúde e sua vida. A requisição médica acostada aos autos (Id. 9764471) solicita o procedimento, mas não indica urgência ou emergência.

Neste passo, diante do quadro fático conclui-se que não constitui obrigatoriedade da operadora do plano de saúde em custear o tratamento requerido pela parte apelante, tendo em vista, não se tratar de procedimento cirúrgico previsto como de concessão obrigatória do Anexo I da Resolução Normativa nº 465/2021 e não haver urgência ou utilidade do procedimento em questão para salvaguardar o recorrente de doença que lhe arrisca a vida ou lhe impeça o exercício das atividades diárias.

 Neste sentido cito jurisprudências:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. VASO-VASOSTOMIA MICROCIRÚRGICA BILATERAL. PROCEDIMENTO DE REVERSÃO DA VASECTOMIA. INTENÇÃO DA PARTE RECORRENTE EM TER MAIS FILHOS. PROCEDIMENTO NÃO ABARCADO PELO PLANO-REFERÊNCIA. COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS NÃO EVIDENCIADOS. APELO NÃO PROVIDO. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos do recurso de apelação nº 8024334-80.2019.8.05.0001, oriundo da comarca de Salvador, em que figuram, como apelante, Fernando Antônio de Argolo Silva, representado por sua curadora Rosalina Paula da Luz, e, como apelada, Amil Assistência Médica Internacional S.A.. A C O R D A M os Senhores Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, pelas razões contidas no voto condutor. Sala de Sessões, de de 2022. Presidente Desª. Pilar Célia Tobio de Claro Relatora Procurador (a) de Justiça 2 (TJ-BA - APL: 80243348020198050001 1ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR, Relator: PILAR CELIA TOBIO DE CLARO, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 05/08/2022).

PLANO DE SAÚDE – Autor que pretende seja a ré compelida a custear procedimento de reversão de vasectomia – Sentença de improcedência – Insurgência – Não acolhimento - Ausência de prescrição ou indicação médica que indique a necessidade de realização do procedimento - Recusa da ré fundada na ausência de cobertura contratual e de previsão no rol da ANS que não se afigura abusiva no caso concreto – Hipótese em que não incide a súmula 102 deste E. Tribunal – Situação que, ademais, não se confunde com a hipótese do art. 35-C, inciso III, da Lei n. 9.656/1998 - Ausência de obrigatoriedade de cobertura de procedimento que não se encontra previsto contratualmente e não se encontra disciplinado nas resoluções da ANS – Precedente do C. STJ - Sentença mantida - Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10037169620218260223 SP 1003716-96.2021.8.26.0223, Relator: Marcus Vinicius Rios Gonçalves, Data de Julgamento: 23/02/2022, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/02/2022).

Diante dos fatos acima expostos, imperiosa se faz a manutenção da sentença recorrida.

 

III. CONCLUSÃO

 

Ante o exposto, conheço da presente Apelação Cível, para, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO mantendo-se incólume a sentença recorrida.

Majoração da condenação em honorários advocatícios em sede recursal para 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 1º e § 11, do Código de Processo Civil. Suspensa a exigibilidade em razão de tratar-se de parte que litiga sob os benefícios da Justiça Gratuita.

Ausência de parecer Ministerial Superior por não vislumbrar interesse processual para sua intervenção.

É o voto.

DECISÃO

Acordam os componentes da Egrégia 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, em conhecer da presente Apelação Cível, para, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO mantendo-se incólume a sentença recorrida. Majoração da condenação em honorários advocatícios em sede recursal para 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 1º e § 11, do Código de Processo Civil. Suspensa a exigibilidade em razão de tratar-se de parte que litiga sob os benefícios da Justiça Gratuita, na forma do voto do Relator. Ausência de parecer Ministerial Superior por não vislumbrar interesse processual para sua intervenção.

Participaram do julgamento os Exmos. Srs.: Des. Fernando Lopes e Silva Neto, Des. Agrimar Rodrigues de Araújo e Dra. Haydeé Lima de Castelo Branco (Juíza designada).

Ausência justificada: Exmo. Sr. Des. Ricardo Gentil Eulálio Dantas (férias).

Impedimento/Suspeição: não houve.

Procuradora de Justiça, Dra. Martha Celina de Oliveira Nunes.

 SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO, data e assinatura registradas no sistema eletrônico.