EMENTA APELAÇÃO. AÇÃO DE INDENIZATÓRIA C/C COMPENSAÇÃO DE DANO MORAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. RECUSA INDEVIDA CARACTERIZADA. 1. O propósito recursal consiste em analisar se há a obrigação de a operadora de plano de saúde em arcar com o tratamento prescrito ao beneficiário pelo profissional da saúde que o acompanha. 2. A finalidade do contrato de plano de saúde é garantir ao usuário o atendimento necessário nos casos de enfermidade do segurado, assim, sua finalidade precípua é a tutela de bem jurídico alçado a direito fundamental, isto é, a saúde, a integridade física e mental e a vida, de modo que as normas que o regem devem ser analisadas da forma que traga maior concretização dos direitos fundamentais resguardados. 3. Destarte, a cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pela seguradora, figurando-se dever indissociável da sua obrigação contratual, ainda que não esteja previsto no rol da ANS. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser indicado pelo profissional da saúde na busca da cura do paciente, excepcionando-se apenas os procedimentos não contratados pelo consumidor, em respeito a modalidade contratada e os casos dispostos no art. 10, da Lei 9.656/1998. 4. Apesar de a recorrente alegar a ausência do dever de custear a medida terapêutica solicitada pela autora, baseando-se no supracitado julgado da 4ª Turma do STJ, tem-se que este não possui força vinculante. Assim sendo, entendo que se deve manter o entendimento já firmado por esta Câmara Cível de que o rol da agência reguladora possui natureza meramente exemplificativa, nos moldes em que fora reafirmado pela 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (AgInt no REsp 1892852/SC, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe 22/04/2021). 5. Ainda, não se mostra exagero explicar que o poder normativo conferido pelo legislador à ANS não é absoluto, sendo adstrito ao ordenamento pátrio, especialmente às normas e aos princípios constitucionais dispostos, no mesmo sentido, já havia se pronunciado o Plenário do Supremo Tribunal Federal, no julgamento, em 11/10/2019, da ADI 2.095/ RS, de relatoria da Min. Cármen Lúcia. 6. Pelo exposto, deve-se reconhecer a abusividade na recusa da cobertura solicitada pelo plano de saúde recorrente. Porquanto, a comorbidade que aflinge a autora possui cobertura contratual e se encontra na CID-10, além do mais o profissional da saúde que a acompanha prescreveu o tratamento solicitado como adequado para alívio do quadro de dor e para dar mais qualidade de vida a segurada. 7. Por fim, no que se refere à condenação ao pagamento de indenização pelos danos morais, tem-se que, atualmente, prevalece na jurisprudência do STJ que “a negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente" (AgInt no AREsp 1757460/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021). 8. Para a configuração dos danos morais indenizáveis não basta qualquer tipo de contrariedade ou frustração de expectativas, ao contrário, deve haver no caso concreto uma agressão ou atentado à dignidade da pessoa humana, pois o mero inadimplemento contratual faz parte da convivência em sociedade. No caso dos autos, tratando-se a enfermidade, da qual padecia o autor, de neoplasia com alto grau de malignidade e agressividade, com acometimento raro em adultos, tem-se que cada dia faz verdadeira diferença para evolução do seu quadro de saúde. Assim, tem-se que a negativa indevida de cobertura do tratamento extrapola a esfera do mero dissabor, significando verdadeiro risco de agravamento à saúde do paciente, inclusive exprimindo ameaça à própria vida deste, motivo pelo qual não merece reparos a sentença quanto à condenação aos danos morais. 9. Recurso conhecido e desprovido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0823842-68.2020.8.18.0140 - Relator: RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 14/06/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0823842-68.2020.8.18.0140

APELANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: NATASSIA MONTE LIMA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO NATASSIA MONTE LIMA, FRANCISCO GOMES PIEROT JUNIOR, ALBERTO ELIAS HIDD NETO, LETICIA REIS PESSOA, LUCAS DE MELO SOUZA VERAS REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO LUCAS DE MELO SOUZA VERAS, HELAYNE SABRYNA ALVES NASCIMENTO ARRUDA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO HELAYNE SABRYNA ALVES NASCIMENTO ARRUDA, CAROLINE TERTO FORTES RAPOSO REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO CAROLINE TERTO FORTES RAPOSO, MARCILIO AUGUSTO LIMA DO NASCIMENTO REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO MARCILIO AUGUSTO LIMA DO NASCIMENTO, ANDREIA SILVA OLIVEIRA

APELADO: HELIELTON TEIXEIRA CARVALHO E SILVA

Advogado(s) do reclamado: HELOISA MARIA DE ANDRADE CORTEZ, THALYTA MEDEIROS VIEIRA

RELATOR(A): Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

 

EMENTA

APELAÇÃO. AÇÃO DE INDENIZATÓRIA C/C COMPENSAÇÃO DE DANO MORAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. RECUSA INDEVIDA CARACTERIZADA.

1. O propósito recursal consiste em analisar se há a obrigação de a operadora de plano de saúde em arcar com o tratamento prescrito ao beneficiário pelo profissional da saúde que o acompanha.

2. A finalidade do contrato de plano de saúde é garantir ao usuário o atendimento necessário nos casos de enfermidade do segurado, assim, sua finalidade precípua é a tutela de bem jurídico alçado a direito fundamental, isto é, a saúde, a integridade física e mental e a vida, de modo que as normas que o regem devem ser analisadas da forma que traga maior concretização dos direitos fundamentais resguardados.

3. Destarte, a cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pela seguradora, figurando-se dever indissociável da sua obrigação contratual, ainda que não esteja previsto no rol da ANS. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser indicado pelo profissional da saúde na busca da cura do paciente, excepcionando-se apenas os procedimentos não contratados pelo consumidor, em respeito a modalidade contratada e os casos dispostos no art. 10, da Lei 9.656/1998.

4. Apesar de a recorrente alegar a ausência do dever de custear a medida terapêutica solicitada pela autora, baseando-se no supracitado julgado da 4ª Turma do STJ, tem-se que este não possui força vinculante. Assim sendo, entendo que se deve manter o entendimento já firmado por esta Câmara Cível de que o rol da agência reguladora possui natureza meramente exemplificativa, nos moldes em que fora reafirmado pela 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (AgInt no REsp 1892852/SC, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe 22/04/2021).

5. Ainda, não se mostra exagero explicar que o poder normativo conferido pelo legislador à ANS não é absoluto, sendo adstrito ao ordenamento pátrio, especialmente às normas e aos princípios constitucionais dispostos, no mesmo sentido, já havia se pronunciado o Plenário do Supremo Tribunal Federal, no julgamento, em 11/10/2019, da ADI 2.095/ RS, de relatoria da Min. Cármen Lúcia.

6. Pelo exposto, deve-se reconhecer a abusividade na recusa da cobertura solicitada pelo plano de saúde recorrente. Porquanto, a comorbidade que aflinge a autora possui cobertura contratual e se encontra na CID-10, além do mais o profissional da saúde que a acompanha prescreveu o tratamento solicitado como adequado para alívio do quadro de dor e para dar mais qualidade de vida a segurada.

7. Por fim, no que se refere à condenação ao pagamento de indenização pelos danos morais, tem-se que, atualmente, prevalece na jurisprudência do STJ que “a negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente" (AgInt no AREsp 1757460/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021).

8. Para a configuração dos danos morais indenizáveis não basta qualquer tipo de contrariedade ou frustração de expectativas, ao contrário, deve haver no caso concreto uma agressão ou atentado à dignidade da pessoa humana, pois o mero inadimplemento contratual faz parte da convivência em sociedade. No caso dos autos, tratando-se a enfermidade, da qual padecia o autor, de neoplasia com alto grau de malignidade e agressividade, com acometimento raro em adultos, tem-se que cada dia faz verdadeira diferença para evolução do seu quadro de saúde. Assim, tem-se que a negativa indevida de cobertura do tratamento extrapola a esfera do mero dissabor, significando verdadeiro risco de agravamento à saúde do paciente, inclusive exprimindo ameaça à própria vida deste, motivo pelo qual não merece reparos a sentença quanto à condenação aos danos morais.

9.  Recurso conhecido e desprovido. 

 

I – RELATÓRIO

O SENHOR DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS (Relator):

 

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face dos sucessores de HELIELTON TEIXEIRA CARVALHO E SILVA, diante da sentença exarada nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA E URGÊNCIA ANTECIPADA.

Recurso: a priori, insurge-se o apelante contra a sentença que determinou a cobertura das sessões de radioterapia necessárias ao tratamento do autor, bem como a condenação ao pagamento de indenização pelos danos morais sofridos pelo autor.

Entretanto, diante da informação de que o autor faleceu (ID 6875185), a apelante requer o prosseguimento do recurso apenas no que se refere à condenação ao pagamento dos danos morais, já que a obrigação de fazer possui caráter personalíssimo, havendo perda do objeto.

Em síntese, a seguradora recorrente aduz que: não houve prática de ilícito, já que a negativa de cobertura se deu em virtude de inexistir dever de arcar com o pagamento do tratamento em rede particular, por haver rede credenciada básica; o plano contratado não prevê a prestação de serviços fora da rede credenciada; o procedimento solicitado se encontra fora da cobertura obrigatória da ANS e consiste em tratamento experimental, inclusive sem reconhecimento pelo ANVISA, na região em que a técnica seria utilizada; a recusa ou dificuldade administrativa não configura violação à honra ou à pessoalidade, tratando-se do exercício regular de um direito, assim, não há danos a serem indenizados.

Contrarrazões: requer o desprovimento do presente recurso, com a manutenção da sentença em todos os seus termos.

Parecer: sem manifestação do Ministério Público Superior diante da ausência de interesse público que justifique sua intervenção. 

É a síntese do necessário.

 

VOTO 

O SENHOR DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS (Relator): 

 

I – DO PEDIDO DE REFORMA DA SENTENÇA 

 

Presentes a tempestividade (art. 1.003, CPC), recolhidas as custas referentes ao preparo recursal e estando as razões recursais direcionadas à contrariedade dos fundamentos da decisão, impõe-se reconhecer o juízo de admissibilidade positivo.

Conforme relatado, sem sede de sentença, o juízo de piso determinou que o plano de saúde apelante arcasse com a realização dos procedimentos solicitados pela parte autora, bem como condenou-o ao pagamento de indenização no importe de R$ 5.000,00.

Considerando a perda de parte do objeto recursal, diante do falecimento da parte requerente, cinge-se a matéria a analisar se é devida a condenação do apelante em danos morais. Ou seja, deve-se perqurir se a recusa na prestação do tratamento fora apta a configurar o dever de ressarcir.

Hodiernamente, vigora divergência acerca da natureza do rol de procedimentos disponibilizado pela mencionada agência reguladora. A priori, prevalecia entendimento de que este consistiria na referência básica para a cobertura mínima obrigatória dos planos privados e sua atualização deveria ocorrer a cada dois anos.

Não obstante, com o julgamento do REsp 1.733.013/PR, a 4ª Turma do STJ passou a entender que o rol de procedimentos, na verdade, constitui uma cobertura mínima obrigatória taxativa, e não exemplificativa. Nesse caso, quando não houver previsão no contrato securatório de determinada cobertura e esta não estiver no rol da ANS, o plano de saúde não poderá ser compelido a arcar com o procedimento solicitado.

No julgamento do EREsp nº 1886929 / SP e do e EREsp nº 1889704/ SP, a 2ª Turma do STJ firmou entendimento de que o rol seria em regra taxativo. Entretanto na hipótese de haver esgotamento dos procedimentos constantes no rol da ANS ou não havendo substituto terapêutico para a cura do paciente, não se tratando de tratamento indeferido pela agência reguladora, com eficácia comprovada e com recomendação de órgãos técnicos nacionais, poderia haver cobertura excepcional pelo plano do tratamento indicado pelo profissional da saúde que acompanha o segurado.

Todavia, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça permanece em sua posição quanto ao caráter exemplificativo do rol de procedimentos obrigatórios da ANS para os planos de saúde, como exemplo cita-se os julgamentos: REsp nº 1.846.108/SP e AgInt no REsp nº 1973764 - SP.

Não se pode olvidar que a finalidade do contrato de plano de saúde é garantir ao usuário o atendimento necessário nos casos de enfermidade do segurado. Trata-se de modalidade contratual cuja finalidade precípua é a tutela de bem jurídico protegido e alçado a direito fundamental, isto é, a saúde, a integridade física e mental e a vida, de modo que as normas que o regem devem ser analisadas da forma que traga maior concretização dos direitos fundamentais resguardados.

Destarte, impõe-se reconhecer que a cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pela seguradora, figurando-se dever indissociável da sua obrigação contratual, ainda que não esteja previsto no rol da ANS.

O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser indicado pelo profissional da saúde na busca da cura do paciente, excepcionando-se apenas os procedimentos não contratados pelo consumidor, em respeito a modalidade contratada (ambulatorial, internação, odontológico, etc.), e os casos dispostos no art. 10, da Lei 9.656/1998.

Apesar de a recorrente alegar a ausência do dever de custear a medida terapêutica solicitada pela autora, baseando-se no supracitado julgado da 4ª Turma do STJ, tem-se que este não possui força vinculante. Assim sendo, entendo que se deve manter o entendimento já firmado por esta Câmara Cível de que o rol da agência reguladora possui natureza meramente exemplificativa, nos moldes em que fora reafirmado pela 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (AgInt no REsp 1892852/SC, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe 22/04/2021).

Ainda, não se mostra exagero explicar que o poder normativo conferido pelo legislador à ANS não é absoluto, sendo adstrito ao ordenamento pátrio, especialmente às normas e aos princípios constitucionais dispostos. E no mesmo sentido, já havia se pronunciado o Plenário do Supremo Tribunal Federal, no julgamento, em 11/10/2019, da ADI 2.095/ RS, de relatoria da Min. Cármen Lúcia.

À vista disso, explica-se que o exercício do poder normativo, para a regulação do setor correspondente da agência reguladora, possui a finalidade precípua de trazer segurança jurídica às relações de seu setor. Desse modo, como sua atuação atinge os direitos e obrigações dos particulares, seu poder normativo, cinge-se a integrar a norma primária, e não a criar ou extinguir direitos e obrigações.

Não pode a seguradora negar cobertura alegando outros casos de exclusão estranhos às hipóteses legais, ainda que estabelecidas pela ANS. De outro modo à agência reguladora incumbe esmiuçar o disposto no art. 10 da Lei 9.656/1998 e determinar a cobertura por segmento de contratação, de modo que o rol representa o mínimo que deve ser oferecido nos planos de saúde.

Ademais, não cabe a operadora, em sua esfera negocial, antecipadamente com base em instrução infralegal da ANS, exigir que o consumidor renuncie ao seu direito de tratamento prescrito para doença listada na CID. Outrossim, a atualização do rol da ANS somente ocorre a cada dois anos, ficando aquém das inovações tecnológicas e procedimentais ocorridas na medicina.

Pelo exposto, deve-se reconhecer a abusividade na recusa da cobertura solicitada pelo plano de saúde recorrente. Porquanto, a comorbidade que aflinge a parte autora possui cobertura contratual e se encontra na CID-10, além do mais o profissional da saúde que a acompanha prescreveu (ID 4651144, 4651151 e 4651152) tratamento radioterápico com feixe IMRT e arco rápido VMAT e IGRT.

Outrossim, diferentemente do alegado pela recorrente não há comprovação nos autos de que o tratamento oferecido pela rede credenciada corresponda totalmente ao que fora prescrito pelos médicos que acompanhavam o requerente.

Em ID 4651146 consta Relatório Médico do Hospital São Marcos com informação de que não possui a tecnologia solicitada. Igualmente, em ID 4651145, através de conversa com correspondente da operadora de saúde, é possível constatar que o tratamento oferecido possuía técnica diversa da que era necessária à melhoria do quadro de saúde do autor.

No que se refere à condenação ao pagamento de indenização pelos danos morais, tem-se que, atualmente, prevalece na jurisprudência do STJ que “a negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente" (AgInt no AREsp 1757460/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021 e REsp 1746789/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/08/2018, DJe 17/08/2018).

Dessa forma, constata-se que a configuração dos danos morais indenizáveis não basta qualquer tipo de contrariedade ou frustração de expectativas, ao contrário, deve haver no caso concreto uma agressão ou atentado à dignidade da pessoa humana, pois o mero inadimplemento contratual faz parte da convivência em sociedade.

No caso dos autos, tratando-se a enfermidade, da qual padecia o autor, de neoplasia com alto grau de malignidade e agressividade, com acometimento raro em adultos, tem-se que cada dia faz verdadeira diferença para evolução do seu quadro de saúde. Assim, tem-se que a negativa indevida de cobertura do tratamento extrapola a esfera do mero dissabor, significando verdadeiro risco de agravamento à saúde do paciente, inclusive exprimindo ameaça à própria vida deste, motivo pelo qual não merece reparos a sentença quanto à condenação aos danos morais.

 

III - DISPOSITIVO 

 

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO mantendo a sentença em todos os seus termos.

Majoro o pagamento das honorários e custas judiciais para 15% do valor da condenação.

Publique-se. Cumpra-se.

 

Teresina (PI), data registrada no sistema.

 

Des. Ricardo Gentil Eulálio Dantas

Relator