APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FERTILIZAÇÃO EM VITRO. AUSÊNCIA DE DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. PLANEJAMENTO FAMILIAR. COBERTURA. CUSTEIO. NÃO OBRIGATORIEDADE. PROCEDIMENTO EXCLUÍDO DO ROL DA ANS. NÃO OBRIGATORIEDADE. TESE FIRMADA NO TEMA 1.067 DO STJ. I - Embora o artigo 35-C, inciso III, da Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, tenha estabelecido a obrigatoriedade de cobertura de atendimento em caso de planejamento familiar, a Agência Nacional de Saúde regulamentou referido dispositivo, através das Resoluções Normativas nº 192/2009 e 387/2015, e excluiu a cobertura aos procedimentos de inseminação artificial. II. Os planos de saúde não são obrigados a custear a fertilização in vitro, salvo disposição contratual expressa (Tema 1.067 do C. STJ). III. Recurso conhecido e não provido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0015603-50.2016.8.18.0140 - Relator: RAIMUNDO EUFRASIO ALVES FILHO - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 19/06/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0015603-50.2016.8.18.0140

APELANTE: DEBORAH PAIXAO SANTOS

Advogado(s) do reclamante: SAMUEL RIBEIRO GONCALVES FERREIRA, LAYS DE SOUSA ALMEIDA ARAUJO

APELADO: MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamado: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

RELATOR(A): Desembargador RAIMUNDO EUFRÁSIO ALVES FILHO

 

EMENTA

 

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FERTILIZAÇÃO EM VITRO. AUSÊNCIA DE DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. PLANEJAMENTO FAMILIAR. COBERTURA. CUSTEIO. NÃO OBRIGATORIEDADE. PROCEDIMENTO EXCLUÍDO DO ROL DA ANS. NÃO OBRIGATORIEDADE. TESE FIRMADA NO TEMA 1.067 DO STJ.

 

I - Embora o artigo 35-C, inciso III, da Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, tenha estabelecido a obrigatoriedade de cobertura de atendimento em caso de planejamento familiar, a Agência Nacional de Saúde regulamentou referido dispositivo, através das Resoluções Normativas nº 192/2009 e 387/2015, e excluiu a cobertura aos procedimentos de inseminação artificial.

 

II. Os planos de saúde não são obrigados a custear a fertilização in vitro, salvo disposição contratual expressa (Tema 1.067 do C. STJ).

 

III. Recurso conhecido e não provido.

 

 

RELATÓRIO

 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ

Gabinete Des. Raimundo Eufrásio Alves Filho

 

 

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0015603-50.2016.8.18.0140.

 

 

Apelante : DEBORAH PAIXÃO SANTOS.

Advogados : Samuel Ribeiro Gonçalves Ferreira(OAB/PI nº 12.436) e Outros.

Apelado : MEDPLAN ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA..

Advogado : Paulo Gustavo Coelho Sepúlveda (OAB/PI nº 3.923/03).

Relator : Des. RAIMUNDO EUFRÁSIO ALVES FILHO.

 

 

Vistos etc.,

 

Trata-se, in casu, de Apelação Cível (fls. 102/115), interposta por DEBORAH PAIXÃO SANTOS, contra sentença prolatada pelo Juiz de Direito da 7ª Vara Cível da Comarca de Teresina-PI, nos autos do Ação de Obrigação de Fazer (Proc. nº 0015603-50.2016.8.18.0140), ajuizada em desfavor de MEDPLAN ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

Na sentença recorrida (id 8709816), o Juízo a quo julgou improcedente o pedido da Apelante sob o fundamento de que o “tratamento da infertilidade não é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde (REsp 1.590.221/DF)”.

Em suas razões recursais (id 5587232), a Apelante sustenta, em suma:(i) que a família é a base da sociedade; (ii) que a Lei 11.935/2009 incluiu todos os procedimentos de planejamento familiar como obrigatórios para as operadoras de planos de assistência à saúde.

Devidamente intimado, o Apelado apresentou contrarrazões, refutando as alegações do Apelante (id nº. 5587238).

Instado, o Ministério Público Superior opinou pelo conhecimento e improvimento do Apelo, com a consequente manutenção, in totum, da sentença proferida pelo Juízo a quo (id 7189450).

É o relatório.

Verificando que o feito se encontra apto a julgamento, DETERMINO a sua inclusão em pauta de julgamento pela 1ª Câmara Especializada Cível deste TJPI, nos termos do art. 934, do CPC.

Cumpra-se, imediatamente.

 

Teresina (PI), data da assinatura eletrônica.

 

 

Des. RAIMUNDO EUFRÁSIO ALVES FILHO

* RELATOR *

 

 

VOTO

 

VOTO

 

I – DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

 

Juízo de admissibilidade positivo da Apelação Cível realizado na decisão de ID 6006069, por atender aos seus requisitos legais de admissibilidade.

Passo, então, à análise do mérito.

 

II – DO MÉRITO

 

Os autos tratam de Ação de Obrigação de Fazer, em que a Apelante pretende a condenação da Apelada a arcar com os custos de uma fertilização in fitro.

A Apelante sustenta que foi submetida a ooferectomia bilateral em 2012, por conta de teratomas ovarianos, e que, por conta deste procedimento, que consiste com a retirada dos ovários, encontra-se impossibilitada de conceber naturalmente, restando o procedimento de fertilização in vitro como única alternativa para o tratamento da infertilidade acometida

Aduz que tal procedimento seria acobertado pelo plano de saúde assinado com a Apelada, à luz dos princípios constitucionais ligados ao direito das famílias e a Lei 11.935/2009.

Proclama, ainda, que a Lei nº 11.935/2009 modificou o art. 35-C, da Lei nº 9.656/98, incluindo no rol de coberturas obrigatórias dos planos de saúde os procedimentos necessários para o planejamento familiar, ressalvando que, nos termos do art. 2º, da Lei nº 9.263/96, planejamento familiar é o conjunto de ações destinado à regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal.

O Apelado, por sua vez, assevera que a Agravante é beneficiária do plano de saúde individual ALIANÇA, e que, em sua Cláusula 6ª, item 14, expressamente exclui a inseminação artificial de sua cobertura.

Sustenta que tal cláusula não pode ser declarada abusiva ou nula, uma vez que tem fundamento no art. 10, III, da Lei 9.656/98, e no art. 20, III, da Resolução Normativa nº 387/2015, da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Sobre o tema, há de se observar que a leitura superficial dos arts. 10, III e art. 35-C, ambos da Lei nº 9.656/98, poderia levar o aplicador do direito a um conflito aparente de normas, in verbis:

 

“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

I – (...);

III - inseminação artificial”;

 

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I – (...);

III - de planejamento familiar”.

 

Isso porque, para muitos juristas o conceito de planejamento familiar englobaria a possibilidade de inseminação artificial, que é o fundamento jurídico da Apelante.

Entretanto, o Agência Nacional de Saúde, através da Resolução Normativa nº 338/2013, atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, “que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde”, e fixou “as diretrizes de atenção à saúde”, tratou sobre o tema, excluindo a inseminação artificial da cobertura obrigatória dos Planos de Saúde, in verbis:

 

“Art. 20. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no artigo 10 da Lei nº 9.656, de 1998.

§ 1º São permitidas as seguintes exclusões assistenciais:

III - inseminação artificial, entendida como técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência “intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas;

 

Destaque-se, ainda, o Enunciado nº 20, da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ, in verbis:

 

“Enunciado nº 20. A inseminação artificial e a fertilização in vitro não são procedimentos de cobertura obrigatória pelas empresas operadoras de planos de saúde, salvo por expressa iniciativa prevista no contrato de assistência à saúde."

 

A propósito, o STJ, em recente decisão, sob a sistemática dos recursos especiais repetitivos (Tema 1067), firmou a tese de que “salvo disposição contratual expressa, os planos de saúde não são obrigados a custear o tratamento médico de fertilização in vitro”, in verbis:

 

“RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER JULGADA PROCEDENTE EM PRIMEIRO GRAU DE JURISDIÇÃO - MANUTENÇÃO EM SEDE DE APELAÇÃO - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE TRATAMENTO POR MEIO DE FERTILIZAÇÃO IN VITRO - INVIABILIDADE - ESCÓLIO JURISPRUDENCIAL PACÍFICO DAS TURMAS QUE COMPÕEM A SEGUNDA SEÇÃO.

1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015: 1.1. Salvo disposição contratual expressa, os planos de saúde não são obrigados a custear o tratamento médico de fertilização in vitro.

2. Caso concreto: ausente cláusula autorizando a cobertura do tratamento de fertilização in vitro, impõe-se o acolhimento da insurgência recursal a fim de julgar improcedente o pedido inicial.

3. Recurso especial provido.

(REsp 1851062/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 13/10/2021, DJe 27/10/2021)”.

 

Com efeito, há previsão expressa da exclusão da cobertura de custos ou ressarcimento para o procedimento de inseminação artificial, in verbis:

 

“Cláusula 6ª - DAS EXCLUSÕES:

14. Inseminação artificial: incluindo as intervenções cirúrgicas, tratamentos e procedimentos médicos destinados à inseminação artificial.”

 

Ressalte-se que a fertilização in vitro é uma técnica de reprodução humana mais complexa e de custo mais elevado do que a inseminação artificial, motivo pelo qual, se há exclusão de cobertura da técnica menos complexa, não existe, igualmente, obrigatoriedade de cobertura de procedimento mais complexo. 

Com isso, havendo expressa exclusão da possibilidade da inseminação artificial/fertilização in vitro, no Contrato de Plano de Saúde assinado entre as partes, a sentença de improcedência do pedido é medida que se impõe, com fulcro no art. 10, III, da Lei nº 9.656/98, no art. 20, § 1º, III, da RN nº 192/2009 da ANS, e no REsp 1851062 (Tema1065), sob a sistemática dos recursos especiais repetitivos.

 

IV – DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS

 

No que pertine aos honorários advocatícios, devem ser estabelecidos em termos justos, considerando-se a importância e a presteza do trabalho profissional e a tramitação processual enfrentada, devendo pautar-se na equidade para o arbitramento da verba, em tese, alinhando-se a imprescindibilidade de o causídico ser remunerado condignamente.

Uma vez que o Magistrado a quo arbitrou honorários sucumbenciais em 10% (dez) por cento, levando-se em consideração o grau de zelo profissional, a natureza e a importância da causa e o trabalho realizado pelo advogado, bem como o tempo exigido para o serviço, majoro os honorários para condenar a Apelante em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa.

 

III – DO DISPOSITIVO

 

Diante do exposto, CONHEÇO da APELAÇÃO CÍVEL, por atender aos requisitos legais de sua admissibilidade, mas NEGO-LHE PROVIMENTO, MANTENDO INCÓLUME a SENTENÇA a quo, em todos os seus termos.

Custas ex legis.

É o VOTO.

Teresina/PI, data da assinatura eletrônica.

Des. RAIMUNDO EUFRÁSIO ALVES FILHO

RELATOR

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Teresina, 15/06/2023