AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. IMPOSSIBILIDADE DE NEGATIVA DE PRESTAÇÃO DO ATENDIMENTO MÉDICO SOLICITADO. 1. Na ação principal o agravado busca, na condição de consumidor, o direito de receber o tratamento médico indicado, e, considerando a natureza do problema de saúde apresentado, não cabe a agravante a negativa de prestação do serviço, conforme ressaltado na decisão agravada, com fulcro no art. 35-C, da Lei nº 9.656/1998. 2. Recurso conhecido e improvido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0756795-41.2022.8.18.0000 - Relator: JOSE RIBAMAR OLIVEIRA - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 03/07/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0756795-41.2022.8.18.0000

AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS

AGRAVADO: FERNANDA TATILA NOGUEIRA MENDES

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ RIBAMAR OLIVEIRA

EMENTA

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. IMPOSSIBILIDADE DE NEGATIVA DE PRESTAÇÃO DO ATENDIMENTO MÉDICO SOLICITADO. 1. Na ação principal o agravado busca, na condição de consumidor, o direito de receber o tratamento médico indicado, e, considerando a natureza do problema de saúde apresentado, não cabe a agravante a negativa de prestação do serviço, conforme ressaltado na decisão agravada, com fulcro no art. 35-C, da Lei nº 9.656/1998. 2. Recurso conhecido e improvido.

 

RELATÓRIO

 

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela Unimed Teresina – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 9ª Vara Cível da Comarca de Teresina nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, com Pedido de Liminar “Inaudita Altera Pars”, ajuizada por L. F. N. N., representado por sua genitora Fernanda Tatila Nogueira Mendes.

 

Na decisão supramencionada, o juízo de origem deferiu a tutela de urgência para “determinar ao réu UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, que disponibilize, em 05 (cinco) dias, às suas expensas, ao Autor, tratamento com REABILITAÇÃO INTENSIVA ATRAVÉS DE FISIOTERAPIA MOTORA INTENSIVA ASSOCIADA A INTEGRAÇÃO SENSORIAL, conforme prescrição médica indicada nos autos, pelo tempo necessário para tratar as patologias que acometem a saúde do Autor, sob pena de multa diária, nos termos do que dispõe o Art. 84, § 4º do Código de Defesa do Consumidor, e Art. 537 do Código de Processo Civil, de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais)”. 

 

Irresignado, o réu interpôs Agravo de Instrumento (Id. 7989704) para a suspensão da tutela concedida pelo juízo a quo até o julgamento do mérito do presente agravo, desobrigando a agravante ao custeio do tratamento denominado REABILITAÇÃO INTENSIVA ATRAVÉS DE FISIOTERAPIA MOTORA INTENSIVA ASSOCIADA A INTEGRAÇÃO SENSORIAL.

 

Com a decisão monocrática (Id. 8033682), foi indeferido o pedido de efeito suspensivo por estarem ausentes os requisitos dos arts. 995, parágrafo único c/c 1.019, I, do CPC e, consequentemente, mantida a decisão agravada até o julgamento pela 4ª Câmara Especializada Cível, por entender ser medida mais razoável à espécie.

 

Em sede de Contrarrazões ao Agravo de Instrumento (Id. 8202388), a parte autora, ora agravada, alegou que “não se trata de procedimento fora do rol da ANS, tendo em vista que se trata de tratamento de fisioterapia e terapia ocupacional, ambos inclusos no rol da ANS”.

 

É o relatório.

 

VOTO

Preliminarmente, verificam-se preenchidos todos os pressupostos de admissibilidade, razão pela qual conheço do recurso e passo à análise de mérito.

 

Compulsando os autos, verifico que L. F. N. N., de 05(cinco) anos de idade, apresenta tetraparesia espástica e é beneficiário do plano de saúde Unimed Teresina.

 

Ocorre que o médico responsável pelo tratamento da criança recomendou o tratamento de reabilitação intensiva através de fisioterapia motora intensiva associada à integração sensorial, com sessões diárias, de no mínimo 1 hora.

 

Após a solicitação formal junto ao plano de saúde, o tratamento foi negado sob a justificativa de que o tratamento, na forma prescrita pelo médico assistente, não possui código de cobertura, o que desobrigaria o plano de saúde de fornecê-lo, vez que não estaria ele obrigado a fornecer tratamentos diversos dos previstos e autorizados pelo Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar. 

 

Pois bem.

 

Inicialmente, sabe-se que os planos de saúde se sujeitam à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3º, § 2º, do CDC, excetuadas as relacionadas aos administrados por entidades de autogestão, nos termos da Súmula nº 608 do STJ: 

 

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

 

Assim, sob esta perspectiva, no contrato em questão, cujo objeto diz respeito ao direito fundamental à saúde, as cláusulas constantes de planos de saúde devem ser interpretadas do modo mais favorável ao contratado.

 

Nesse viés, discorrendo acerca da natureza dos contratos de plano de saúde e da vinculação das normas da Agência Nacional de Saúde, as razões do agravante não procedem.

 

Isso porque, além do procedimento fisioterapêutico recomendado estar previsto no rol da ANS, este se caracteriza por ser meramente exemplificativo, não esgotando os tipos de procedimentos a serem oferecidos, cuja necessidade não pode ser aferida pelas operadoras do plano de saúde.

 

Enfatizo que não compete a operadora de saúde fazer exame de valor sobre a necessidade e/ou viabilidade de tratamento prescrito por médico especialista de sua própria rede conveniada, porquanto é este que, diante da proximidade e do pleno conhecimento do estado de saúde do seu paciente, tem condições de apontar o tratamento mais adequado.

 

Assim, a ausência de sua previsão como tratamento obrigatório no rol da ANS não é suficiente para descaracterizá-lo como um medicamento passível de cobertura pelo plano de saúde, mormente porque o referido rol de procedimentos não é taxativo, sob pena de violação ao art. 196 da CF/1988.

 

Também não se desconhece o recente entendimento da 4ª turma do Superior Tribunal de Justiça. No entanto, diametralmente oposta, a 3ª turma do Superior Tribunal de Justiça tem reiterado que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.

 

Conforme ressaltado pela ilustre Ministra Nancy Andrighi, em recente decisao, 02/02/2021, REsp: 1846108 SP 2019/0217283-5, "um simples regulamento da ANS não pode estipular, em prejuízo do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a eventual tratamento prescrito para doença listada na CID, pois esse direito resulta da natureza do contrato de assistência à saúde".

 

Considerar taxativo o rol de procedimentos implica criar "um impedimento inaceitável de acesso do consumidor às diversas modalidades de tratamento das enfermidades cobertas pelo plano de saúde e às novas tecnologias que venham a surgir". E continua a ilustre Ministra (...) "não é razoável impor ao consumidor que, no ato da contratação, avalie os quase 3.000 procedimentos elencados no Anexo I da Resolução ANS 428/2017, a fim de decidir, no momento de eleger e aderir ao contrato, sobre as possíveis alternativas de tratamento para as eventuais enfermidades que possam vir a acometê-lo".

 

Ainda: (...) "a qualificação do rol de procedimentos e eventos em saúde como de natureza taxativa demanda do consumidor um conhecimento que ele, por sua condição de vulnerabilidade, não possui nem pode ser obrigado a possuir; cria um impedimento inaceitável de acesso do consumidor às diversas modalidades de tratamento das enfermidades cobertas pelo plano de saúde e às novas tecnologias que venham a surgir; e ainda lhe impõe o ônus de suportar as consequências de sua escolha desinformada ou mal informada, dentre as quais, eventualmente, pode estar a de assumir o risco à sua saúde ou à própria vida".

 

Portanto, deve a prestadora de serviços médicos fornecer/custear o tratamento, nos termos e quantidades recomendados pelos médicos assistentes, sob pena de comprometimento irreversível do quadro de desenvolvimento da recorrida.

 

Isto posto, conheço do recurso interposto pela Unimed Teresina – Cooperativa de Trabalho Médico e nego-lhe provimento, mantendo a decisão recorrida.

 

É como voto.

ACÓRDÃO

 

Acordam os componentes da Egrégia 4ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. 

Presentes os Excelentíssimos Senhores Desembargadores Raimundo Nonato da Costa Alencar, José Ribamar Oliveira e Dr. Francisco Gomes da Costa Neto (Juiz Convocado através da Portaria (Presidência) Nº 127/2023 - PJPI/TJPI/SECPRE/PLENOADM).

Presente a Exma. Sra. Procuradora de Justiça, Dra. Teresinha de Jesus Marques.

Impedimento/suspeição: não houve.

Sustentação oral: não houve.

O referido é verdade e dou fé.

SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO PIAUÍ, em Teresina, 23 de junho de 2023.

Desembargador José Ribamar Oliveira

Relator