AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE AUTISMO. LIMINAR DEFERIDA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. No tocante à incidência do Código de Defesa do Consumidor ao caso em tela, aplica-se ao contrato celebrado entre as partes, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2. Portanto, trata-se de relação de consumo, por ser a parte autora destinatária final dos serviços prestados pelas requeridas, enquadrando-se ambas nos conceitos de consumidor e fornecedor, constantes, respectivamente, dos artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078, de 1990. Aplicáveis, por conseguinte, os preceitos de tal diploma. 3. No caso dos autos, percebe-se que a verossimilhança jurídica e fática milita a favor da parte recorrida, pois como afirmou o juiz a quo o seguinte: “A probabilidade do direito encontra-se consubstanciada no laudo ID Nº32801472, onde consta que o autor é portador de Transtorno do Espectro do Autismo, CID F 84.0, necessitando de tratamento específico. 4. A negativa da parte ré em fornecer a integralidade do tratamento é evidenciada no ID Nº32801478/32801480, em que se observa a ausência de disponibilidade de vaga na forma que o menor necessita”. Ademais, compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. 5. Em razão da legislação protetiva da pessoa com autismo, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, por meio da Resolução Normativa – RN Nº 469, de 09 de Julho de 2021, alterando a Resolução Normativa – RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), estabeleceu cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos e fisioterapeutas para o tratamento de autismo. 6. Portanto, evidencia-se um considerável grau de plausibilidade em torno da narrativa dos fatos trazida pela autora, onde se visualiza, nessa narrativa, uma verdade provável sobre os fatos que, somada a prova documental pré-constituída, emerge a urgente necessidade da submissão da recorrente ao tratamento especiaficada na decisão recorrida, 7. Por outro lado, não se apresentou presente o requisito da urgência , uma vez que protege-se com a medida concedida pela decisão recorrida o núcleo duro do direito à vida e à saúde, diante da essencialidade da continuação do tratamento em condições especiais. 8. Acordam os componentes da 3ª Câmara Especializada Cível, à unanimidade, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO da UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, mantendo incólume a decisão recorrida, na forma do voto do Relator. Participaram do julgamento os Exmos. Srs.: Des. Ricardo Gentil Eulálio Dantas, Des. Agrimar Rodrigues de Araújo e Dra. Haydeé Lima de Castelo Branco (Juíza designada). Ausência justificada: Exmo. Sr. Des. Fernando Lopes e Silva Neto (férias). Impedimento/Suspeição: não houve. Procuradora de Justiça, Dra. Catarina Gadelha Malta de Moura Rufino. SALA VIRTUAL DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, data registrada no sistema. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0759947-97.2022.8.18.0000 - Relator: RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 02/06/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

Origem: 1ª Vara Cível da Comarca de Teresina (PI)

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0759947-97.2022.8.18.0000

AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: LETICIA REIS PESSOA

AGRAVADO: RAYANNA ELLEN ALVES BARBOSA

Advogado(s) do reclamado: WILDSON DE ALMEIDA OLIVEIRA SOUSA

RELATOR(A): Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

 

EMENTA

 

 

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE AUTISMO. LIMINAR DEFERIDA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1.      No tocante à incidência do Código de Defesa do Consumidor ao caso em tela, aplica-se ao contrato celebrado entre as partes, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

2.      Portanto, trata-se de relação de consumo, por ser a parte autora destinatária final dos serviços prestados pelas requeridas, enquadrando-se ambas nos conceitos de consumidor e fornecedor, constantes, respectivamente, dos artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078, de 1990. Aplicáveis, por conseguinte, os preceitos de tal diploma.

3.      No caso dos autos, percebe-se que a verossimilhança jurídica e fática milita a favor da parte recorrida, pois como afirmou o juiz a quo o seguinte: “A probabilidade do direito encontra-se consubstanciada no laudo ID Nº32801472, onde consta que o autor é portador de Transtorno do Espectro do Autismo, CID F 84.0, necessitando de tratamento específico.   

4.      A negativa da parte ré em fornecer a integralidade do tratamento é evidenciada no ID Nº32801478/32801480, em que se observa a ausência de disponibilidade de vaga na forma que o menor necessita”. Ademais, compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.   

5.      Em razão da legislação protetiva da pessoa com autismo, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, por meio da Resolução Normativa – RN Nº 469, de 09 de Julho de 2021, alterando a Resolução Normativa – RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), estabeleceu cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos e fisioterapeutas para o tratamento de autismo.

6.      Portanto, evidencia-se um considerável grau de plausibilidade em torno da narrativa dos fatos trazida pela autora, onde se visualiza, nessa narrativa, uma verdade provável sobre os fatos que, somada a prova documental pré-constituída, emerge a urgente necessidade da submissão da recorrente ao tratamento especiaficada na decisão recorrida,

7.  Por outro lado, não se apresentou presente o requisito da urgência , uma vez que protege-se com a medida concedida pela decisão recorrida o núcleo duro do direito à vida e à saúde, diante da essencialidade da continuação do tratamento em condições especiais. 

8.  Acordam os componentes da 3ª Câmara Especializada Cível, à unanimidade, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO da UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, mantendo incólume a decisão recorrida, na forma do voto do Relator.  Participaram do julgamento os Exmos. Srs.: Des. Ricardo Gentil Eulálio Dantas, Des. Agrimar Rodrigues de Araújo e Dra. Haydeé Lima de Castelo Branco (Juíza designada). Ausência justificada: Exmo. Sr. Des. Fernando Lopes e Silva Neto (férias). Impedimento/Suspeição: não houve.  Procuradora de Justiça, Dra. Catarina Gadelha Malta de Moura Rufino.  SALA VIRTUAL DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, data registrada no sistema.

 

 

 

RELATÓRIO

O EXCELENTÍSSIMO SENHOR DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS (Relator): 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, já qualificado, em face de MARCUS VINÍCIUS SANTOS SPÍNDOLA RODRIGUES, menor, representado por sua genitora RAYANNA ELLEN ALVES BARBOSA, ambos também qualificados, com o escopo de combater decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência nº 0846664-80.2022.8.18.0140

            Na origem, narra a parte autora narra, em síntese, que foi diagnosticada com transtorno do espectro autista – TEA (CID: F84.0), sendo necessário suporte multiprofissional consubstanciado em sessões de Terapia Ocupacional com Integração Neurossensorial de Ayres; Fonoaudiologia (ABA); e Psicologia (ABA) individual e em grupo, com orientações periódicas a equipe escolar e sessões de treino dos pais para reprodução das condutas em domicílio.

            Contudo, alega que a parte requerida não direcionou o autor para clínicas que não tem vagas e não comprovam trabalhar com os métodos prescritos. Diante desse cenário, pugnou pela concessão da tutela provisória de urgência para compelir o réu a custear os tratamentos prescritos pela médica responsável pelo tratamento de sua condição, nas clínicas indicadas pelo autor, que possuem, comprovadamente, a formação completa nos métodos prescritos, respeitando-se o vínculo terapêutico já formado entre o autor e seus terapeutas e o caráter dinâmico do referido tratamento, conforme prescrito pela sua neuropediatra e seus terapeutas, quais sejam, psicologia ABA: 1 sessão de 50 min por semana; Fonoaudiologia ABA: 1 sessão de 50 min por semana; e Terapia Ocupacional (Ayres): 2 sessões de 50 min por semana. A r. decisão atacada (ID 9104441 – págs. 117/119) concedeu a liminar, inaudita altera pars, para determinar que a parte ré, no prazo de 48 (quarenta e oito), horas autorize/custeie a realização dos tratamentos requisitados pelo médico/terapeuta/fonoaudiólogo que acompanha a criança, nas clínicas indicadas pelo autor na inicial.

            Alega, em síntese, 1) que não negou atendimento ao agravado; 2) que o agravado procura a tutela jurisdicional para exercer a escolha prévia e unilateral dos prestadores de serviços indicados na exordial, a despeito da concessão administrativa dos demais tratamentos solicitados; 3) que a concessão prematura de tutela de urgência de interesse individual pode colocar em risco a proteção de direitos pertencentes à coletividade, neste caso, outros usuários da Unimed Teresina, o que deturpa a função social do contrato, quebra a garantia constitucional da isonomia e interfere no equilíbrio econômico-financeiro dos operadores de plano de saúde; 4) que é ilegal o custeio integral de tratamento fora da rede credenciada; 5) que somente haverá reembolso (este, na medida dos valores de tabela), quando houver impossibilidade real de se utilizar os serviços da operadora e, ainda, em situações de emergência ou urgência. Por essas razões, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso, como medida de antecipação recursal, para afastar a realização das terapias pleiteadas, bem como o provimento do agravo para que seja operada a revogação da decisão agravada.

            Argumenta que e a concessão prematura de tutela de urgência de interesse individual pode colocar em risco a proteção de direitos pertencentes à uma coletividade, neste caso, outros usuários da Unimed Teresina, o que deturpa a função social do contrato e quebra a garantia constitucional da isonomia. 

             Sustenta ainda que a imposição de custeio integral do tratamento multidisciplinar almejado pela Parte Autora constitui clara ofensa ao inciso VI, do artigo 12 da Lei de n° 9.656/98, a qual rege a saúde suplementar em território nacional. 

             Destaca que a Parte Autora formou toda a equipe multidisciplinar que atende o beneficiário antes do manejo desta ação e veio a juízo, sem comprovar a realização de qualquer ato irregular da Parte Demandada, requerer o custeio integral do tratamento em tela, o qual foi iniciado sem qualquer anuência e sequer ciência do plano de saúde. 

             Insurge-se a recorrente ainda quanto os valores do reembolso que só haverá, quando houver impossibilidade real de se utilizar os serviços da operadora e, ainda, em situações de emergência ou urgência.

             Afirma ainda que a intervenção pelo Poder Judiciário na esfera administrativa não deve, pois, comprometer o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de plano de saúde, sob pena de também causar prejuízos aos demais usuários contratantes, ao impedir o atendimento de outras necessidades já existentes. 

             Ao final, requereu que seja imediatamente concedido o efeito suspensivo ao presente recurso, como medida de antecipação recursal, afastando a realização das terapias pleiteadas. 

             Vieram-me os autos conclusos, ocasião em que foi admitido o processamento do agravo e indeferido o pedido de imediato efeito suspensivo para afastar a realização das terapias pleiteadas. 

             Intimada, a parte recorrida quedou-se inerte. 

            Instado a se manifestar, o Procurador de Justiça emitiu parecer pelo conhecimento e não provimento do presente de Agravo de Instrumento, mantendo-se incólume a decisão agravada.

É a síntese do necessário.

VOTO

O EXCELENTÍSSIMO SENHOR DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS (Relator): 

II – DOS REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL

Recolhidas as custas, o recurso foi proposto tempestivamente para reforma decisão de tutela de urgência (CPC, art. 1.015, inciso I).

ANTE O EXPOSTO, preenchidos os requisitos de admissibilidade (CPC, art. 997 c/c art. 1.015 a 1.017 ), admite-se o recurso.

III – DO PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA

Dispõe o art. 1.019, I do CPC, in verbis: 

 

Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias:

I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão;

Necessário perquirir se presentes os requisitos para antecipação dos efeitos da tutela provisória de urgência (art. 300 do CPC).

Na origem, M. V. S. S. R. F., menor, representado por sua genitora RAYANNA ELLEN ALVES BARBOSA, ajuizou, por advogado, AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA em face de  UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

No tocante à incidência do Código de Defesa do Consumidor ao caso em tela, aplica-se ao contrato celebrado entre as partes, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Portanto, trata-se de relação de consumo, por ser a parte autora destinatária final dos serviços prestados pelas requeridas, enquadrando-se ambas nos conceitos de consumidor e fornecedor, constantes, respectivamente, dos artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078, de 1990. Aplicáveis, por conseguinte, os preceitos de tal diploma.

No caso dos autos, percebe-se que a verossimilhança jurídica e fática milita a favor da parte recorrida, pois como afirmou o juiz a quo o seguinte: “A probabilidade do direito encontra-se consubstanciada no laudo ID Nº32801472, onde consta que o autor é portador de Transtorno do Espectro do Autismo, CID F 84.0, necessitando de tratamento específico. 

A negativa da parte ré em fornecer a integralidade do tratamento é evidenciada no ID Nº32801478/32801480, em que se observa a ausência de disponibilidade de vaga na forma que o menor necessita”.

Ademais, compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. 

Em razão da legislação protetiva da pessoa com autismo, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, por meio da Resolução Normativa – RN Nº 469, de 09 de Julho de 2021, alterando a Resolução Normativa – RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), estabeleceu cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos e fisioterapeutas para o tratamento de autismo.

Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa – RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA). Art. 2º Os itens SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO e SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL, do Anexo II da RN nº 465, de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução. […]; ANEXO I – DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR 104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO […]; 4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento – Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9); 106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL […]; 2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)." (NR). (g.n).

Portanto, evidencia-se um considerável grau de plausibilidade em torno da narrativa dos fatos trazida pela autora, onde se visualiza, nessa narrativa, uma verdade provável sobre os fatos que, somada a prova documental pré-constituída, emerge a urgente necessidade da submissão da recorrente ao tratamento especiaficada na decisão recorrida, quais seja, psicologia ABA: 1 sessão de 50 min por semana;• Fonoaudiologia ABA: 1 sessão de 50 min por semana e • Terapia Ocupacional (Ayres): 2 sessões de 50 min por semana

A cooperativa recorrente não trouxe solução alternativa para a continuidade do tratamento, apenas alega de forma genérica que “a livre opção da parte autora por tratamento em clínica não credenciada ao plano de saúde do qual é beneficiária deve ocorrer sob suas próprias expensas, com a possibilidade de solicitar o reembolso ao plano de saúde, nos limites estipulados em tabela e desde que haja previsão contratual nesse sentido”.

Ademais, nessa fase, a análise resume-se ás provas documentais acostadas ao instrumento.

Na hipótese, os elementos que instruem a AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA INAUDITA ALTERA PARS (processo nº 0846664-80.2022.8.18.0140) na origem e o presente instrumento de agravo em exame conferem verossimilhança à alegação de necessidade do tratamento indicado.

Conforme parecer ministerial, “Frisa-se que irrelevante ter havido ou não negativa solene por parte da agravante, pois a pretensão do agravado é resistida em juízo e não é incomum as operadoras de planos ou seguro-saúde se recusarem a fornecer insumos ou procedimentos médicos sem documentação da negativa. É o que alguns denominam de “negativa branca”. Ademais, pressupõe-se que o agravado age de boa fé e não iria se dar ao trabalho de ajuizar ação judicial se não houvesse negativa de cobertura”

Por outro lado, não se apresentou presente o requisito da urgência , uma vez que protege-se com a medida concedida pela decisão recorrida o núcleo duro do direito à vida e à saúde, diante da essencialidade da continuação do tratamento em condições especiais. 

.

III - CONCLUSÃO

ANTE O EXPOSTO, conheço e NEGO PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO da UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, mantendo incólume a decisão recorrida.

É o voto.

Teresina, data de julgamento registrada no sistema.

 

 

Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

 

Relator