PROCESSUAL CIVIL E CONSTITUCIONAL – APELAÇÃO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – ACESSO À SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO – NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO – OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO – PRECEDENTES DO STJ E DO TJ/PI – RECURSO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência pátria assentou o entendimento no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato firmado entre o plano de saúde e o segurado. Precedentes do STJ. 2. Sentença mantida, à unanimidade. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0811355-03.2019.8.18.0140 - Relator: RAIMUNDO NONATO DA COSTA ALENCAR - 4ª Câmara de Direito Público - Data 21/06/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara de Direito Público

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0811355-03.2019.8.18.0140

APELANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI

Advogado(s) do reclamante: MARIA DE FATIMA MOURA DA SILVA MACEDO

APELADO: M. V. A. N., ELISSANDRA PONTES DE AGUIAR
REPRESENTANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI

Advogado(s) do reclamado: JOSE AMANCIO DE ASSUNCAO NETO

RELATOR(A): Desembargador RAIMUNDO NONATO DA COSTA ALENCAR

 

EMENTA

 

PROCESSUAL CIVIL E CONSTITUCIONAL – APELAÇÃO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – ACESSO À SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO – NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO – OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO – PRECEDENTES DO STJ E DO TJ/PI – RECURSO DESPROVIDO.

1. A jurisprudência pátria assentou o entendimento no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato firmado entre o plano de saúde e o segurado. Precedentes do STJ.

 

2. Sentença mantida, à unanimidade.

 

RELATÓRIO

 

APELAÇÃO CÍVEL (198) -0811355-03.2019.8.18.0140
Origem: 
APELANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI 
Advogado do(a) APELANTE: MARIA DE FATIMA MOURA DA SILVA MACEDO - PI1628-A

APELADO: M. V. A. N., ELISSANDRA PONTES DE AGUIAR
REPRESENTANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI

Advogado do(a) APELADO: JOSE AMANCIO DE ASSUNCAO NETO - PI5292-A

RELATOR(A): Desembargador RAIMUNDO NONATO DA COSTA ALENCAR

 

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL tencionando reformar a sentença de fólios exarada na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA “INAUDITA ALTERA PARS”, aqui versada, interposta pelo Instituto de Assistência dos Servidores Públicos do Estado do Piauí – IASPI, em face de M.V.A.N., representada por sua mãe Elissandra Pontes de Aguiar, ora apelada.

A sentença sub examine consistiu, de logo, em confirmar a medida in limine litis outrora deferida, para determinar ao apelante que realize os procedimentos relativos ao tratamento CROSLINK, em favor da menor M.V.A.N.. Condenou-o, também, no pagamento de honorários advocatícios, os quais estabeleceu em 10% (dez por cento), sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, do CPC.

Inconformado, então, o apelante esclarece, de logo, que administra o PLAMTA e o IASPI-Saúde. Depois, alega que o procedimento pedido pela apelada não são cobertos pelo contrato que firmou com o PLAMTA. Diz, mais, que esse contrato é eminentemente de adesão. Afirma, ainda, que não está obrigado a fornecer serviços médico-hospitalares que não estejam previstos em contrato ou não estejam em conformidade com sua tabela de valores. Acrescenta, também, que só estaria obrigado a fornecer os tratamentos e materiais livremente convencionados no contrato. Quer, por tais razões, seja provido o recurso, para reformar a sentença hostilizada, julgando-se improcedente a pretensão exordial do litígio.

Nas contrarrazões, o apelado contesta os argumentos do recurso deixando transparecer, em suma, que o magistrado dera à lide o melhor desfecho. Clama pela manutenção da sentença.

A Procuradora de Justiça oficiante no processo, por sua vez, opina pelo não provimento do recurso.

É o relatório, substanciado. Passo ao voto.

 

 

 

 

VOTO

 

SENHOR DESEMBARGADOR RAIMUNDO NONATO DA COSTA ALENCAR (Votando): Senhores julgadores, em síntese, trata-se de APELAÇÃO CÍVEL tencionando reformar a sentença que julgou procedente a ação atrás mencionada.

Da atenta análise das razões expendidas pelas partes, compreende-se que o tema abordado é o direito social e fundamental de acesso à saúde, insculpido nos arts. 6º e 196 e seguintes, todos da Constituição Federal vigorante. Todavia, no âmbito da discussão dessa temática, observa-se que a controvérsia jurídica, aqui, está para a obrigatoriedade, ou não, do apelante, enquanto plano de saúde, de assegurar à apelada o tratamento/procedimento pretendido.

Essa quaestio juris, no entanto, não é controvertida, até porque se trata de matéria reiteradamente debatida pela jurisprudência pátria, incluindo-se aí este Tribunal e as Cortes Superiores de Justiça, como se pode inferir dos seguintes arestos, dentre vários outros que poderiam vir à colação, in verbis:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ.

1 e 2. Omissis

3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.

4 e 5. Omissis

(Superior Tribunal de Justiça, AgInt no AREsp 1345913/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 27/02/2019)

***

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NATUREZA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Omissis.

2. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medic amento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no AREsp 1.100.866/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/11/2017, DJe de 30/11/2017)

3. Omissis

(Superior Tribunal de Justiça, AgInt no REsp 1739747/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/10/2018, DJe 30/10/2018)

***

APELAÇÃO CÍVEL. IPMT/PLANTE. CIRURGIA DE OSTEOTOMIA TIPO LE FORT I e PROGNATISMO/RETROGNATISMO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS LEGAIS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1 e 2. Omissis 

3. O entendimento jurisprudencial dominante é de ser inadmissível a negativa de disponibilização de materiais cirúrgicos pelo Plano de Saúde, quando há expressa solicitação médica, alegando que não possui cobertura contratual, ou até mesmo que não conste na Tabela OPME, diante do fim social a que a Lei que criou o próprio PLAMTA se destina, que é amparar com assistência médica e hospitalar complementar o servidor público que aderiu ao plano.

4. A negativa do apelante em custear o material recomendado pelo médico cirurgião, fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde, configura ato ilícito passível de reparação moral, diante da situação dolorosa, aflitiva e constrangedora que vivenciou a apelada que, na época do fato, encontrava-se em situação de emergência.

5 e 6 – Omissis 

(Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, Apelação cível n. 2016.0001.005990-7, 4ª Câmara de Direito Público, Relator: Des. Fernando Lopes e Silva Neto, julgada em 13/09/17)

Posto isso, adequada a condenação do apelante na cobertura do tratamento, já que restaram expressamente recomendados pelo médico que assiste à apelada, como se pode ver dos documentos Id. 8493289 ao Id. 8493293, todas deste feito eletrônico.

EX POSITIS, conheço da apelação, pois preenchidos os seus pressupostos de admissibilidade, para no mérito, contudo, denegar-lhe provimento, mantendo-se incólume a sentença combatida, em consonância, aliás, com o parecer do Ministério Público de grau superior, devendo-se, ainda, em atenção ao artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, majorar de 15% para 20%, os honorários advocatícios com os quais terá de arcar o apelante.

 

 

Teresina, 21/06/2023