EMENTA CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA – COBERTURA, PARA OS CASOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA, NO SEGMENTO ATENDIMENTO AMBULATORIAL, LIMITADA A 12 (DOZE) HORAS- CONVERGÊNCIA COM O TRATAMENTO LEGAL E REGULAMENTAR. RECONHECIMENTO- A COBERTURA OBRIGATÓRIA DOS PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA EM TODOS OS PLANOS DE ASSISTÊNCIA– DANO MATERIAL E MORAL CONFIGURADO- INDENIZAÇÃO FIXADA DE FORMA RAZOÁVEL E PROPORCIONAL- SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0804741-11.2021.8.18.0140 - Relator: HAROLDO OLIVEIRA REHEM - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 28/06/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0804741-11.2021.8.18.0140

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: IGOR MACEDO FACO, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, ISAAC COSTA LAZARO FILHO

APELADO: JULIO CEZAR DA SILVA

Advogado(s) do reclamado: JULIO CEZAR DA SILVA

RELATOR(A): Desembargador HAROLDO OLIVEIRA REHEM

 

EMENTA

 

EMENTA

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA – COBERTURA, PARA OS CASOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA, NO SEGMENTO ATENDIMENTO AMBULATORIAL, LIMITADA A 12 (DOZE) HORAS- CONVERGÊNCIA COM O TRATAMENTO LEGAL E REGULAMENTAR. RECONHECIMENTO- A COBERTURA OBRIGATÓRIA DOS PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA EM TODOS OS PLANOS DE ASSISTÊNCIA– DANO MATERIAL E MORAL CONFIGURADO- INDENIZAÇÃO FIXADA DE FORMA RAZOÁVEL E PROPORCIONAL- SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

 

RELATÓRIO

 

Cuida-se de APELAÇÃO CÍVEL, interposta pela HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, impugnando sentença prolatada nos autos da AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS (Proc. nº 0804741-11.2021.8.18.0140, 4ª Vara Cível Comarca de Teresina), ajuizada por JÚLIO CEZAR DA SILVA, ora apelado.

Quando do ajuizamento da ação, o autor alega que adquiriu, junto à requerida, contrato de prestação de serviços hospitalar na data de 13 de outubro de 2020, sendo este para a cobertura de urgência, emergência, exames e consultas.

Sustenta que no dia 29 de novembro de 2020, após amanhecer com intensas dores abdominais, vômitos e sensações febris, deu entrada às 17h no hospital Rio Poty (filial da requerida), para que fosse ali medicado e encontrado o meio para resolver a tamanha dor que sentia. Após os cadastros inicias, o autor foi atendido pela Dr. Liza Maria Sampaio de Brito, que suspeitou que o apêndice pudesse estar inflamado e, por isso, requisitou exames de sangue e tomografia computadorizada total do abdome com reagente, tendo sido constatado apêndice cecal com dimensões nos limites superiores da normalidade.

Ocorre que após o resultado, um grupo de 2 (dois) médicos, sendo eles Dr. Renan Delano Gomes Brito e o Cirurgião Geral Especialista Dr. Thyago Carvalho Resende, encontraram o processo inflamatório nos exames de sangue do autor e um aumento avançado do apêndice, e, por tal situação, requisitaram o procedimento de apendicectomia com urgência, porém a empresa requerida não autorizou o procedimento, cobrando, ainda, o montante de dez mil e duzentos reais (R$ 10.200,00) para realizar o procedimento cirúrgico, deixando a situação de dor e aflição do requerido ainda mais gravosa, tendo, o autor, permanecido até a madrugada no hospital buscando meios para realizar o procedimento o mais rápido possível, pois tal situação teria potencial lesivo à vida, sendo incerta a hora que o apêndice poderia romper e levar o requerente a óbito.

Alega que, o requerente não teve outra opção e na manhã do dia 30 de novembro de 2020, procurou o Hospital São Paulo, realizando a cirurgia pelo valor de cinco mil reais (R$ 5.000,00).

Afirma ser ilegal a negativa da requerida em realizar a cirurgia no autor.

Assim, requer o julgamento procedente da ação condenando a requerida pelos danos materiais suportados pelo autor e que seja fixado danos mortais em razão da negativa de cobertura da cirurgia emergencial pleiteada pelo autor.

Apesar de devidamente citada, a requerida deixou transcorrer o prazo legal sem se manifestar.

O Ministério Público do Piauí não se manifestou nos autos, por entender inexistir interesse público a justificar sua intervenção.

Por sentença, o d. Magistrado a quo julgou procedente em parte o pedido inicial, para condenar a ré ao pagamento de danos materiais no valor de cinco mil reais (R$ 5.000,00) e ao pagamento de danos morais fixados em cinco mil reais (R$ 5.000,00).

Inconformado, a requerida apresentou RECURSO DE APELAÇÃO, alegando que o plano do autor, do tipo Ambulatorial, garante apenas a realização de consultas e exames simples em sede de ambulatório, não sendo cobertos procedimentos em caráter hospitalar, tendo sido a autora cientificada, no momento da adesão, que o plano ambulatorial não permitiria a realização de qualquer procedimento de cunho hospitalar (internações e cirurgias), tendo o mesmo anuído com as condições de contratação.

Sustenta que em caso de urgência ou emergência a Hapvida deve garantir o atendimento limitado às primeiras 12 (doze) horas, cessando a sua responsabilidade financeira a partir da necessidade de internação hospitalar, incluindo em unidade de terapia intensiva ou similares, haja vista a exclusão de cobertura contratual é clara, por ausência de contratação da segmentação hospitalar. Inexistindo assim, conduta ilícita da parte requerida a ensejar sua condenação em danos morais e materiais.

Pugna ainda, pela redução dos danos morais fixados, em caso de mantida a sentença.

Devidamente intimada, a parte autora apresentou contrarrazões ao recurso.

Instado o Ministério Público do Piauí deixou de opinar, por entender inexistir interesse público na lide a justificar sua intervenção.

É o relatório, substanciado.

 

 

VOTO

 

O DESEMBARGADOR HAROLDO OLIVEIRA REHEM (votando): Eminentes julgadores, CONHEÇO do RECURSO DE APELAÇÃO, eis que nele se encontram os seus requisitos de admissibilidade.

Pela análise dos autos, verifica-se que a internação hospitalar do autor se deu em caráter emergencial e que a internação e cirurgia realizadas no autor, em outro hospital, em razão da negativa do plano de saúde no hospital conveniado, foram extremamente necessárias, com o intuito de preservar a sua própria vida, exigindo-se intervenção médica emergencial, pelo que não se pode cogitar que a recusa do plano médico réu, sob a alegação de que há cláusula contratual que veda a internação e, também, a autorização para a realização da cirurgia em comento, foi indevida.
Isso porque, nos casos de atendimento emergencial, não é permitida a adoção de qualquer restrição por parte da empresa de plano de saúde, diante da urgência da internação hospitalar expressamente indicada pelo médico, com quadro grave, devido à necessidade premente de ser submetido, o autor, a procedimento cirúrgico, conforme parecer médico.
Registre-se, a incidência ao caso da Lei 9.656/98, regente dos planos de saúde firmados a partir de janeiro de 1999, por versar sobre contrato entabulado pelas partes em data posterior à sua vigência.
Nesse aspecto, examinado o contrato de assistência à saúde avençado entre as partes, verifica-se tratar de contratação da modalidade "ambulatorial", no qual não se encontra compreendida a cobertura para internação hospitalar.
Acentua-se que a Resolução Normativa n. 211/2010 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS assinala expressamente que as operadoras de plano de saúde privado devem, obrigatoriamente, oferecer o plano-referência exposto pela Lei n. 9.656/98 dentro do plano oferecido, ao dispor em seu artigo 5.º:
"As operadoras de planos privados de assistência à saúde deverão oferecer obrigatoriamente o plano-referência de que trata o artigo 10 da Lei nº 9.656, de 1998, podendo oferecer, alternativamente, planos ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia, odontológico e suas combinações, ressalvada a exceção disposta no § 3.º do artigo 10 da Lei n.º 9.656, de 1998."
Como exposto, o plano contratado e ao qual estava vinculado o Apelado era meramente ambulatorial, assim estabelecido, nos termos do artigo 17 da citada resolução da ANS:

"O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, observadas as seguintes exigências (...)".

De fato no contrato firmado entre as partes, não há previsão de cobertura para os serviços de internação e realização de procedimentos de alta complexidade.

Por conseguinte, havendo o segurado contratado plano de saúde na modalidade ambulatorial, na qual não está incluída cobertura para hipóteses de internação hospitalar e realização de procedimentos de alta complexidade, mostra-se legítima a negativa do plano de saúde, em relação à parte do atendimento prestado.

Por outro lado, a Lei 9.656/1998, ao dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê:

"Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei nº 11.935, de 2009)

Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35."

Consequentemente, cuidando-se de atendimento prestado em caráter de emergência, nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/98, forçoso reconhecer a responsabilidade parcial da operadora de plano de saúde, mas limitada às primeiras 12 (doze) horas, conforme previsto no art. 17 da Resolução Normativa n. 211/2010 da ANS, retro citado. O que não ocorreu na hipótese. Tendo em vista que a cirurgia deveria ter sido efetivada no autor/apelado, nas primeiras 12 hs de atendimento.

Sobre o assunto, já decidiu o col. Superior Tribunal de Justiça:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ESTABELECIMENTO DE COBERTURA, PARA OS CASOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA, NO SEGMENTO ATENDIMENTO AMBULATORIAL, LIMITADA A 12 (DOZE) HORAS. CONVERGÊNCIA COM O TRATAMENTO LEGAL E REGULAMENTAR. RECONHECIMENTO. A COBERTURA OBRIGATÓRIA DOS PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA EM TODOS OS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE HÁ DE OBSERVAR, NECESSARIAMENTE, A ABRANGÊNCIA DA SEGMENTAÇÃO EFETIVAMENTE CONTRATADA. INAPLICABILIDADE DO ENUNCIADO N. 302 DA SÚMULA DO STJ. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. A controvérsia posta no presente recurso especial centra-se em saber se é lícita ou não a cláusula inserta em contrato de plano de saúde individual que estabelece, para o tratamento emergencial ou de urgência, no segmento atendimento ambulatorial, o limite de 12 (doze) horas. 2. Todo plano de assistência à saúde em detida observância às características de sua específica segmentação contemplada no art. 12 da Lei n. 9.656/1998, cuja cobertura há de observar, no mínimo, a extensão dos serviços médicos constantes no plano referência, previsto no art. 10 do mesmo diploma legal deverá prover a cobertura dos procedimentos de urgência e de emergência. 2.1 O art. 10 da Lei n. 9.656/1998 estabelece o denominado plano e seguro-saúde referência, que especifica a extensão mínima de cobertura que deverão conter o atendimento ambulatorial, a internação hospitalar, o atendimento obstétrico e o atendimento odontológico para todas as doenças catalogadas na classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados com a saúde, pela Organização Mundial de Saúde (em relação às últimas segmentações, todas as doenças relacionadas às áreas de obstetrícia e odontologia). 2.2 Não há obrigatoriedade de o plano de assistência à saúde abarcar todas as referidas segmentações, devidamente destacadas no art. 12 da lei de regência (atendimento ambulatorial, a internação hospitalar, o atendimento obstétrico e o atendimento odontológico), sendo absolutamente possível ao segurado contratar conjunta ou separadamente cada uma das segmentações, o que, naturalmente, deve refletir em sua contraprestação, como decorrência lógica dos contratos bilaterais sinalagmáticos. O que é compulsório, como visto, é que a segmentação de cobertura eleita pelas partes ofereça, no mínimo, necessariamente, a extensão dos serviços médicos estabelecidos no plano de referência para aquela segmentação. 3. Em regulamentação específica do art. 35-C da Lei n. 9.656/1998 e, em consonância com a Resolução CONSU n. 13, que disciplinou a cobertura do atendimento (obrigatório) nos casos de urgência e de emergência, sobreveio a Resolução n. 387, posteriormente revogada pela Resolução n. 428, da Agência Nacional de Saúde. Essas resoluções, é certo, ratificaram, in totum, a obrigação de cobertura das operadoras de plano de saúde às situações de emergência e de urgência, que, no segmento de atendimento ambulatorial, é limitada a 12 (doze) horas. Caso ultrapassado esse espaço de tempo e haja a necessidade de internação hospitalar (atendimento não coberto pelo plano ambulatorial), cessa a responsabilidade da operadora, porém ela deverá zelar para que o paciente seja conduzido para unidade hospitalar (da rede pública ou privada, indicada pelo paciente ou familiar) no qual seja possível o prosseguimento do atendimento hospitalar, se, no local, não houver condições para tanto. 4. A partir do tratamento legal e regulamentar da cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e de emergência, afeta a todos os planos de assistência à saúde, observada a segmentação de atendimento, pode-se concluir, sem nenhuma margem de dúvidas, que o contrato celebrado entre as partes, o qual abrange, conjuntamente, as segmentações de atendimento ambulatorial e hospitalar, observa detidamente as correlatas diretrizes legais. 5. No específico caso dos autos, exclusivamente em razão da contratação conjunta dos segmentos de atendimento ambulatorial e hospitalar, o segurado/recorrido, em situação de urgência ou de emergência, ainda que superado o espaço de tempo de 12 (doze) horas de seu atendimento ambulatorial, permanecerá assistido pelo plano de saúde, que prevê o atendimento hospitalar, caso haja necessidade de internação hospitalar, sem nenhuma limitação de tempo. 5.1 Como se constata, não bastasse a absoluta convergência da contratação com as disposições legais e regulamentares pertinentes, é de se reconhecer que a perseguida declaração de abusividade da cláusula em comento em nada aproveitaria ao demandante, já que possui, também para os casos de urgência e de emergência, por meio de contratação específica, cobertura de internação hospitalar, enquanto perdurar a necessidade do atendimento. 6. De todo modo, afigura-se absolutamente descabido inserir na segmentação ambulatorial, que pressupõe justamente a não cobertura de internação e atendimento hospitalar, as regras próprias dessa segmentação, em absoluta revelia da lei. 6.1 Compreende-se, pois, que, nos casos de urgência e emergência, após o lapso temporal de 12 (doze) horas, no qual se prestou todos os serviços médicos próprios do segmento ambulatorial, a eventual necessidade de internação hospitalar, por definição legal e regulamentar, refoge daquela segmentação ajustada. A operadora de saúde, a partir de então, não mais se responsabiliza, exceto quanto à obrigação de promover a remoção do paciente para unidade hospitalar (da rede pública ou privada, indicada pelo paciente ou familiar) na qual seja possível o prosseguimento do atendimento hospitalar, se, no local, não houver condições para tanto. 6.2. A cobertura de internação hospitalar pressupõe a correlata contratação, com proporcional contraprestação por parte do segurado. Se assim é, não há como se exigir coberturas próprias de segmentação de atendimento não ajustada, do que não decorre nenhuma abusividade contratual ou ilicitude, como quer fazer crer a parte demandante. 7. O disposto no art. 12, II, a, da Lei n. 9.656/1998, que veda a limitação de tempo para a internação hospitalar, e o teor do enunciado n. 302 da Súmula do STJ, que dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, referem-se, expressamente, à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial. 8. Recurso especial provido.” ( REsp 1764859/RS , Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/11/2018, DJe 08/11/2018) (grifo nosso).
Portanto, a sentença deve ser mantida, haja vista que a cirurgia que deveria ser efetivado no autor era de emergência, realizada nas primeiras 12 (doze) horas.

Assim, mantenho, ainda que por outros fundamentos, a sentença vergastada que condenou o apelante ao pagamento dos danos materiais no valor de cinco mil reais (R$ 5.000,00), relativo ao custeio de médico e insumos necessários à cirurgia efetivada no autor, bem como, os danos morais fixados em cinco mil reais (R$ 5.000.00), em razão de ato ilícito praticado pela recorrente, haja vista que razoável e proporcional.

Diante do exposto, e em sendo desnecessárias quaisquer outras assertivas, VOTO,pelo IMPROVIMENTO do RECURSO DE APELAÇÃO, mantendo-se a sentença hostilizada em todos os seus termos.

É o voto.

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Teresina, 26/06/2023