EMENTA: CÍVEL. PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DE SAÚDE NOS TERMOS PRESCRITOS PELO MÉDICO. DESCABIMENTO. 1. Plano de Saúde negou fornecimento do tratamento de saúde nos termos prescritos pelo médico, impondo limitações de cobertura para o tratamento. 2. Perigo da demora inverso. Perigo da demora a amparar o imediato fornecimento do tratamento nos termos da prescrição médica. 3. Ordenamento Jurídico Pátrio reconhece como abusivas e ilegais limitações na cobertura do tratamento e no reembolso do tratamento de saúde nos termos da prescrição médica. 4. Decisão agravada mantida. 5. Recurso improvido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0755403-66.2022.8.18.0000 - Relator: JOSE RIBAMAR OLIVEIRA - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 29/06/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0755403-66.2022.8.18.0000

AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: GABRIEL LUCAS ZANOVELLO

AGRAVADO: VALESKA AGATA COSTA RODRIGUES PEREIRA DA SILVA

Advogado(s) do reclamado: LEONARDO CARVALHO COSTA

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ RIBAMAR OLIVEIRA

 

 

 

EMENTA: CÍVEL. PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DE SAÚDE NOS TERMOS PRESCRITOS PELO MÉDICO. DESCABIMENTO. 1. Plano de Saúde negou fornecimento do tratamento de saúde nos termos prescritos pelo médico, impondo limitações de cobertura para o tratamento. 2. Perigo da demora inverso. Perigo da demora a amparar o imediato fornecimento do tratamento nos termos da prescrição médica. 3. Ordenamento Jurídico Pátrio reconhece como abusivas e ilegais limitações na cobertura do tratamento e no reembolso do tratamento de saúde nos termos da prescrição médica. 4. Decisão agravada mantida. 5. Recurso improvido.

 

 

 

Relatório

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO com Pedido de Efeito Suspensivo interposto pelo Humana Assistência Médica Ltda. em face de decisão monocrática proferida nos autos do Processo nº 0821734-95.2022.8.18.0140 em trâmite na 7ª Vara Cível da Comarca de Teresina – PI.

Na demanda originária, a parte agravada afirma que foi levada por familiares ao Hospital São Marcos e que lá foi internada em 05.05.2022, passando vários dias internada, em razão de crises epilépticas recorrentes, alterações cognitivas e comportamentais, além de incapacidade de falar e distúrbios dos movimentos. Informou, ainda, ter passado por vários exames de seu estado de saúde, os quais apontaram para uma possível encefalite autoimune. Em seguida, realizado encefalograma, demonstrou-se a desorganização cerebral e alentecimento da atividade cerebral elétrica de base e presença de “Delta Brush”. Afirma que foi requisitado pelo Hospital à administradora do plano de saúde a utilização da medicação necessária ao tratamento da referida enfermidade, e que o referido plano negou o fornecimento.

Diante da negativa do plano de saúde, a Sra. Valeska, ora agravada, moveu Ação Ordinária de Obrigação de Fazer em face do Plano de Saúde ora agravante pleiteando a concessão da tutela antecipada de urgência, no sentido de obrigar a Ré, ora agravante, a custear as medicações Mabthera 500 mg/ml, Difenidramina 50 mg/ml, Dexametasona 10 mg/2,5 inj e Dipirona Sódica 1g/2ml, além de soros, material para procedimento, para acesso periférico e taxas (taxa de sala e taxa de bomba de infusão, que totalizam R$ 35.172,70 (trinta e cinco mil, cento e setenta e dois reais e setenta centavos).

O MM. Juiz a quo deferiu a tutela provisória de urgência.

Insatisfeito com a Decisão, o Plano de Saúde Humana Assistência Médica LTDA. interpôs o vertente Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo, ID 7554268, arguindo o preenchimento dos requisitos de admissibilidade recursal e o cabimento do vertente recurso para impugnar decisões interlocutórias. Alega que o Contrato de Plano de Saúde firmado com a parte agravada exclui expressamente de sua cobertura procedimentos não elencados no Rol de Procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde (ANS), conforme Cláusula 4ª, XXI. Sustenta que a decisão ora agravada gera obrigações excessivamente onerosas ao plano de saúde ora agravante, haja vista estar em parâmetros de custo muito elevado, fora dos termos contratados, que pode gerar comprometimento ao equilíbrio financeiro do plano. Ao final, requereu o recebimento do recurso, com atribuição de efeito suspensivo aos termos da decisão de piso, ora combatida, além de seu provimento para reformá-la integralmente, desonerando a Agravante de arcar com os custos do medicamento vindicado.

Em Decisão ID 7669947, restou indeferido o efeito suspensivo pretendido, mantendo a decisão agravada em todos os seus termos.

Devidamente intimada, a parte Agravada apresentou Contrarrazões ID 7868477 apresentando uma síntese da demanda e destacando os termos da decisão agravada, oportunidade na qual sustenta a necessidade de sua manutenção. Alega a ausência dos requisitos ensejadores da concessão de liminar e defende que as operadoras de planos de saúde não podem restringir o tipo de tratamento. Sustenta que o perigo de dano irreparável está amparar o direito da parte recorrida e não a pretensão do plano recorrente. Ao final, requer seja negado provimento ao recurso e mantida a decisão agravada em todos os seus termos.

Encaminhados os autos em vistas ao Ministério Público Superior, o seu representante emitiu Parecer ID 8738552 opinando pelo conhecimento e improvimento do recurso.

É o relatório.

 

Voto

Preliminarmente, verificam-se preenchidos todos os pressupostos de admissibilidade, razão pela qual conheço do recurso e passo à análise de mérito.

Ao analisar o recurso de Agravo de Instrumento, destaco, a princípio, que a análise deve ser perfunctória, sob pena de promover-se supressão de instância. Quanto à tutela provisória de urgência, a mesma está prevista no Art. 300, do CPC:

Código de Processo Civil:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1º. Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2º. A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3º. A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Para que seja concedida a tutela provisória, faz-se necessário que os elementos exigidos pelo Artigo 300 do CPC estejam presentes, pelo que devem ser demonstrados, inequivocamente, a probabilidade do direito alegado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Sobre os requisitos legais para a concessão da tutela jurisdicional provisória, baseada em cognição sumária, com o propósito de amenizar os males do tempo e, assim, garantir a efetividade da tutela definitiva, vejamos a lição de Fredie Didier Jr.:

A probabilidade do direito a ser provisoriamente satisfeito/realizado ou acautelado é a plausibilidade de existência desse mesmo direito. O bem conhecido fumus boni iuris (ou fumaça do bom direito). O magistrado precisa avaliar se há "elementos que evidenciem" a probabilidade de ter acontecido o que foi narrado e quais as chances de êxito do demandante. (DIDIER JR., Fredie; BRAGA, Paula S. e OLIVEIRA, Rafael A. de. "Curso de Direito Processual Civil - Vol. 2" - 11ª ed. Salvador. Editora JusPodivm, 2016, p. 608).

Assim, para que a tutela provisória seja concedida, se faz necessária a comprovação das alegações da parte requerente, não restando margem de dúvidas quanto aos argumentos por ela enunciados, a fim de ensejar o convencimento do magistrado. A partir da análise dos autos, é incontroverso que a parte agravada é beneficiária de Contrato de Assistência à Saúde Humana Primus IF, ofertado pela parte agravante, conforme informado pela última no item 2.1 do recurso sob comento. Tem-se, ainda, que a administração dos medicamentos Mabthera 500 mg/ml, Difenidramina 50 mg/ml, Dexametasona 10 mg/2,5 inj e Dipirona Sódica 1g/2ml, acompanhada de material para procedimento é a opção terapêutica indicada para o tratamento seguro da enfermidade acometida à parte agravada, mais eficaz e com poucos efeitos colaterais, e em conformidade com o laudo médio acostado aos autos, nos termos seguintes:

“Após suspeita diagnóstica, paciente foi tratado de acordo com o preconizado pela evidência científica atual (2), tendo sido utilizada metilprednisolona na dose total de 5 gramas e imunoglobulina humana endovenosa na dose de 2g/kg (total = 100 gramas). A paciente evoluiu com refratariedade a terapia preconizada. A recomendação nesses casos é a utilização da medicação Rituximab na dose 1 grama com intervalo de 15 dias entre as doses (dose total 2 gramas – 4 frascos de 500mg de Rituximab). O tratamento dessa condição é urgente e indispensável, já que se trata de doença grave com risco de morte e grande capacidade de gerar sequela neurológico (sic).”

No tocante à tese de inexistência de cobertura contratual para o fornecimento de medicamento supostamente soliciliar, é entendimento assente na jurisprudência do STJ que é abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente, até mesmo porque a opção da técnica e método utilizado caberá ao especialista. Vejamos os julgados abaixo corroborando o entendimento:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. 1. Ação de obrigação de fazer combinada com indenização por danos materiais e compensação por danos morais. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC/15, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. O fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo. 4. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ. 5. Agravo interno no recurso especial desprovido.” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no AREsp 1345913/PR - Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI - julgado em 25/02/2019 - DJe 27/02/2019).

AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO (ART. 544 DO CPC) – DEMANDA POSTULANDO CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO AGRAVO, MANTIDA A INADMISSÃO DO Página 10 de 14 MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DO PIAUÍ 18ª PROCURADORA DE JUSTIÇA Raquel de Nazaré Pinto Costa Normando RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. (...) 2. Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de cobertura financeira a medicamento prescrito ao usuário. 2.1. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do código consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta. 2.2. Consoante assente pela Corte estadual: (i) 'se o contrato celebrado entre as partes não exclui a cobertura para transplante renal, fato incontroverso no caso concreto, não pode excluir o tratamento pré-operatório prescrito como adequado à realização da cirurgia necessária à sua cura'; e (ii) 'o medicamento em questão já se encontra registrado na ANVISA, conforme documento de fls. 62'. 2.3. Consonância entre o acórdão estadual e a jurisprudência desta Corte (o que atrai a incidência da Súmula 83/STJ), revelando-se, outrossim, necessária a incursão no acervo fático-probatório dos autos a fim de suplantar a cognição acerca da natureza (experimental ou não) do medicamento em questão (aplicação do óbice da Súmula 7/STJ). 3. Agravo regimental desprovido” (STJ – 4ª Turma – AgRg no AREsp nº 678.575/SP – Rel. Ministro MARCO BUZZI – DJe 2/9/2015). CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. (...) RECUSA NO CUSTEIO DE TRATAMENTO COM MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. (...) 3. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. 4. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar as conclusões adotadas, que se apoiaram em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula nº 83 do STJ. 5. Agravo regimental não provido” (STJ – 3ª Turma – AgRg no REsp nº 1.476.276/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – DJe 7/4/2015).

Sobre a arguição da parte agravante de que esta não teria a obrigação de prover a realização do tratamento recomendado, ante a sua ausência no Rol da Agência Nacional de Saúde – ANS, cabe ressaltar o entendimento firmado pela jurisprudência segundo a qual a sua taxatividade comporta exceções, não devendo ser interpretada de maneira absoluta. Vejamos os julgados abaixo:

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. QUADRO DE FIBROSE PULMONAR. INDICAÇÃO DA MEDICAÇÃO NINTEDANIB 150MG. NEGATIVA AO ARGUMENTO DE QUE O INSUMO PRESCRITO NÃO SE ENQUADRA NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO EXPEDIDAS PELA ANS, SENDO DE USO DOMICILIAR. EXCEPCIONALIDADE PREVISTA NO NOVEL ENTENDIMENTO DO E. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, QUANTO A TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS, NO ERESP 1886929/SP. DEVER DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIRMADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO. 1. Em que pese a taxatividade do rol da ANS, há a possibilidade excepcional de cobertura para tratamento indicado pelo médico assistente quando não há substituto terapêutico ou se esgotados os procedimentos do rol da ANS, com comprovação da eficácia à luz da medicina baseada em evidências. 2. É certo que a negativa do medicamento, considerando a condição em que o autor se encontrava, enseja preocupação exacerbada e gera um quadro de angústia, desamparo, insegurança, intranquilidade e impotência, culminando em abalo moral, que deve, ao contrário do sustentado no apelo, ser indenizado. 3. O quantum da indenização por danos morais deve respeitar parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, na medida em que visa contribuir para restaurar a dignidade do ofendido sem, contudo, proporcionar-lhe enriquecimento sem causa e, em contrapartida, representar uma forma de inibir reiteradas condutas do ofensor. (TJ-PR 00088521820218160014 Londrina, Relator: Angela Khury, Data de Julgamento: 25/08/2022, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 26/08/2022).

Para finalizar, importa destacar que, se houve a devida prescrição médica para realização dos tratamentos com o medicamento indicado, indicando, inclusive, ser urgente a sua administração, sob o risco de grave risco de morte ou acometimento de sequelas, deve o plano de saúde ora agravante realizar o seu devido custeio. Assim, entendo que o ordenamento jurídico está a amparar o pleito da parte agravada, e não da empresa agravante, pelo que a decisão agravada deve ser mantida.

Isto posto, ante as razões acima consignadas, conheço do recurso, mas para negar-lhe provimento, mantendo a decisão agravada em todos os seus termos.

 

 

Acórdão

 Acordam os componentes da Egrégia 4ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

  Presentes os Excelentíssimos Senhores Desembargadores Raimundo Nonato da Costa Alencar, José Ribamar Oliveira e  Dr. Francisco Gomes da Costa Neto (Juiz Convocado através da Portaria (Presidência) Nº 127/2023 - PJPI/TJPI/SECPRE/PLENOADM).

Presente a Exma. Sra. Procuradora de Justiça, Dra. Teresinha de Jesus Marques.

Impedimento/suspeição: não houve.

Sustentação oral: não houve.

O referido é verdade e dou fé.

Teresina, data registrada no sistema.

Desembargador JOSÉ RIBAMAR OLIVEIRA

Relator