APELAÇÃO CÍVEL – CONSTITUCIONAL E DIREITO DO CONSUMIDOR – OBRIGAÇÃO DE FAZER – REALIZAÇÃO DE EXAMES E PROCEDIMENTOS MÉDICOS – INDICAÇÃO MÉDICA – HIPÓTESE DE URGÊNCIA CARACTERIZADA - PLANO DE SAÚDE – ATRASO NA AUTORIZAÇÃO– INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA – RESSARCIMENTO DE VALORES PAGOS PELO BENEFICIÁRIO – RESTITUIÇÃO SIMPLES. 1. A Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência. Por seu turno, a Resolução normativa nº 395, da ANS, preconiza a necessidade de autorização imediata do procedimento médico nos casos de risco à vida. 2. Tratando-se de paciente com diagnóstico de câncer e constatada demora na autorização de exames e de procedimento de emergência, resta patente a conduta antijurídica. 3. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que a recusa indevida de cobertura de procedimento médico urgente impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingido direito da personalidade, e dando ensejo a indenização. 4. A operadora de plano de saúde está obrigada a ressarcir o beneficiário que se utilizar do serviço de saúde privado, em caso de negativa de autorização de exame ou procedimento médico considerado urgente. Não há que se falar em restituição em dobro da quantia despendida com a realização de exame, quando não resta evidenciada a má-fé da operadora do plano de saúde. 5. Recurso parcialmente provido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0822945-06.2021.8.18.0140 - Relator: RAIMUNDO NONATO DA COSTA ALENCAR - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 26/06/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0822945-06.2021.8.18.0140

APELANTE: JULIANA DE MOURA CHAVES CARVALHO

Advogado(s) do reclamante: HENRIQUE OLIVEIRA MORAIS

APELADO: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
REPRESENTANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamado: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

RELATOR(A): Desembargador RAIMUNDO NONATO DA COSTA ALENCAR

 

EMENTA

 

 

APELAÇÃO CÍVEL – CONSTITUCIONAL E DIREITO DO CONSUMIDOR – OBRIGAÇÃO DE FAZER – REALIZAÇÃO DE EXAMES E PROCEDIMENTOS MÉDICOS – INDICAÇÃO MÉDICA – HIPÓTESE DE URGÊNCIA CARACTERIZADA - PLANO DE SAÚDE – ATRASO NA AUTORIZAÇÃO– INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA – RESSARCIMENTO DE VALORES PAGOS PELO BENEFICIÁRIO – RESTITUIÇÃO SIMPLES.

1. A Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência. Por seu turno, a Resolução normativa nº 395, da ANS, preconiza a necessidade de autorização imediata do procedimento médico nos casos de risco à vida.

2. Tratando-se de paciente com diagnóstico de câncer e constatada demora na autorização de exames e de procedimento de emergência, resta patente a conduta antijurídica. 

3. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que a recusa indevida de cobertura de procedimento médico urgente impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingido direito da personalidade, e dando ensejo a indenização.

4. A operadora de plano de saúde está obrigada a ressarcir o beneficiário que se utilizar do serviço de saúde privado, em caso de negativa de autorização de exame ou procedimento médico considerado urgente. Não há que se falar em restituição em dobro da quantia despendida com a realização de exame, quando não resta evidenciada a má-fé da operadora do plano de saúde.

5. Recurso parcialmente provido.

 

 

RELATÓRIO

 

APELAÇÃO CÍVEL (198) -0822945-06.2021.8.18.0140
Origem: 
APELANTE: JULIANA DE MOURA CHAVES CARVALHO 
Advogado do(a) APELANTE: HENRIQUE OLIVEIRA MORAIS - DF46772-A

APELADO: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
REPRESENTANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado do(a) APELADO: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA - PI3923-A

RELATOR(A): Desembargador RAIMUNDO NONATO DA COSTA ALENCAR

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Trata-se de APELAÇÃO intentada por JULIANA DE MOURA CHAVES CARVALHO, a fim de modificar a sentença pela qual foi julgada parcialmente procedente a AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER aqui versada, ajuizada em face HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, ora apelada.

Entendeu o magistrado, em suma, que o contrato de plano de saúde rege-se pelas regras consumeristas; com base nisso, confirmou a liminar deferida anteriormente, determinando que a apelada custeie imediatamente os procedimentos prescritos pelos médicos da apelante, condenando-a em honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da causa, deixando, contudo, de deferir os pleitos de indenizações por danos morais e materiais.

Daí o recurso em apreço, por meio do qual a apelante traça um breve resumo da lide, afirmando que no dia 21.06.2021 foi diagnosticada com neoplasia maligna (carcinoma invasivo de mama); continua, dizendo que em 05.07.2021, o seu médico oncologista indicou a realização de exames (imunohistoquimica, tomografia de tórax e abdômen superior, cintilografia óssea e painel genético), bem como o início imediato de quimioterapia.

Ressalta que, diante da urgência que o caso impunha, naquele mesmo dia se dirigiu à sede da apelada para realizar a marcação dos exames e do procedimento indicado; contudo, foi informada de que seria necessário aguardar 21 (vinte e um) dias úteis para a autorização da sua solicitação.

Argumenta que a conduta da apelada de não autorizar imediatamente a realização dos exames e dos procedimentos considerados urgentes, mesmo diante da gravidade da sua doença (câncer de mama), causou-lhe profunda aflição psicológica, gerando danos morais indenizáveis.

Acrescenta que a sentença foi omissa quanto ao seu pedido de indenização por danos materiais, mesmo após ter apresentado embargos de declaração. Explicita que, para evitar a demora do seu tratamento, se viu obrigada custear, com recursos próprios, o exame de imunohistoquimica, no montante de R$ 580,00 (quinhentos e oitenta reais), devendo a apelada, portanto, ser compelida a ressarcir-lhe, em dobro, a referida quantia.

Por fim, aduz que, mesmo após o deferimento da tutela de urgência, da qual foi intimada em 02.09.2021, a apelada somente cumpriu a decisão judicial em sua integralidade no dia 28.09.2021, pelo que deve ser condenada a pagar a multa fixada na origem (R$ 2.000,00 por dia de descumprimento).

Em suas contrarrazões, a apelada defende que não houve recusa em relação aos procedimentos médicos solicitados; continua, asseverando que, de acordo com a Resolução Normativa nº 259, da ANS, as operadoras de planos de saúde tem um prazo de até 21 (vinte e um) dias úteis para autorizar procedimentos de alta complexidade, como é o caso daqueles pleiteados pela apelante.

Garante que os exames foram requisitados em caráter eletivo, ou seja, não se adequavam ao conceito de urgência/emergência previsto no artigo 35-C, da Lei dos Planos de Saúde (9.656/98).

Assegura que não praticou nenhum ato ilícito e que antes mesmo de ser intimada da decisão que concedera a tutela de urgência, já havia autorizado os procedimentos em questão.

O procurador de justiça oficiante nos autos, por seu turno, opina pelo não provimento do recurso, por entender que a conduta da apelada gerou danos morais e materiais a serem indenizados, nos valores de R$ 5.000,00 e R$ 580,00, respectivamente, na medida em que, se a terapia pretendida for de urgência e emergência, como é o caso de doença oncológica, a análise e liberação deverão ser imediatas, na forma da Resolução Normativa nº 259, da ANS, e da Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde privados),

É o quanto basta relatar, a fim de se passar ao voto.

 

 

 

VOTO

 

 

O SENHOR DESEMBARGADOR RAIMUNDO NONATO DA COSTA ALENCAR (Votando): Senhores julgadores, a controvérsia recursal se restringe à análise de eventual direito à indenização por danos morais e materiais devida em razão da demora na autorização da cobertura de exames e procedimentos solicitados pelo médico que assiste a apelante.

Extrai-se dos autos que a apelante foi diagnosticada em 21.06.2021 com neoplasia maligna (carcinoma invasivo de mama), tendo solicitado junto à operadora de plano de saúde, no dia 05.07.2021, a realização de exames e procedimentos médicos para o início imediato do seu tratamento. Contudo, a apelada não os autorizou de imediato, alegando que possuía o prazo de até 21 (vinte e um) dia úteis para procedimentos de alta complexidade, conforme previsto na Resolução nº 259, da ANS.

Ocorre que a Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência.

Por seu turno, a Resolução normativa nº 395, da ANS, preconiza a necessidade de autorização imediata do procedimento médico nos casos de risco à vida.

Na hipótese em análise, tratando-se de paciente com diagnóstico de câncer e constatada a demora na autorização de exames e de procedimento de emergência, resta patente a conduta antijurídica. 

Quanto aos danos morais, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que a recusa indevida de cobertura de procedimento médico urgente impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingido direito da personalidade, e dando ensejo a indenização. Sobre tema, colaciona-se os seguintes julgados, verbis:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA A ATENDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR COM FUNDAMENTO EM CARÊNCIA CONTRATUAL. INADMISSIBILIDADE. HIPÓTESE DE URGÊNCIA CARACTERIZADA. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO DES PROVIDO.1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis.2. A cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência.3. Agravo interno a que se nega provimento. ( AgInt no AREsp 1923012/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/10/2021, DJe 26/11/2021).

 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. 1. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL NÃO CONFIGURADA. 2. INTERNAÇÃO MÉDICA EM CARÁTER DE URGÊNCIA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. PRECEDENTES. 3. REVISÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. 4. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Não há falar em omissão, contradição, obscuridade ou erro material, nem em deficiência na fundamentação quando a decisão recorrida estiver adequadamente motivada com base na aplicação do direito considerado cabível ao caso concreto. 2. O entendimento firmado no STJ é no sentido de que há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa à cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, como no caso dos autos, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual. Súmula n. 83 do STJ. 3. A revisão do quantum arbitrado para a indenização por danos morais encontra óbice na Súmula 7/STJ, somente sendo possível superar tal impedimento nos casos de valor irrisório ou exorbitante. 4. Agravo interno improvido. ( AgInt no AREsp 1864447/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/08/2021, DJe 19/08/2021)

 

O critério para a fixação do valor da indenização, como se sabe, deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, pois se por um lado a indenização destina-se a compensar o abalo moral decorrente do ato ilícito, por outro não pode servir de fonte de enriquecimento indevido.

Desse modo, na fixação da indenização correspondente devem ser considerados diversos elementos, tais como a natureza do dano, a capacidade econômica das partes envolvidas e, ainda, o caráter pedagógico da penalidade, para evitar novas condutas desviantes.

Assim, entendo que a fixação do quantum indenizatório no patamar de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) - valor, inclusive, sugerido pelo parquet em seu parecer - mostra-se adequado, por ser quantia consentânea com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade diante das particularidades dos autos e, em especial, da delicada condição de saúde da paciente.

Em relação aos danos materiais, verifica-se que, realmente, diante da não autorização imediata dos exames e da necessidade urgente de iniciar o seu tratamento, a apelante se viu obrigada a desembolsar o valor de R$ 580,00 (quinhentos e oitenta reais) para custear o procedimento imunohistoquimica, conformese demonstrou nos autos, por do recibo de id nº 8046885. Logo, resta patente o dever da apelada de reembolsar a despesa efetuada com o referido exame. Nesse sentido, inclusive, o seguinte precedente do STJ, verbis:

RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RATIFICAÇÃO DA APELAÇÃO. DESNECESSIDADE. AUSÊNCIA DE MODIFICAÇÃO DA SENTENÇA COM O JULGAMENTO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. ASTREINTES. DECISÃO PROVISÓRIA REVOGADA COM A SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. RESSARCIMENTO DO BENEFICIÁRIO POR UTILIZAÇÃO DE HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO. LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO. EQUILÍBRIO ATUARIAL E INTERESSE DO CONSUMIDOR. MANUTENÇÃO. 1(...)

7. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores. 8. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. ( REsp 1575764/SP, Terceira Turma, Rel.ª Min.ª NANCY ANDRIGHI, j. 07.05.2019, g.n.).

Importa destacar que, diferentemente do que pretende a apelante, não há que se falar em restituição em dobro da quantia despendida com a realização do exame, pois não se comprovou a má-fé da apelada. Sobre o tema, vale destacar o seguinte julgado do STJ:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. ADESÃO A PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE ILEGITIMIDADE AFASTADA. RELAÇÃO JURÍDICA COMPROVADA. SÚMULA 7/STJ. PRETENSÃO DE REPETIÇÃO DE INDÉBITO EM DOBRO. INVIABILIDADE. INEXISTÊNCIA DE MÁ-FÉ. PRECEDENTES. RECURSO NÃO PROVIDO. (...)3. A Segunda Seção desta Corte firmou o entendimento de que a devolução em dobro dos valores pagos somente é possível quando demonstrada a má-fé do credor, circunstância não verificada na hipótese. 4. Agravo regimental não provido. ( AgRg no AREsp 646.362/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/04/2015, DJe 14/05/2015).

 

Por fim, no tocante à multa pelo suposto descumprimento da decisão que concedera a tutela de urgência, observa-se, pela atenta análise dos autos, que a apelada autorizou, no dia 05.07.2021, a realização de todos os procedimentos solicitados, conforme documento de id nº 8046904, tendo a apelante, inclusive, realizado os quatro exames prescritos pelo médico assistente.

Ocorre que, como a apelante, por problemas de saúde, não pôde se submeter imediatamente a um dos procedimentos (colocação de cateter e clipe), houve a expiração do prazo da respectiva guia que havia sido autorizada, não havendo nos autos comprovação de que ela tenha solicitado a renovação ou a emissão de nova guia. De tal modo, não se constata ter a apelada agido de má-fé, ou seja, com o intuito de deliberadamente descumprir a medida de urgência deferida na origem, não havendo que se falar em incidência de multa.

EX POSITIS e sendo o quanto se me afigura necessário, VOTO, consonância com o parecer ministerial, pelo parcial provimento do recurso, a fim de condenar a apelada a pagar à apelante indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), bem como a restituí-la a quantia de R$ 580,00 (quinhentos reais), mantendo-se, no mais, incólume a decisão recorrida por seus próprios e jurídicos fundamentos.

 

 

Teresina, 26/06/2023