AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL E PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ALÉM DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A Lei nº 9.656/98 autoriza a operadora de plano de saúde a limitar a área geográfica de abrangência do contrato de plano de saúdo. Contudo, tais disposições não são absolutas, na medida em que há a necessidade de custeio das despesas médicas do segurado fora da área de abrangência geográfica contratual, em situações tais com: tratar-se de situação de urgência e emergência; impossibilidade de utilização da rede credenciada da empresa do plano de saúde; indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados; falta de capacitação do corpo médico; recusa de atendimento na rede credenciada. 2. Com efeito, tratando-se de plano de saúde regionalizado, bem como, tendo em vista a imperiosa necessidade do tratamento indicado à autora (menor diagnosticada com Transtorno do Espectro do Autismo), destacando-se os indicativos de importante melhora em aspectos tais como, comunicação verbal, interação social e capacidade de lidar com frustrações, necessitando a mesma de suporte multiprofissional, com plano terapêutico individualizado, especializado e contínuo, e a prioridade absoluta do direito à saúde da agravada (art. 227 da CF), não resta demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. 3. No que tange à determinação de reembolso dos valores gastos pela agravada, em caso de não possibilidade de realização do tratamento junto aos conveniados da operadora de plano de saúde, entendo tratar-se de alternativa razoável para garantir a continuidade do tratamento da menor agravada. 4. Recurso conhecido e improvido. (TJPI - AGRAVO INTERNO CÍVEL 0760619-08.2022.8.18.0000 - Relator: FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 28/06/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO INTERNO CÍVEL (1208) N^o 0760619-08.2022.8.18.0000

AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

AGRAVADO: MARIA ALICE ALMEIDA SILVA, A. L. A. S.

Advogado(s) do reclamado: GRACIANE PIMENTEL DE SOUSA, ANA PAULA LEITE DE SOUSA, BRENDA VANESSA ALVES RODRIGUES

RELATOR(A): FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO - JUIZ DE DIREITO EM SUBSTITUIÇÃO NO 2º GRAU

 

 

EMENTA

 

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL E PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ALÉM DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. A Lei nº 9.656/98 autoriza a operadora de plano de saúde a limitar a área geográfica de abrangência do contrato de plano de saúdo. Contudo, tais disposições não são absolutas, na medida em que há a necessidade de custeio das despesas médicas do segurado fora da área de abrangência geográfica contratual, em situações tais com: tratar-se de situação de urgência e emergência; impossibilidade de utilização da rede credenciada da empresa do plano de saúde; indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados; falta de capacitação do corpo médico; recusa de atendimento na rede credenciada.

2. Com efeito, tratando-se de plano de saúde regionalizado, bem como, tendo em vista a imperiosa necessidade do tratamento indicado à autora (menor diagnosticada com Transtorno do Espectro do Autismo), destacando-se os indicativos de importante melhora em aspectos tais como, comunicação verbal, interação social e capacidade de lidar com frustrações, necessitando a mesma de suporte multiprofissional, com plano terapêutico individualizado, especializado e contínuo, e a prioridade absoluta do direito à saúde da agravada (art. 227 da CF), não resta demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

3. No que tange à determinação de reembolso dos valores gastos pela agravada, em caso de não possibilidade de realização do tratamento junto aos conveniados da operadora de plano de saúde, entendo tratar-se de alternativa razoável para garantir a continuidade do tratamento da menor agravada.

4. Recurso conhecido e improvido.

 

 

 

ACÓRDÃO

 

DECISÃO: Acordam os componentes da Egrégia 4ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

 

 

RELATÓRIO

Trata-se de AGRAVO INTERNO interposto por HUMANA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA. com vistas à reforma de decisão monocrática proferida nos autos do Agravo de Instrumento nº 0754275-74.2023.8.18.0000, por meio da qual fora indeferido o pedido de atribuição do efeito suspensivo, mantendo-se a liminar proferida na origem.

Em suas razões recursais (Num. 9361046), a agravante afirma que, conforme o contrato firmado entre as partes, o município de Valença do Piauí não consta como local de recebimento do tratamento pleiteado pela autora. Alega que a imposição de reembolso de despesas não encontra previsão em contrato ou em lei. Requer o provimento do recurso com a reforma da decisão agravada e a consequente atribuição de efeito suspensivo ao instrumental.

Em contrarrazões (Num. 10018988), a agravada afirma ser inadmissível que a agravante não disponibilize rede credenciada para tratamento na cidade de Valença do Piauí/PI, sendo o plano de saúde regionalizado, de modo que a beneficiária somente o contratou na expectativa de não necessitar de deslocamento para obter atendimento. Sustenta a total inviabilidade de deslocamento para outro município diariamente, tanto por impossibilidade financeira, quanto por falta de logística, vez que o tratamento exige que as terapias multidisciplinares sejam realizadas com grande frequência. Alega que, se não tratada devidamente, a condição médica da criança trará perdas irreparáveis no seu desenvolvimento. Requer o desprovimento do recurso.

É o relatório.

 

 

VOTO

O Exmo. Senhor FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO - Juiz de Direito em Substituição no 2º Grau(Relator):

 

 

I. JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Recurso interposto tempestivamente e de forma regular. Com efeito, CONHEÇO do agravo interno.

II. MATÉRIA PRELIMINAR

Não há.

III. MATÉRIA DE MÉRITO

Versa o caso sobre decisão proferida nos autos da Ação Ordinária - Proc. nº 0804162-21.2022.8.18.0078, que determinou ao plano de saúde agravante, que forneça à agravada (ANA LÍVIA ALMEIDA SANTANA, menor), diagnosticada com Transtorno do Espectro do Autismo – TEA (CID F84.0), o tratamento adequado com equipe multidisciplinar dentro da unidade geográfica desta cidade de Valença do Piauí – PI, podendo realizar o reembolso do tratamento médico a ser realizado no local onde o tratamento já foi iniciado, sob pena de multa diária.

O tratamento, mostra-se adequado e imprescindível à saúde da agravada ANA LÍVIA ALMEIDA SANTANA (menor), diagnosticada com Transtorno do Espectro do Autismo – TEA (CID F84.0), consoante consta do Laudo médico - Num. 8833732 - Pág. 34.

Em verdade, a matéria discutida reflete a premência do direito à saúde, garantia fundamental que assiste a todas as pessoas e dever indissociável do Estado, diante da comprovada necessidade do tratamento sendo indispensável a ingerência do Poder Judiciário, uma vez que visa assegurar o direito público subjetivo à saúde, garantido através de norma programática inscrita no art. 196, da CF/88. In verbis:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

No que concerne à alegação do plano de saúde agravante que a decisão impugnada lhe impõe o custeio de tratamento multidisciplinar fora da área de abrangência do contrato de plano de saúde entabulado, impõe destacar que a Lei nº 9.656/98 autoriza a operadora de plano de saúde a limitar a área geográfica de abrangência do contrato firmado. Transcrevo:

Lei nº 9.656/98

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1^o do art. 1^o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(…)

X - a área geográfica de abrangência;

O contrato firmado entre as partes, por sua vez, estabeleceu a área geográfica de abrangência do contrato:

1.6 ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE: 1.6.1 Os serviços ora contratados serão prestados pela OPERADORA conforme disposto no Guia Médico da Rede Assistencial, informada na Proposta de Adesão, através de seus médicos contratados e/ou credenciados e rede própria ou por ela credenciada, com direito ao atendimento na Rede Assistencial, informada na Proposta de Adesão, desde que disponibilizada no local da prestação de serviços, compreendendo como área geográfica de abrangência aquela qualificada como Grupo de Municípios, a qual inclui: de Aldeias Altas, Codó, Timon, Caxias, Bacabal, Pedreiras, Coelho Neto, Balsas, Presidente Dutra e São Luís localizados no Estado de Maranhão. Natal, Caicó, Currais Novos, Santa Cruz, João Câmara, Pendencias, Mossoró, Auto do Rodrigues, Assú, Macau, Goianinha, Parelhas e Guamaré localizados no Estado de Rio Grande do Norte. Teresina, Picos, Floriano, Parnaíba, Piripiri e São João do Piauí localizados no Estado do Piauí.

1.7 ÁREA DE ATUAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE:

1.7.1 A área de atuação do plano contratado abrange os municípios: Aldeias Altas, Codó, Timon, Caxias, Bacabal, Pedreiras, Coelho Neto, Balsas, Presidente Dutra e São Luís localizados no Estado de Maranhão. Natal, Caicó, Currais Novos, Santa Cruz, João Câmara, Pendencias, Mossoró, Auto do Rodrigues, Assú, Macau, Goianinha, Parelhas e Guamaré localizados no Estado de Rio Grande do Norte. Teresina, Picos, Floriano, Parnaíba, Piripiri e São João do Piauí localizados no Estado do Piauí. (Num. 8833734 - Pág. 1 – 2).

No entanto, não obstante a previsão legal e contratual acima transcritas, tais disposições não são absolutas, na medida em que há a necessidade de custeio das despesas médicas do segurado fora da área de abrangência geográfica contratual, em situações tais com: tratar-se de situação de urgência e emergência; impossibilidade de utilização da rede credenciada da empresa do plano de saúde; indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados; falta de capacitação do corpo médico; recusa de atendimento na rede credenciada. Nesse sentido, segue o julgado:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - AUTOGESTÃO - INAPLICABILIDADE DO CDC - TRATAMENTO DOMICILIAR - PRESCRIÇÃO MÉDICA - NECESSIDADE COMPROVADA - ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - RELATIVIZAÇÃO - NEGATIVA INDEVIDA - DANOS MORAIS CONFIGURADOS - QUANTUM INDENIZATÓRIO - RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - SENTENÇA MANTIDA. - Considerando a ausência de fins lucrativos da operadora de saúde que atua no mercado na modalidade de autogestão, o colendo Superior Tribunal de Justiça cancelou a Súmula 469 e editou a Súmula 608 para pacificar o entendimento de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão - Comprovado por documento elaborado por profissional técnico competente a necessidade e a importância do tratamento domiciliar (home care) para a manutenção da vida da paciente, deve ser mantida a sentença que tornou definitiva a tutela de urgência que condenou a operadora de saúde a realizar o procedimento indicado no relatório médico - A luz do art. 16, inciso X, da Lei 9.656/98, é permitida a operadora limitar a área geográfica de abrangência do contrato de plano de saúde. Contudo, tal disposição não é absoluta, na medida em que há a necessidade de custeio das despesas médicas do segurado fora da área de abrangência geográfica contratual, quando: (i) tratar-se de situação de urgência e emergência; (ii) impossibilidade de utilização da rede credenciada da empresa do plano de saúde; (iii) indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados; (iv) falta de capacitação do corpo médico; (v) recusa de atendimento na rede credenciada - Comprovada a gravidade da doença e necessidade do tratamento prescrito à autora e tendo em vista que esta reside em município vizinho, com aproximadamente de trinta quilômetros distância, de outro município que integra a área de abrangência do plano de saúde, não se mostra razoável impedir a cobertura do tratamento prescrito à autora - A negativa de cobertura pelos planos de saúde, em discordância ao que preceitua a lei, além de causar aflição e vexame aos usuários, contraria o direito à vida e à dignidade humana, sendo inequívoco, assim, seu direito de se verem indenizados pelos danos morais sofridos - Inexistindo parâmetros objetivos para a fixação da indenização por danos morais, deve o julgador observar a razoabilidade e a proporcionalidade, atentando para o seu caráter punitivo-educativo, e também amenizador do infortúnio causado. (TJ-MG - AC: 10000190223693002 MG, Relator: Shirley Fenzi Bertão, Data de Julgamento: 14/07/0020, Data de Publicação: 17/07/2020) – Grifei.

 

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUTISMO. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA E INTEGRAÇÃO SENSORIAL. Autor ajuizou a demanda visando compelir a ré a oferecer cobertura para o tratamento de que necessita fora da rede credenciada, devido à ausência de profissionais habilitados. Determinação de realização do tratamento na rede credenciada ou limitação do reembolso de tratamento realizada fora da rede credenciada mantida. Não comprovação pela ré de que há, na rede credenciada, estabelecimento e profissionais habilitados para o tratamento de psicoterapia e fonoaudiologia segundo o método indicado pelo médico do autor (método ABA). Necessidade de capacitação específica. Indevida a limitação do reembolso. Custeio integral devido. Dano moral caracterizado. Conduta que expôs a risco a saúde de paciente em estado delicado, em tenra idade, causando a interrupção d o tratamento, retardando-o. Condenação devida. Quantum arbitrado em quantia que satisfaz a pretensão punitiva e reparadora, sem incorrer em enriquecimento ilícito do autor. Recurso da ré, desprovido. Recurso do autor, provido.

(TJ-SP - AC: 10089851020208260011 SP 1008985-10.2020.8.26.0011, Relator: Mary Grün, Data de Julgamento: 18/08/2021, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/08/2021)

 

APELAÇÃO CIVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO COM PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS EM CLÍNICA NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA. REQUERIMENTO DE CUSTEIO INTEGRAL. AUTOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO. MENOR IMPÚBERE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. 1. Incabível a resistência do plano de saúde em cobrir a musicoterapia e a eletroterapia, pois se há cobertura para os demais tratamentos prescritos (fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional) não se mostra razoável a exclusão de outras opções terapêuticas com a utilização de métodos como Treini, técnica RTA e Pediasuiti. O rol de procedimento da ANS contém apenas procedimentos mínimos obrigatórios a serem cobertos. 2. Rede credenciada: Empresa operadora do plano de saúde, a princípio, não está obrigada a custear integralmente tratamento médico em estabelecimentos não constantes da sua rede credenciada. A negativa do reembolso encontra respaldo legal no artigo 12, inciso VI da Lei nº 9.656/1998. 3. O custeio integral de tratamento por outros profissionais ou estabelecimentos médicos pressupõe a inexistência de serviço específico em sua rede credenciada. 4. Ausência de comprovação de fornecimento dos tratamentos multidisciplinares na forma prescrita por médico e clínica integrante da sua rede credenciada. 5.Situação que gera para a Empresa operadora do plano de saúde o dever de reembolsar integralmente as despesas adiantadas pela parte autora. Terapia essencial para o desenvolvimento do Autor. 6. Dano moral caracterizado na hipótese sub studio. Valor fixado na sentença (R$ 10.000,00) em consonância com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Súmula 343 do TJRJ. Desprovimento da apelação. 

(TJ-RJ - APL: 01845604520188190001, Relator: Des(a). SERGIO RICARDO DE ARRUDA FERNANDES, Data de Julgamento: 26/08/2021, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 10/09/2021)

Destaque-se ainda, que a agravada é menor diagnosticada com Transtorno do Espectro do Autismo – TEA (CID F84.0), sendo necessário observar a prioridade absoluta de seu direito à saúde tal como estabelecido no art. 227 da Constituição Federal. In verbis:

Art. 227. É dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à criança, ao adolescente e ao jovem, com absoluta prioridade, o direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária, além de colocá-los a salvo de toda forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão.

Deste modo, tratando-se de plano de saúde regionalizado, bem como, a imperiosa necessidade do tratamento indicado à agravada, destacando-se os indicativos de importante melhora em aspectos tais como, comunicação verbal, interação social e capacidade de lidar com frustrações, necessitando a mesma de suporte multiprofissional, com plano terapêutico individualizado, especializado e contínuo, e a prioridade absoluta do direito à saúde da agravada (art. 227 da CF), não resta demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Acrescento que, impor à agravada a obrigação de dirigir-se a município diverso para realizar os inúmeros tratamentos indicados pelos profissionais que acompanham, ou de custeio pagamento de coparticipação, em valor equivalente a 50% (cinquenta por cento) sobre o valor das sessões que excederem a quantidade de sessões anuais previstas no Rol da ANS, é impor-lhe o ônus demasiado, que pode, em determinada medida, inviabilizar a continuação do tratamento, prejudicando as melhoras já alcançadas.

Por fim, no que tange à determinação de reembolso dos valores gastos pela agravada, em caso de não possibilidade de realização do tratamento junto aos conveniados da operadora de plano de saúde, entendo tratar-se de alternativa razoável para garantir a continuidade do tratamento da menor agravada.

4. DISPOSITIVO

Com estes fundamentos, NEGO PROVIMENTO ao recurso.

Preclusas as vias impugnativas, dê-se baixa na distribuição de 2º grau. É como voto.