EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - LIMINAR INDEFERIDA - POSSIBILIDADE DE CIRURGIA BARIATRICA - RESOLUÇÃO DA ANS - ROL EXEMPLIFICATIVO - INCIDÊNCIA DAS NORMAS DO CÓDIGO DO CONSUMIDOR - INCIDÊNCIA DA LEI 9.656/98 - SAÚDE COMO UM DIREITO FUNDAMENTAL - DECISÃO DO JUÍZO DE ORIGEM MANTIDA. AUSÊNCIA DE HONORÁRIOS. 1. Cinge-se os autos sobre a negativa de cobertura para realização do procedimento da Gastroplastia Sleeve, aduzindo a agravante que a aludida negativa esteve amparada na Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, no contrato firmado entre as partes (art. 422 do Código Civil) e que a Autora/agravada não preenche o requisito mínimo da DUT n. 27 da ANS, pois o Índice de Massa Corpórea da Autora está na casa dos 36,8 kg/m², ao passo que na Diretriz, há expressa delimitação acima do IMC (40 kg/m²) para cobertura obrigatória. 2. Aos contratos de plano de saúde devem-se aplicar as normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Enunciado n. 469 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, parte vulnerável da relação contratual. Assim, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, assim consideradas as que restringem direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual (art. 51, IV e § 1º, II, do CDC). 3. Com base nisso, o eg. Superior Tribunal de Justiça firmou a orientação de que o plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo abusivas as cláusulas contratuais em contrário. Entende-se, assim, que o rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) é meramente exemplificativo, não sendo a ausência de previsão do procedimento naquele rol argumento capaz de afastar o direito do segurado à cobertura de que necessita. 4. Os critérios estipulados em Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS como determinantes para a obrigatoriedade de cobertura de cirurgia bariátrica pelo plano de saúde, não excluem os segurados que necessitam do tratamento por indicação do médico assistente da parte. Deve-se observar que a gastroplastia, no caso em concreto, revela-se como cirurgia essencial à sobrevida da segurada e ao tratamento das outras comorbidades que acompanham a obesidade em grau severo, não se afigurando razoável a negativa nos moldes em que formulada. 5. Sendo assim, a negativa de custeio da cirurgia requerida pela Autora/agravada fundamentada em ausência dos requisitos previstos em Resolução da ANS mostra-se abusiva, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada, além de restringir os direitos inerentes à natureza do contrato, a ponto de tornar impraticável a realização de seu objeto, nos termos do art. 51, §1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor. 6. Desse modo, sendo a saúde um direito fundamental, indisponível e constitucionalmente protegido, o fornecimento imediato da concessão de tratamento a paciente, porque conforme prescrição médica é o meio adequado para restabelecer sua saúde, não pode ser postergado sem justificativa plausível. Assim, comprovada a imprescindibilidade de realização de determinado tratamento por pessoa necessitada, como no caso em análise, este deve ser fornecido, sendo que a negativa do plano de saúde configura ofensa ao direito à saúde, garantido constitucionalmente. 7. Recurso conhecido e desprovido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0760973-33.2022.8.18.0000 - Relator: JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 06/06/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0760973-33.2022.8.18.0000

Origem: Teresina / 3ª Vara Cível

Agravante: UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS  e outros

Advogado: Luiz Fernando Casagrande Pereira (OAB/PR nº22.076)e outro

Agravada: VIVIANNE MILKE TURECK

Advogada: Sandra Krieger Gonçalves (OAB/SC nº6.202 )

Relator: Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior

EMENTA

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO - LIMINAR INDEFERIDA - POSSIBILIDADE DE CIRURGIA BARIATRICA - RESOLUÇÃO DA ANS - ROL EXEMPLIFICATIVO - INCIDÊNCIA DAS NORMAS DO CÓDIGO DO CONSUMIDOR - INCIDÊNCIA DA LEI 9.656/98 - SAÚDE COMO UM DIREITO FUNDAMENTAL - DECISÃO DO JUÍZO DE ORIGEM MANTIDA. AUSÊNCIA DE HONORÁRIOS. 1. Cinge-se os autos sobre a negativa de cobertura para realização do procedimento da Gastroplastia Sleeve, aduzindo a agravante que a aludida negativa esteve amparada na Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS,  no contrato firmado entre as partes (art. 422 do Código Civil) e que a Autora/agravada não preenche o requisito mínimo da DUT n. 27 da ANS, pois o Índice de Massa Corpórea da Autora está na casa dos 36,8 kg/m², ao passo que na Diretriz, há expressa delimitação acima do IMC (40 kg/m²) para cobertura obrigatória. 2. Aos contratos de plano de saúde devem-se aplicar as normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Enunciado n. 469 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, parte vulnerável da relação contratual. Assim, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, assim consideradas as que restringem direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual (art. 51, IV e § 1º, II, do CDC). 3. Com base nisso, o eg. Superior Tribunal de Justiça firmou a orientação de que o plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo abusivas as cláusulas contratuais em contrário. Entende-se, assim, que o rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) é meramente exemplificativo, não sendo a ausência de previsão do procedimento naquele rol argumento capaz de afastar o direito do segurado à cobertura de que necessita. 4. Os critérios estipulados em Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS como determinantes para a obrigatoriedade de cobertura de cirurgia bariátrica pelo plano de saúde, não excluem os segurados que necessitam do tratamento por indicação do médico assistente da parte. Deve-se observar que a gastroplastia, no caso em concreto, revela-se como cirurgia essencial à sobrevida da segurada e ao tratamento das outras comorbidades que acompanham a obesidade em grau severo, não se afigurando razoável a negativa nos moldes em que formulada. 5. Sendo assim, a negativa de custeio da cirurgia requerida pela Autora/agravada fundamentada em ausência dos requisitos previstos em Resolução da ANS mostra-se abusiva, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada, além de restringir os direitos inerentes à natureza do contrato, a ponto de tornar impraticável a realização de seu objeto, nos termos do art. 51, §1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor. 6. Desse modo, sendo a saúde um direito fundamental, indisponível e constitucionalmente protegido, o fornecimento imediato da concessão de tratamento a paciente, porque conforme prescrição médica é o meio adequado para restabelecer sua saúde, não pode ser postergado sem justificativa plausível. Assim, comprovada a imprescindibilidade de realização de determinado tratamento por pessoa necessitada, como no caso em análise, este deve ser fornecido, sendo que a negativa do plano de saúde configura ofensa ao direito à saúde, garantido constitucionalmente. 7. Recurso conhecido e desprovido.

 

DECISÃO

Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, CONHECER do recurso para, no mérito, NEGAR-LHE provimento, mantenho, em definitivo, a decisão vergastada. Deixo de arbitrar honorários advocatícios em face da ausência de condenação na origem, conforme a jurisprudência da Corte Superior, nos termos do voto do Relator.

RELATÓRIO

Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS  e outros contra decisão proferida pela MM. Juiz de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Teresina - PI, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA, Processo de origem nº 0848915-71.2022.8.18.0140, proposta por VIVIANNE MILKE TURECK, que concedeu a liminar para autorizar e custear a realização do procedimento da Gastroplastia Sleeve, em benefícios da agravada, no prazo máximo de 72h (setenta e duas horas).

Em suas razões, a agravante alega que, sob o aspecto contratual, a garantia assistencial contratada pela Agravada se encontra restringida aos limites legais e contratuais, independentemente do alcance da prescrição do profissional solicitante, que, por força das disposições da Lei nº 9.656/98 e do contrato celebrado entre as partes, não alcança todo e qualquer tipo de tratamento indistintamente, senão apenas aqueles assegurados pela legislação vigente.

Afirma que a agravada apresentou solicitação médica visando a liberação do procedimento cirúrgico de gastroplastia, incluindo materiais destinado ao tratamento de obesidade mórbida, cuja solicitação foi negada ante a ausência de amparo legal e contratual, haja vista que o índice IMC da Agravada é abaixo do previsto e autorizado pela ANS.

Aduz que o rol de procedimentos em vigência à época do pedido prevê cobertura para cirurgia bariátrica denominada gastroplastia, porém com Diretriz de Utilização, sendo que o quadro clínico da Agravada não se adequa a tais requisitos.

Assevera que o índice IMC da Agravada inferior a 40kg/m2, não está a Unimed obrigada a realizar a cobertura do procedimento pretendido, caracterizando procedimento não previsto no rol para o caso específico da Agravada.

Argumenta que apesar da Resolução Normativa nº 465/2021 prever a cobertura para o procedimento de gastroplastia solicitado, é indiscutível que a cobertura obrigatória é apenas para pacientes com IMC superior a 40kg/m2, vez que a Agravada não se enquadra nos outros requisitos. E em se tratando de um contrato sem vício de vontades, há a necessidade de se respeitar as cláusulas contratuais em sua integralidade, sob pena de impor à Agravante ônus excessivo com o cumprimento de obrigação para a qual jamais foi contratada, tampouco remunerada, o que compromete completamente o equilíbrio do contrato.

Cita precedentes os STJ em que não há dever de cobertura quando o procedimento não consta no rol da ANS e, que por isso, as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a realizar a cobertura se não estiver em contrato.

Argumenta que sobre a existência de cláusulas restritivas, vale a consideração de que a amplitude da cobertura está ligada diretamente com o valor da contraprestação mensal. Assim, existem diversas modalidades de planos de saúde e cabe ao contratante optar por aquela que oferecerá a cobertura almejada. Nesse sentido, enfatiza que o aspecto atuarial do cálculo da mensalidade é feito sobre estas cláusulas, ou seja, o fornecimento de tratamentos não previstos contratualmente gera inevitável desequilíbrio financeiro do contrato.

Ressalta que a prescrição médica não pode ser tida como absoluta. Assim, enquanto agentes privados, a lógica privada permanece nas relações estabelecidas entre as operadoras de plano de saúde e os beneficiários. Ao final, requer seja concedido o efeito suspensivo ao agravo de instrumento.

Este juízo, em decisão liminar, indeferiu o efeito suspensivo do recurso. ID (9489946).

Devidamente intimada, a parte agravada não apresentou contrarrazões e deixou transcorrer in albis o prazo processual.

O Ministério Público Superior emitiu parecer pela conhecimento e desprovimento do recurso.

É o relatório.

VOTO

 

1. Requisitos de Admissibilidades

Preenchidos os requisitos de admissibilidade recursal, CONHEÇO do presente Recurso.

2. Mérito

Cinge-se os autos sobre a negativa de cobertura para realização do procedimento da Gastroplastia Sleeve, aduzindo a agravante que a aludida negativa esteve amparada na Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS,  no contrato firmado entre as partes (art. 422 do Código Civil) e que a Autora/agravada não preenche o requisito mínimo da DUT n. 27 da ANS, pois o Índice de Massa Corpórea da Autora está na casa dos 36,8 kg/m², ao passo que na Diretriz há expressa delimitação acima do IMC (40 kg/m²) para cobertura obrigatória.

No entanto, conforme relatório médico juntado aos autos, a Autora/agravada sofre de obesidade mórbida Grau II, além de ser portadora de síndrome dos ovários policísticos, tendo realizado vários tratamentos, sem sucesso, pelo que lhe foi indicada cirurgia bariátrica como tratamento para a obesidade mórbida.

Em consulta a regulamentação da ANS n. 428/2017 (Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde), são diretrizes para a realização da cirurgia de gastroplastia (bariátrica) por videolaparoscopia ou por via laparatômica: 

27. GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA 1. Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no Grupo I e nenhum dos critérios listados no Grupo II: 

Grupo I a. Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com co-morbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras);

b. IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem co-morbidades.

Grupo II a. pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio); b. uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos.

Aos contratos de plano de saúde devem-se aplicar as normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Enunciado n. 469 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, parte vulnerável da relação contratual. Assim, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, assim consideradas as que restringem direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual (art. 51, IV e § 1º, II, do CDC).

Com base nisso, o eg. Superior Tribunal de Justiça firmou a orientação de que o plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo abusivas as cláusulas contratuais em contrário. Entende-se, assim, que o rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) é meramente exemplificativo, não sendo a ausência de previsão do procedimento naquele rol argumento capaz de afastar o direito do segurado à cobertura de que necessita. Vejamos: 

PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. RETINOSE PIGMENTAR. TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO. APLICAÇÃO DO FÁRMACO LUCENTIS. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL. INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O presente agravo interno foi interposto contra decisão publicada na vigência do NCPC, razão pela qual devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma nele prevista, nos termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. O Superior Tribunal de Justiça entende ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica, indicada por profissional habilitado, na busca da cura. 3. A operadora do plano de saúde não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado para negar provimento ao seu recurso especial. 4. Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência quanto a aplicação do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4º, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5º daquele artigo de lei. 5. Agravo interno não provido, com imposição de multa. (AgInt no REsp 1702723/AM, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/03/2018, DJe 20/03/2018

Os critérios estipulados em Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS como determinantes para a obrigatoriedade de cobertura de cirurgia bariátrica pelo plano de saúde, não excluem os segurados que necessitam do tratamento por indicação do médico assistente da parte. Deve-se observar que a gastroplastia, no caso em concreto, revela-se como cirurgia essencial à sobrevida da segurada e ao tratamento das outras comorbidades que acompanham a obesidade em grau severo, não se afigurando razoável a negativa nos moldes em que formulada.

Esclareça-se que está vigente a Lei nº 14.454/2022, dispondo sobre os planos privados de assistência à saúde e estabelecendo critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar e no seu artigo 1º dispõe o seguinte: 

Art. 1º Esta Lei altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Sendo assim, a negativa de custeio da cirurgia requerida pela Autora/agravada fundamentada em ausência dos requisitos previstos em Resolução da ANS mostra-se abusiva, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada, além de restringir os direitos inerentes à natureza do contrato, a ponto de tornar impraticável a realização de seu objeto, nos termos do art. 51, §1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor.

Na perspectiva da Lei n° 9.656/98, no art. 35-C, estabelece a obrigatoriedade de cobertura para os casos de emergência e urgência:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.”

Desse modo, sendo a saúde um direito fundamental indisponível e constitucionalmente protegido, o fornecimento imediato da concessão de tratamento a paciente, porque conforme prescrição médica é o meio adequado para restabelecer sua saúde, não pode ser postergado sem justificativa plausível. Assim, comprovada a imprescindibilidade de realização de determinado tratamento por pessoa necessitada, como no caso em análise, este deve ser fornecido, sendo que a negativa do plano de saúde configura ofensa ao direito à saúde, garantido constitucionalmente.

3. Dispositivo

Forte nessas razões, CONHEÇO do recurso para, no mérito, NEGAR-LHE provimento, mantenho, em definitivo, a decisão vergastada.

Deixo de arbitrar honorários advocatícios em face da ausência de condenação na origem, conforme a jurisprudência da Corte Superior.

É o voto.

 

Sessão Ordinária do Plenário Virtual, realizada no período de 26 de maio a 02 de junho, da 2ª Câmara Especializada Cível, presidida pelo Exmo. Sr. Des. Manoel de Sousa Dourado.

Participaram do julgamento os Exmos. Srs. Des. José James Gomes Pereira, Des. Manoel de Sousa Dourado e Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior.

Impedido/Suspeito: Não houve.

Presente o Exmo. Sr. Dr. Antônio de Pádua Ferreira Linhares, Procurador de Justiça.

SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 02 de junho de 2023.

Desembargador José Wilson Ferreira de Araújo Júnior

- Relator -