APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO OFTALMOLÓGICO – COBERTURA DEVIDA - SENTENÇA MANTIDA. O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça. Recurso improvido DE ACORDO COM O PARECER Ministerial.. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0801428-98.2018.8.18.0026 - Relator: JOSE JAMES GOMES PEREIRA - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 15/06/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0801428-98.2018.8.18.0026

REPRESENTANTE: DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DO PIAUI
APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: IGOR MACEDO FACO, JOSE HELIO LUCIO DA SILVA FILHO REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO JOSE HELIO LUCIO DA SILVA FILHO, CRISTIANE DA SILVA OLIVEIRA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO CRISTIANE DA SILVA OLIVEIRA, ISAAC COSTA LAZARO FILHO

APELADO: MARIA PEREIRA DA SILVA

Advogado(s) do reclamado: DAYANA SAMPAIO MENDES MAGALHAES

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ JAMES GOMES PEREIRA

 

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO OFTALMOLÓGICO – COBERTURA DEVIDA - SENTENÇA MANTIDA. O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça. Recurso improvido DE ACORDO COM O PARECER Ministerial..

 

DECISÃO: Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, votar pelo conhecimento e improvimento do apelo, mantendo a sentença em todos os seus termos e fundamentos, de acordo com o parecer Ministerial, nos termos do voto do Relator.

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, irresignada com a respeitável sentença (doc. nº 7138566), proferida pelo MM. Juiz de Direito da Comarca de Campo Maior-PI, nos autos da Ação de Obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência que, julgou procedente o pedido de MARIA PEREIRA DA SILVA.

A apelada alega em peça inaugural que é beneficiária do plano de saúde individual de nº 415046, modalidade básica, cobertura ambulatorial, hospitalar e enfermaria, com regular cumprimento da mensalidade, embora não disponha da via contratual pertinente por negativa do próprio plano de saúde.

Aduz que a partir do dia 21/03/2017 a autora começou a fazer tratamento ocular por conta da baixa visibilidade.

Em exames realizados no H.VISÃO – Hospital de olhos - constatou-se que a requerente possui baixa acuidade visual de 20/60 decorrente de catarata em ambos os olhos, sendo o procedimento cirúrgico meio hábil e necessário para a preservação da saúde ocular da requerente.

Afirma que a ré simplesmente informou que não iria autorizar a utilização das lentes solicitadas pelo médico da autora, pois o plano de saúde contratado não cobre o procedimento. Ressalta-se, excelência, que a empresa HAPVIDA negou a entrega da cópia do contrato à requerente. Alega que em que pese as diversas tentativas da demandante no sentido de administrativamente buscar a liberação da prótese indicada pelo médico, não houve mudança na postura intransigente e desmotivada da ré.

Desta feita, por estar com sua visão bastante comprometida não lhe restou outra opção senão propor a presente demanda, a fim de ver garantido o seu direito à saúde.

Por fim, requereu a concessão da tutela de urgência satisfativa, determinando-se que a Hapvida autorizasse a realização do tratamento cirúrgico, custeando todos os materiais cirúrgicos solicitados por seu médico, com multa diária para a hipótese de descumprimento da ordem judicial e bloqueio no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) revertidos em favor da autora.

E, no mérito que fosse confirmada a liminar deferida. Juntou documentos.

A tutela de urgência foi indeferida. (doc. Nº 7138481 pgs. 01/02) Em decisão (doc. nº 7138566 pgs. 01/06), o MM. Juiz a quo, julgou procedente a ação, extinguindo o feito nos termos do art. 487, I do CPC. Recurso de Apelação da Hapvida Assistência Médica LTDA (doc. nº 7138570 pgs. 01/0), levantando em síntese que, o procedimento não consta no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Que o não preenchimento dos critérios previstos inviabiliza a liberação do expediente, conforme preceito normativo editado pela Agência Nacional de Saúde - ANS, entidade que integra a administração pública indireta, com natureza de autarquia federal, cujas normas devem ser observadas pelo Judiciário.

Por fim, requer o conhecimento e provimento do recurso com a reforma da decisão ora combatida.

A parte apelada apresentou contrarrazões ao recurso de apelação. doc. nº 7138577 pgs.01/07.

O Ministério Superior opinou pelo conhecimento e desprovimento do apela.

E o relatório.

VOTO

Inicialmente, verifica-se terem sido atendidos todos os requisitos de admissibilidade do recurso, devendo, portanto, ser conhecido.

Pois bem.

Estamos diante uma relação consumerista, ou seja, o c. Superior Tribunal de Justiça – STJ, vem afirmando que a relação jurídica de consumo, a qual pode ser conceituada como uma relação existente entre o fornecedor e consumidor que tem por objetivo a aquisição de um produto ou a utilização de um serviço, bem como, com os princípios constitucionais, visando equalizar a relação jurídica tão desigual como é a de consumo.

Nessa esteira, houve a aprovação da súmula 469 que determina a aplicação do Código de Defesa do Consumidor – CDC, aos contratos de plano de saúde, isto é, a súmula consolida o entendimento, de que a operadora de serviços de assistência à saúde que presta serviços remunerados à população tem sua atividade regida pelo Código de Defesa do Consumidor, pouco importando o nome ou a natureza jurídica que adota. (Resp 267.530/SP, Rel. Ministro Ruy Rosado de Aguiar, DJe 12/3/2001) (grifamos).

O Superior Tribunal de Justiça, consequentemente, houve vigência da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, alterando a Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos de procedimentos e eventos suplementares, de modo que, está vaticinado em seu art. 1º, §1º,verbis:

Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(…)

§1º Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como:

a) custeio de despesas;

b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada;

c) reembolso de despesas;

d) mecanismos de regulação;

e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e

f) vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios médico-assistenciais.

Nesse contexto, as operadoras de assistência à saúde deverão oferecer cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos, e eventos em saúde suplementar.

Dessa forma, tem o recorrido, acima de tudo, o direito à vida, que, no dizer de José Afonso da Silva, “consiste no direito de estar vivo, de lutar pelo viver, de defender a própria vida, de permanecer vivo. É o direito de não ter interrompido o processo vital senão pela morte espontânea e inevitável.” (SILVA, José Afonso da. Curso de Direito Constitucional Positivo. São Paulo: Malheiros, 2000, pág. 201).

O apelante é fornecedor do serviço de plano de saúde, prestado à apelada, havendo, indubitavelmente, relação de consumo entre as partes.

In casu, a urgência na realização do tratamento requerido é medida que se impõe, diante do quadro clínico apresentado caso não seja efetivamente realizado.

É certo que o consumidor contrata plano de saúde com o intuito de que no caso de infortúnio por moléstia, obtenha o tratamento devido à sua pronta recuperação, com a indicação de especialista responsável.

A parte apresenta os relatórios médicos, prova robusta para o pleito.

A jurisprudência assim tem se manifestado:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO OFTALMOLÓGICO DENOMINADO “CROSSLINKING” PARA PREVENIR A PROGRESSÃO DA DOENÇA CERATOCONE – NEGATIVA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – DANO MORAL DEVIDO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça. No caso concreto, em sendo comprovada a necessidade do apelado em realizar o tratamento cirúrgico denominado “Crosslinking”, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua realização visa conter o avanço da doença oftalmológica ceratocone, que poderia levar o autor à perda da visão, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do procedimento cirúrgico é medida que se impõe, bem como o ressarcimento de ordem moral, decorrente do agravamento do estado psicológico e de espírito experimentado, por quem está acometido de grave problema de saúde, por injusta recusa da cooperativa, em dar cobertura ao tratamento indicado pelo seu médico. A fixação do valor da indenização por dano moral deve atender a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, que, observados, não reclamam alteração da quantia arbitrada na sentença. (TJ-MT 10010799020198110020 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 28/04/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/04/2021) (g.n)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO. TERAPIA ANTIANGIOGÊNICA. COBERTURA DEVIDA. 1. A obrigação da ré é de fornecimento de todos os fármacos necessários ao tratamento oftalmológico, na dosagem recomendada pelo médico assistente. 2. Reconhecido que o contrato entabulado entre as partes prevê a cobertura de tratamento da patologia apresentada pela parte autora, revela-se abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura os medicamentos correlatos. O plano de saúde não pode se recusar a custear fármaco prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Precedentes desta Câmara e do STJ. 3. Nos termos do art. 51, IV, do CDC, mostra-se abusiva a cláusula contratual que exclui do tratamento o fármaco pleiteado, uma vez que coloca o consumidor em desvantagem exagerada frente à operadora de plano de saúde. APELAÇÃO DESPROVIDA. ( Apelação Cível Nº 70081257735, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Julgado em 29/05/2019). (TJ-RS - AC: 70081257735 RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Data de Julgamento: 29/05/2019, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 31/05/2019) (g.n)

Diante do exposto, voto pelo conhecimento e improvimento do apelo, mantendo a sentença em todos os seus termos e fundamentos, de acordo com o parecer Ministerial.

É o voto.

Participaram do julgamento os Exmos. Srs. Des. José James Gomes Pereira, Des. Manoel de Sousa Dourado e Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior.

Impedido/Suspeito: Não houve.

Presente o Exmo. Sr. Dr. Antônio de Pádua Ferreira Linhares, Procurador de Justiça.

O referido é verdade; dou fé. SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 26 de maio de 2023.

DILIGÊNCIAS PARA A COORDENADORIA CUMPRIR: Esgotados os prazos recursais, sem que as partes recorram deste acórdão, certifique-se o trânsito em julgado, arquive-se os autos, dê-se baixa na distribuição e remeta-os à origem para os fins legais.

Cumpra-se.

 Teresina – PI, data de assinatura do sistema.