EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INTERNAÇÃO COMPULSÓRIA. PLANO DE SAÚDE. Internação em clinica. Decisão que deferiu o pedido de urgência, determinando a operadora que autorize a internação do agravado (Lerry Lima de Alcântara) em clínica especializada no tratamento de dependentes químicos e/ou equivalentes, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de 10(dez) dias. Relatório médico que comprova a emergência do quadro, bem como a necessidade da internação, ante o risco de ameaça à saúde e à integridade física do recorrido. Hipótese dos autos que atrai a incidência do art. 35-c da Lei nº 9.656/98, ante a configuração da emergência. Precedentes. Diante do exposto, em simetria com o opinativo Ministerial Superior, voto pelo conhecimento e improvimento do recurso, para manter a decisão a quo em todos os seus termos e fundamentos. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0756254-08.2022.8.18.0000 - Relator: JOSE JAMES GOMES PEREIRA - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 15/06/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0756254-08.2022.8.18.0000

AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: LETICIA REIS PESSOA

AGRAVADO: LAIANE LETICIA LIMA DE ALCANTARA

Advogado(s) do reclamado: ALINY DO SOCORRO BASILIO LAGES, HERMANO DE JESUS BASILIO LAGES

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ JAMES GOMES PEREIRA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INTERNAÇÃO COMPULSÓRIA. PLANO DE SAÚDE. Internação em clinica. Decisão que deferiu o pedido de urgência, determinando a operadora que autorize a internação do agravado (Lerry Lima de Alcântara) em clínica especializada no tratamento de dependentes químicos e/ou equivalentes, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de 10(dez) dias. Relatório médico que comprova a emergência do quadro, bem como a necessidade da internação, ante o risco de ameaça à saúde e à integridade física do recorrido. Hipótese dos autos que atrai a incidência do art. 35-c da Lei nº 9.656/98, ante a configuração da emergência. Precedentes. Diante do exposto, em simetria com o opinativo Ministerial Superior, voto pelo conhecimento e improvimento do recurso, para manter a decisão a quo em todos os seus termos e fundamentos.

DECISÃO: “Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, em simetria com o opinativo Ministerial Superior, votar pelo conhecimento e improvimento do recurso, para manter a decisão a quo em todos os seus termos e fundamentos, nos termos do voto do Relator.”

                       RELATÓRIO

Cuida-se os autos de recurso de Agravo de Instrumento com pedido de Efeito Suspensivo interposto pela UNIMED TERESINA- COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, que se insurgiu contra decisão do juízo a quo, que em sede de decisão interlocutória ID. 28760715 deferiu o pleito, concedendo a tutela de urgência para que seja realizado fornecimento do medicamento pleiteado.

Alega o agravante a priori que o contrato avençado entre as partes não cumpriu o período de carência. Que no que compete à internação psiquiátrica, é obrigatória a sua cobertura por 30 (trinta) dias em situações de crise (emergência), acrescidas de 8 semanas ou 180 (cento e oitenta) dias 1 para acompanhamento em regime hospital dia, ao qual se exige o cumprimento de carência contratual, por ser situação eletiva.

Aduz o dever legal de o beneficiário cumprir a carência, não podendo ser o plano compelido a arcar com custeio de internação eletiva, quando superada suposta emergência, que, como dispõe o art. 35-C, é caracterizada pelo RISCO IMEDIATO de vida ou lesão irreparável, não podendo ser confundida com tratamento CONTÍNUO.

Sustenta que no caso em tela, a Agravada não apresenta nenhuma documentação comprovando a emergência do quadro clínico de seu irmão. que a Agravada não preenche qualquer dos períodos de carência necessários para a devida utilização do seu plano contratado: não se encontrava em qualquer hipótese de emergência, que lhe resguardariam 30 (trinta) dias de internação imediata, não estavam preenchidos os 180 (cento e oitenta) dias referentes ao benefício da internação e, menos ainda, os vinte e quatro meses em casos de doença preexistente, que lhe estenderiam o regime hospitalar para 8 (oito) semanas, in casu.

Aduz que o rol de procedimentos e eventos em saúde é norma cogente e regulamentadora, que, portanto, deve ser obedecida em todos os seus termos e de forma restrita. Em outras palavras, as operadoras são obrigadas a custear as despesas dos exames e atos médicos nela constantes, caso contrário, não, pelo simples e objetivo fato de que o todo o cálculo atuarial é feito com base na cobertura nele constante.

Alega que subsidiariamente Vê-se, então, plenamente viável e juridicamente resguardado que, entendendo o nobre julgador pela dispensa das carências contratuais, ser dever da operadora o custeio em valor de tabela apenas de 86 (oitenta e seis) dias, sendo os dias excedentes suportados em 50% por ambas as partes, via coparticipação.

Sustenta que o procedimento em questão sequer é considerado como de urgência ou emergência, eis que não decorrem de complicações gestacionais e a sua não realização imediata não implica em risco de morte ou de lesões irreversíveis para a paciente, nos termos do artigo 35-C, da Lei nº 9.656/98. Que da documentação apresentada pela Agravada não consta nenhuma declaração médica no sentido de que o procedimento em questão seja de urgência ou emergência, que não foi requisitado em continuidade a atendimento realizado em pronto-socorro, do que se infere nitidamente o seu caráter eletivo e por fim, pela análise do pedido médico acostado, é possível constatar que não existe qualquer menção de que o procedimento a ser realizado seja de urgência/emergência.

Por fim, alega a necessidade do equilíbrio contratual e restando evidente a inviabilidade da decisão ID. 28760715 requer: a) Que seja imediatamente concedido o efeito suspensivo ao presente recurso, como medida de antecipação recursal, afastando a internação em hospital psiquiátrico pleiteada; b) o PROVIMENTO do presente recurso, com a total revogação da decisão agravada.

Em decisão monocrática acostada no ID 8039632, foi negada a liminar pleiteada pelo agravante.

Intimada, a parte agravada não se manifestou no feito.

Notificado, o Ministério Público Superior opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso, para manter a decisão requestada na sua integralidade.

 

É relatório.

Passo ao voto. 

 

 

De início, restam preenchidos os requisitos de admissibilidade inerentes ao presente Recurso de Agravo, de acordo com as exigências do CPC.

Cuida-se os autos de recurso de Agravo de Instrumento com pedido de Efeito Suspensivo interposto pela UNIMED TERESINA- COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, que se insurgiu contra decisão do juízo a quo, que em sede de decisão interlocutória ID. 28760715 deferiu o pleito, concedendo a tutela de urgência para que seja realizado fornecimento do medicamento pleiteado.

Conforme relatado, a parte autora alega que contratou em 29 de abril de 2022 um plano para prestação de serviços médicos e hospitalares junto a empresa demandada. Declara ainda que seu irmão, LERRY LIMA DE ALCÂNTARA, que seria o titular do plano (fl. 8 do Id. 28518946) é dependente químico e possui transtornos mentais, sendo atestado por médico do CAPS que indica a internação involuntária do mesmo (Id. 28518944).

Na exordial, a parte autora alega que a internação compulsória do já citado tem ainda por objetivo preservar a segurança da própria sociedade bem como a do paciente e dos familiares.

Quanto ao aspecto, em que pesem os argumentos trazidos pela parte agravante, não vislumbro desacerto na decisão agravada.

A suspensão decorrente da vigência de carência contratual não deve prevalecer na hipótese em que se apresentar necessidade de cunho urgente ou emergencial, impondo-se a prestação do serviço que se fizer necessário.

Desse modo entendo, porque o bem maior a ser tutelado pelo contrato de prestação de serviço complementar a saúde é a vida e, acaso emerja situação que imponha tratamento de urgência ou emergência, deve-se afastar a suspensão decorrente da carência de modo a obrigar a operadora a prestar o serviço necessário, sob pena de absoluta subversão da finalidade do contrato.

Assim, impõe-se a atribuição aos termos do contrato de interpretação funcionalizada, em busca da proteção do bem que é a razão de sua existência, a vida.

Essa postura se encontra em alinhamento absoluto com a boa-fé objetiva, princípio basilar de nosso ordenamento jurídico.

Justamente por isso é que a Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, expressamente prevê que o atendimento é obrigatório nos casos de urgência ou emergência, ex vi:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar.

Logo, verificada a hipótese de urgência ou emergência, acaso a situação seja acobertada pelo plano firmado entre as partes, deve haver cobertura.

Nesse sentido, já foi decidido:

AGRAVO REGIMENTAL EM RECURSO ESPECIAL - DEMANDA POSTULANDO CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NA AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO DE USUÁRIO DE PLANO DE SAÚDE PARA ATENDIMENTO MÉDICO EMERGENCIAL - DECISÃO MONOCRÁTICA DANDO PROVIMENTO AO RECLAMO PARA RESTABELECER SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. 1. Prazo de carência (24 meses) estipulado pelo plano de saúde para cobertura de doenças e lesões preexistentes ao contrato. A jurisprudência do STJ é no sentido de que" lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida "(REsp 466.667/SP, Rel. Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 27.11.2007, DJ 17.12.2007). 2. Agravo regimental desprovido. (AgRg no REsp 1401390/MT, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 19/11/2013, DJe 03/12/2013)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA – PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE ATENDIMENTO MÉDICO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE RÉ. 1. Não constatada a alegada violação ao artigo 1.022, inc. II, do CPC/15, porquanto todas as questões submetidas a julgamento foram apreciadas pelo órgão julgador, com fundamentação clara, coerente e suficiente. 2. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como no caso dos autos, hipótese que configura o dever de pagar indenização por danos morais. Precedentes. 3. Agravo interno desprovido. ( AgInt no AREsp 1231890/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 05/06/2018, DJe 13/06/2018)

Com efeito, reconhecida a probabilidade do direito e o inegável perigo de dano à sua saúde, deve ser mantida a decisão que concedeu a tutela de urgência.

Diante do exposto, em simetria com o opinativo Ministerial Superior, voto pelo conhecimento e improvimento do recurso, para manter a decisão a quo em todos os seus termos e fundamentos.

É o voto.

Participaram do julgamento os Exmos. Srs. Des. José James Gomes Pereira, Des. Manoel de Sousa Dourado e Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior.

Impedido/Suspeito: Não houve.

Presente o Exmo. Sr. Dr. Antônio de Pádua Ferreira Linhares, Procurador de Justiça.

O referido é verdade; dou fé.                                                                                     

SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 26 de maio de 2023.

DILIGÊNCIAS PARA A COORDENADORIA CUMPRIR: Esgotados os prazos recursais, sem que as partes recorram deste acórdão, certifique-se o trânsito em julgado, arquive-se os autos, dê-se baixa na distribuição e remeta-os à origem para os fins legais.

Cumpra-se.

Teresina – PI, data de assinatura do sistema.

Des. José James Gomes Pereira

Relator