AGRAVO DE INTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. LIMINAR NEGADA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.1 No presente caso, segundo consta nos autos a agravada foi diagnosticada com endometriose profunda (CID 10-N80), sendo necessário a realização de uma cirurgia. O agravante, autorizou a realização da cirurgia, porém, se recusa a realizar o procedimento prévio necessário chamado URETEROLISE LAPAROSCÓPICA BILATERAL. 2. Não há, prima facie, nenhum impedimento à concessão da realização do procedimento prévio da ureterolise Bilateral Vídeo Laparoscópica, conforme os documentos de ID 24527843, os quais comprovam a denegação por parte do plano de saúde, bem como a necessidade da realização do procedimento, considerando-se a condição da autora. 3. Ante o exposto, e o mais que dos autos consta conheço e nego provimento ao presente recurso, mantendo-se a liminar ID 6775949 em todos os seus termos e fundamentos. 4.O Ministério Público devidamente intimado, emitiu parecer, pelo improvimento do presente recurso. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0752828-85.2022.8.18.0000 - Relator: JOSE JAMES GOMES PEREIRA - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 14/06/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0752828-85.2022.8.18.0000

AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: LETICIA REIS PESSOA

AGRAVADO: JAMILLY ROCHIELLY CRUZ DE OLIVEIRA

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ JAMES GOMES PEREIRA

EMENTA: AGRAVO DE INTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. LIMINAR NEGADA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. No presente caso, segundo consta nos autos a agravada foi diagnosticada com endometriose profunda (CID 10-N80), sendo necessário a realização de uma cirurgia. O agravante, autorizou a realização da cirurgia, porém, se recusa a realizar o procedimento prévio necessário chamado URETEROLISE LAPAROSCÓPICA BILATERAL. 2. Não há, prima facie, nenhum impedimento à concessão da realização do procedimento prévio da ureterolise Bilateral Vídeo Laparoscópica, conforme os documentos de ID 24527843, os quais comprovam a denegação por parte do plano de saúde, bem como a necessidade da realização do procedimento, considerando-se a condição da autora. 3. Ante o exposto, e o mais que dos autos consta conheço e nego provimento ao presente recurso, mantendo-se a liminar ID 6775949 em todos os seus termos e fundamentos. 4.O Ministério Público devidamente intimado, emitiu parecer, pelo improvimento do presente recurso.

 

DECISÃO: “Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, conhecer e negar provimento ao presente recurso, mantendo-se a liminar ID 6775949 em todos os seus termos e fundamentos. O Ministério Público devidamente intimado, emitiu parecer, pelo improvimento do presente recurso, nos termos do voto do Relator.”

RELATÓRIO 

Cuida-se os autos de recurso de Agravo de Instrumento com pedido de Efeito Suspensivo interposto por UNIMED TERESINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, que se insurgiu contra decisão do de ID 25080725, cujos termos concederam a tutela pleiteada na inicial, no sentido de que esta cooperativa custeie a realização do procedimento de Ureterólise Bilateral Vídeo Laparoscópica.

Alega o agravante que as relações entre usuários e planos de saúde atualmente são regidas por Lei Federal específica nº 9.656/1998, regulamentada por atos normativos editados pela ANS e sob reconhecimento de métodos e procedimentos da ANVISA. Que a referida lei estabelece, assim, em seu art. 10, §4º ser de responsabilidade da ANS a elaboração de normas que fixem a limitação de cobertura aos serviços oferecidos pelos planos de saúde, o que é feito via Resolução Normativa (RN) nº 465/2021

Aduz que é assegurado ao usuário a assistência médico ambulatorial a cobertura de todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial de Saúde e do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, vigente à época do evento, consoante plano referência, desde que nos moldes da legislação e das demais disposições normativas pertinentes.

Sustenta que consoante a negativa administrativa exarada outrora, infelizmente o procedimento solicitado pela Parte Autora não encontra previsão legal no Anexo II, da RN n° 465/2021, da ANS. Dessa maneira, não há como esta cooperativa, enquanto subordinada às determinações de sua agência reguladora, sobrepor-se e custear o que não lhe foi imposto legalmente

Aduz que resta notório que os contratos de plano de saúde se sustentam não só por diretrizes e protocolos clínicos, como em cálculo atuarial, o que leva em conta os limites da cobertura e a contraprestação pecuniária, não estando a operadora obrigada a custear toda e qualquer modalidade de material alternativo e sem registro que venha a surgir sem evidências científicas comprovadas.

Relata que no mesmo caminho, completa o Enunciado nº 23 CNJ, que demandas judiciais em que se discutir qualquer questão relacionada à cobertura contratual vinculada ao rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS, recomenda-se a consulta a esta agência Reguladora para os esclarecimentos necessários sobre a questão em litígio.

Frisa que não há como o magistrado de piso mais se assegurar na simples existência da doença para a realização de qualquer procedimento seja contemplado, de forma indiscriminada, pela saúde suplementar, simplesmente por haver pedido médico nesse sentido, havendo que se considerar o disposto no Rol da ANS, sob pena de tal normativa tornar-se dispositivo legal morto.

Por fim alega o princípio do Equilíbrio Econômico e Financeiro, a ausência dos preenchimentos dos requisitos do art. 300 do CDC

Com isso requer a CONCESSÃO DO EFEITO SUSPENSIVO, somada ao pedido de antecipação de tutela recursal, para reforma da decisão agrava quanto à suspensão dos efeitos da liminar concedida em Primeira Instância, a qual merece ser confirmada por meio do PROVIMENTO TOTAL DO PRESENTE RECURSO em seu julgamento de mérito.

Liminar negada.

A agravada em suas contrarrazões recursais alega que a tutela de urgência foi devidamente cumprida e o procedimento realizado, restando configurada a perda superveniente do objeto, posto que o objeto do presente Agravo de Instrumento seria a cassação da decisão interlocutória que determinou a autorização para realização do procedimento, devendo o presente Agravo de Instrumento sequer ser conhecido. Conforme disposto no artigo 932, inciso III, CPC, os recursos prejudicados não serão sequer conhecidos, o que é o caso dos autos, tendo em vista o cumprimento integral da tutela de urgência deferida em 1º Grau.

Requer que negado o pedido de concessão de efeito suspensivo ao presente Agravo e no mérito seja o mesmo improvido, ante as razões acima relatadas 

É relatório.

Passo ao voto. 

Conheço do Agravo de Instrumento, haja vista que o agravante, quando da instrumentalização deste recurso, observou todos os requisitos legais de admissibilidade exigidos.

O presente recurso se originou da ação de obrigação de fazer (nº 0806191-52.2022.8.18.0140) que tem como matéria a discussão de um direito fundamental assegurado pela Constituição, que é o direito à vida e a saúde.

Inicialmente destaco que há relação de consumo entre a seguradora do plano de saúde e o beneficiário, uma vez que aquela presta serviços de natureza securitária, mediante o pagamento de remuneração. Nesse sentido, tanto a operadora do plano se enquadra no conceito de fornecedora (art. 3º do CDC), como a beneficiaria no de consumidor, nos termos do art. 2º do CDC.

O Superior Tribunal de Justiça em sua súmula de n° 608 determina que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

No presente caso, segundo consta nos autos a agravada foi diagnosticada com endometriose profunda (CID 10-N80), sendo necessário a realização de uma cirurgia. O agravante, autorizou a realização da cirurgia, porém, se recusa a realizar o procedimento prévio necessário chamado URETEROLISE LAPAROSCÓPICA BILATERAL.

A lei nº 9.665/98 ao regular os contratos de plano de saúde optou pelo sistema de proteção contra enfermidades, ou seja, as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde. Assim, este tipo de contrato oferece proteção a doenças de modo geral lá listadas, com seus respectivos tratamentos, e não um rol fechado de tratamentos, em abstrato, a que o contratante teria direito.

Não há, prima facie, nenhum impedimento à concessão da realização do procedimento prévio da ureterolise Bilateral Vídeo Laparoscópica, conforme os documentos de ID 24527843, os quais comprovam a denegação por parte do plano de saúde, bem como a necessidade da realização do procedimento, considerando-se a condição da autora.

Vejamos os julgados:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE - RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR RADIOFREQUÊNCIA - RECUSA DE COBERTURA - IMPOSSIBILIDADE. - O plano de saúde contratado sob a égide da Lei nº 9.656/98 deve ser interpretado em conjunto com as regras do Código de Defesa do Consumidor, de modo que a interpretação das cláusulas contratuais se dê de forma mais favorável ao contratante. - "É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado." (STJ - AgRg no AREsp 368748/SP) - "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura." (STJ - Ag.Rg. no Ag 1355252/MG) - Não obstante inexistirem critérios rígidos para a fixação da condenação por dano moral, o julgador deve adequar o valor à situação ocorrida no caso sub judice. - A imposição de multa diária de natureza coercitiva objetiva compelir a parte a realizar a conduta que lhe impôs a autoridade judiciária, a fim de que seus provimentos tenham a concreção indispensável e permitam seja alcançada a efetividade que o processo deve proporcionar aos sujeitos em litígio. Assim, deve ser mantida a multa diária, posto que cabível, fixada em valor proporcional e limitado.  (TJMG -  Apelação Cível  1.0433.12.033577-6/001, Relator(a): Des.(a) Mota e Silva , 18ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 15/06/2015, publicação da súmula em 22/06/2015)

 

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. LEI 9.656/98. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO. DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. DESÍDIA DA SEGURADORA EM REALIZAR EXAMES PRÉVIOS DE SAÚDE. DANO MORAL. ARBITRAMENTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. REDUÇÃO. DESCABIMENTO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor na relação jurídica travada entre operadora de plano de saúde e seu beneficiário.
2. A responsabilidade pela constatação da veracidade da declaração de saúde é da seguradora, devendo exigir a realização de exames previamente à contratação, sob pena de responder pela sua omissão.
3. Em caso de recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de material necessário para tanto por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, o Superior Tribunal de Justiça é assente quanto à caracterização de dano moral. Precedentes.
4. Não há que se falar em redução de honorários advocatícios se observados os parâmetros existentes à época para seu arbitramento.
5. Recurso do autor conhecido e provido.
6. Recurso da ré conhecido e desprovido.

(Acórdão 956415, 20150910080643APC, Relator: SEBASTIÃO COELHO, 5ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 20/7/2016, publicado no DJE: 1/8/2016. Pág.: 256/263) 

 

 

Por fim, quanto ao risco de dano, a narrativa da inicial é suficiente para demonstrá-lo. Conforme indica o relatório médico e exames médicos (ID 24527541, 24527539), a condição da autora demanda uma série de cuidados de diversas áreas. Deve-se destacar que, devido à peculiaridade da sua condição, o risco é de que, em não sendo concedida a liminar, a autora venha a sofrer prejuízos irrecuperáveis à sua saúde. Além disso, deve-se ter em mente que, mesmo que a tutela venha a ser eventualmente revogada, poderá a requerente cobrar da autora pelos gastos efetuados. Não vislumbro, portanto, perigo de irreversibilidade da medida ou de impossibilidade de ressarcimento à requerida.

Ante o exposto, e o mais que dos autos consta conheço e nego provimento ao presente recurso, mantendo-se a liminar ID 6775949 em todos os seus termos e fundamentos.

O Ministério Público devidamente intimado, emitiu parecer, pelo improvimento do presente recurso.

É o voto.

 

Participaram do julgamento os Exmos. Srs. Des. José James Gomes Pereira, Des. Manoel de Sousa Dourado e Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior.

Impedido/Suspeito: Não houve.

Presente o Exmo. Sr. Dr. Antônio de Pádua Ferreira Linhares, Procurador de Justiça.

O referido é verdade; dou fé.                                                                                     

SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 26 de maio de 2023.

DILIGÊNCIAS PARA A COORDENADORIA CUMPRIR: Esgotados os prazos recursais, sem que as partes recorram deste acórdão, certifique-se o trânsito em julgado, arquive-se os autos, dê-se baixa na distribuição e remeta-os à origem para os fins legais.

Cumpra-se.

Teresina – PI, data de assinatura do sistema.

Des. José James Gomes Pereira

Relator