APELAÇÃO CÍVEL – CONSTITUCIONAL E DIREITO DO CONSUMIDOR – OBRIGAÇÃO DE FAZER – REALIZAÇÃO DE EXAME MÉDICO – INDICAÇÃO MÉDICA - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO - APLICAÇÃO DAS REGRAS PREVISTAS NO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. Nos termos da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Por se tratar de contrato de adesão, as cláusulas contratuais de planos de saúde devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor. Considera-se abusiva, e, portanto nula, a cláusula contratual que exclui da cobertura procedimento necessário ao adequado diagnóstico e tratamento da enfermidade do paciente. A Lei nº 14.454/2022, estabelece que o rol de procedimentos e eventos em saúde será apenas a "referência básica" para a cobertura dos planos de saúde. Segundo a jurisprudência consolidada do STJ, “a recusa indevida à cobertura médica é causa de danos morais, pois agrava o contexto de aflição psicológica e de angústia sofrido pelo segurado" (STJ, REsp 907718) Recurso não provido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0835209-26.2019.8.18.0140 - Relator: RAIMUNDO NONATO DA COSTA ALENCAR - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 19/05/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0835209-26.2019.8.18.0140

APELANTE: L. V. D. M. O.
REPRESENTANTE: DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DO PIAUI

 

APELADO: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamado: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

RELATOR(A): Desembargador RAIMUNDO NONATO DA COSTA ALENCAR

 

EMENTA

 

 

APELAÇÃO CÍVEL – CONSTITUCIONAL E DIREITO DO CONSUMIDOR – OBRIGAÇÃO DE FAZER – REALIZAÇÃO DE EXAME MÉDICO – INDICAÇÃO MÉDICA - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO - APLICAÇÃO DAS REGRAS PREVISTAS NO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

1. Nos termos da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

2. Por se tratar de contrato de adesão, as cláusulas contratuais de planos de saúde devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor.

3. Considera-se abusiva, e, portanto nula, a cláusula contratual que exclui da cobertura procedimento necessário ao adequado diagnóstico e tratamento da enfermidade do paciente.

4. A Lei nº 14.454/2022, estabelece que o rol de procedimentos e eventos em saúde será apenas a "referência básica" para a cobertura dos planos de saúde.

5. Segundo a jurisprudência consolidada do STJ, “a recusa indevida à cobertura médica é causa de danos morais, pois agrava o contexto de aflição psicológica e de angústia sofrido pelo segurado" (STJ, REsp 907718)

6. Recurso não provido.

 

 

RELATÓRIO

 

APELAÇÃO CÍVEL (198) -0835209-26.2019.8.18.0140
Origem: 
APELANTE: L. V. D. M. O.
REPRESENTANTE: DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DO PIAUI
 

APELADO: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
Advogado do(a) APELADO: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA - PI3923-A

RELATOR(A): Desembargador RAIMUNDO NONATO DA COSTA ALENCAR

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Trata-se de APELAÇÃO intentada por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, a fim de modificar a sentença pela qual foi julgada procedente a AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER aqui versada, ajuizada por LUAN VICTOR DE MENESES OLIVEIRA, ora apelado, representado por sua genitora JÔSE CARLINA DE MENESES OLIVEIRA.

Entendeu o magistrado, em suma, que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita tratamento de saúde; com base nisso, confirmou a liminar deferida anteriormente e julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais, determinando que o apelante custeie o exame “painel genético ampliado” em benefício do apelado, condenando-o, ainda, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), além custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Daí o recurso em apreço, por meio do qual o apelante alega que o contrato do qual a apelado é beneficiário estabelece que serão assegurados aos beneficiários os serviços médico-hospitalares, ambulatoriais e auxiliares definidos e listados no rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Continua, afirmando que o exame Painel Genético Ampliado (expandido) não consta no referido rol, razão pela qual não pode ser compelido a custeá-lo.

Destaca que, ao julgar o Recurso Especial nº 1.733.013-PR, o Superior Tribunal de Justiça fixou o entendimento no sentido de que o rol da ANS é taxativo.

Por fim, assegura que, ao negar a cobertura para o exame em questão, agira em conformidade com o contrato e com a legislação pertinente, não havendo que se falar em ato ilícito, inexistindo, portanto, o dever de indenizar.

Em suas contrarrazões, o apelado defende a natureza exemplificativa rol de procedimentos de cobertura obrigatória emitido pela ANS. Ao final, diz que a conduta abusiva do apelante em negar a realização do exame em questão causou-lhe dano moral, devendo ser mantida a sua condenação ao pagamento de indenização.

O procurador de justiça oficiante nos autos, por seu turno, opina pelo não provimento do recurso, por entender que, à luz das regras consumeristas, havendo recomendação médica não pode a operadora do plano de saúde se recusar a custear o procedimento, e, estando presente o ato ilícito, subsiste o dever de indenizar.

É o quanto basta relatar, a fim de se passar ao voto.

 

 

 

VOTO

 

 

O SENHOR DESEMBARGADOR RAIMUNDO NONATO DA COSTA ALENCAR (Votando): Senhores julgadores, a controvérsia em análise envolve a negativa de cobertura de exame solicitado pela médica que assiste o apelado.

Como se sabe, nos termos da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Destarte, quando se tem em exame questão envolvendo contrato de plano de saúde por adesão, as cláusulas avençadas devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor. É o que manda o art. 47, do CDC, de sorte que não pode a operadora impor obrigações que coloquem o consumidor em desvantagem.

Logo, considera-se abusiva, e, portanto nula, a cláusula contratual que exclui da cobertura procedimento necessário ao adequado diagnóstico e tratamento da enfermidade do paciente.

Na hipótese em análise, o apelado – criança de 03 anos de idade - foi diagnosticado com perda auditiva bilateral profunda e progressiva (CID H90.3), tendo sido prescrita a realização do exame Painel Genético Ampliado (expandido), para elucidação diagnóstica e aconselhamento genético.

A operadora do plano de saúde, por sua vez, defende a legalidade da sua negativa, com base em cláusula contratual que veda expressamente a cobertura assistencial nas hipóteses não elencadas pela Agência Nacional de Saúde (ANS).

Ocorre que o exame citado é imprescindível para a elucidação do diagnóstico da enfermidade do apelado, e, portanto, para a preservação da sua saúde e melhora da sua qualidade de vida, conforme atestado em relatório médico.

Assim, não se admite que a operadora invoque ausência de previsão do exame no ato normativo da ANS, mostrando-se tal conduta abusiva, pois incompatível com a boa-fé e equidade, além de restringir direitos inerentes à natureza do contrato.

Por outro lado, é certo que a Segunda Sessão do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP, fixou a tese no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo.

Entretanto, tal entendimento foi superado com a publicação da Lei nº 14.454/2022, a qual estabelece que o rol de procedimentos e eventos em saúde será apenas a "referência básica" para a cobertura dos planos de saúde.

Por fim, quanto aos danos morais, destaca-se que o mero descumprimento contratual não enseja, via de regra, indenização por dano moral; contudo, a jurisprudência consolidada do STJ reconhece que “a recusa indevida à cobertura médica é causa de danos morais, pois agrava o contexto de aflição psicológica e de angústia sofrido pelo segurado" (STJ, REsp 907718).

EX POSITIS e sendo o quanto se me afigura necessário, VOTO, consonância com o parecer ministerial, pelo não provimento do recurso, mantendo-se incólume a decisão recorrida por seus próprios e jurídicos fundamentos.

 

 

Teresina, 19/05/2023