RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PARTE AUTORA PORTADORA DE ENCEFALOPATIA CRÔNICA (PARALISIA CEREBRAL). SOLICITADO POR MÉDICO TRATAMENTO COM HIDROTERAPIA PELO CONCEITO DE HALLIWICK, FISIOTERAPIA PELO CONCEITO DE BOBATH, TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO, TERAPIA OCUPACIONAL E EQUOTERAPIA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. JUSTIFICATIVA BASEADA EM NÃO OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA NO ROL DA ANS E INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. HAVENDO PREVISÃO CONTRATUAL NÃO HÁ RESTRIÇÃO AO TIPO DE TRATAMENTO. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR A QUANTIDADE DE SESSÕES. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO (TJPI - RECURSO INOMINADO CÍVEL 0800155-16.2020.8.18.0123 - Relator: RAIMUNDO JOSE DE MACAU FURTADO - 1ª Turma Recursal - Data 27/06/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Turma Recursal

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) N^o 0800155-16.2020.8.18.0123

REPRESENTANTE: DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DO PIAUI
RECORRENTE: POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES

 

RECORRIDO: EMIDIO DOURADO DOS SANTOS
REPRESENTANTE: EMPRESA BRASILEIRA DE CORREIOS E TELEGRAFOS

 

RELATOR(A): 1ª Cadeira da 1ª Turma Recursal

 

EMENTA

 

RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PARTE AUTORA PORTADORA DE ENCEFALOPATIA CRÔNICA (PARALISIA CEREBRAL). SOLICITADO POR MÉDICO TRATAMENTO COM HIDROTERAPIA PELO CONCEITO DE HALLIWICK, FISIOTERAPIA PELO CONCEITO DE BOBATH, TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO, TERAPIA OCUPACIONAL E EQUOTERAPIA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. JUSTIFICATIVA BASEADA EM NÃO OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA NO ROL DA ANS E INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL.  HAVENDO PREVISÃO CONTRATUAL NÃO HÁ RESTRIÇÃO AO TIPO DE TRATAMENTO. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR A QUANTIDADE DE SESSÕES. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO

 

RELATÓRIO

 

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) -0800155-16.2020.8.18.0123

REPRESENTANTE: DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DO PIAUI
RECORRENTE: POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES
 
Advogado do(a) RECORRENTE: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - PI8202-A

RECORRIDO: EMIDIO DOURADO DOS SANTOS
REPRESENTANTE: EMPRESA BRASILEIRA DE CORREIOS E TELEGRAFOS


RELATOR(A): RAIMUNDO JOSÉ DE MACAU FURTADO

Vistos.

Trata-se de Ação Judicial na qual a parte autora afirma que seu filho é segurado do plano de saúde como seu dependente, o qual é portador de paralisia cerebral, necessitando de tratamentos específicos, tais como: hidroterapia pelo conceito de Halliwick, Fisioterapia pelo conceito de Bobath, Tratamento fonoaudiológico, terapia ocupacional e equoterapia.

Afirma, ainda, que a requerida por um período autorizou a terapia ocupacional apenas até agosto de 2019 e negou a realização das outras terapias.

Sobreveio sentença que acolheu parcialmente o pedido formulado, para condenar a parte requerida a proporcionar ao menor Arthur dos Santos Silva Dourado os procedimentos de hidroterapia pelo conceito de Halliwick, fisioterapia pelo conceito de Bobath, tratamento fonoaudiológico, terapia ocupacional e equoterapia e a pagar a parte demandante pelos danos morais no montante de R$ 8.000,00. (ID 1857595).

Opostos Embargos Declaratórios, estes foram improvidos. (ID 1857602)

Inconformada com a sentença proferida, a parte requerida interpôs o presente recurso inominado, aduzindo, em síntese: a ausência de cobertura do tratamento solicitado, a legitimidade da negativa e a inexistência de indenização por danos morais (ID 6496679).

 A parte recorrida apresentou contrarrazões ao recurso (ID 6496686).

É o sucinto relatório.

 

 

 

VOTO

 

 

 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso e passo a sua análise. 

Compulsando os autos verifico que o recorrente requer a reforma da sentença sobre duas questões: primeiro referente ao fornecimento pelo pano de saúde dos tratamentos de Hidroterapia pelo conceito de Halliwick e Equoterapia, que alega não presente no Rol da ANS, como obrigatório, segundo quanto à fisioterapia pelo método Bobath, fonoaudiologia e Terapia Ocupacional afirma que, apesar de sua previsão no Rol da ANS, não é sem limites de consultas. 

Então, o cerne da presente lide estar em constatar se os dois primeiros tratamentos devem ser ou não obrigatoriamente fornecido pelo requerido e se os demais tem limite quantitativo para concessão. 

Certo é, que apesar de haver divergências nos tribunais sobre a questão de o rol da ANS ser taxativo ou exemplificativo, perfaço o entendimento que se é ofertado o tratamento no contrato do plano de saúde, este deve ser fornecido sem restrição ao método utilizado, desde que o referido tratamento seja receitado pelo médico que acompanha o segurado, já que a oferta gera a expectativa de que se está assegurado para aquele tratamento independentemente do método a ser utilizado. 

No mesmo sentido firmo meu posicionamento quanto ao limite de consultas/sessões, pois deve ser concedido tantas consultas/sessões necessárias para o tratamento da enfermidade do segurado acobertada pelo plano.

Corroborando com o acima firmado temos as seguintes ementas:

EMENTA:

“CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE COMPENSAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. DOENÇA. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DEVERES ANEXOS OU LATERAIS. BOA-FÉ OBJETIVA. VIOLAÇÃO. DANO MORAL. OCORRÊNCIA.

1. O propósito recursal é determinar se a negativa da seguradora ou operadora de plano de saúde em custear tratamento de doença coberta pelo contrato tem, por si só, a aptidão de causar dano moral ao consumidor segurado.

2. Embora o mero inadimplemento, geralmente, não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência do STJ vem reconhecendo o abalo aos direitos da personalidade advindos da recusa indevida e ilegal de cobertura securitária, na medida em que a conduta agrava a já existente situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado.

3. A recusa indevida e abusiva de cobertura médica essencial à cura de enfermidade coberta por plano de saúde contratado caracteriza o dano moral, pois há frustração da justa e legítima expectativa do consumidor de obter o tratamento correto à doença que o acomete.

4. Existem situações, todavia, em que a recusa não é indevida e abusiva, sendo possível afastar a presunção de dano moral, pois dúvida razoável na interpretação do contrato não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização.

5. O critério distintivo entre uma e outra hipótese é a eventualidade de a negativa da seguradora pautar-se nos deveres laterais decorrentes da boa-fé objetiva, a qual impõe um padrão de conduta a ambos os contratantes no sentido da recíproca colaboração, notadamente, com a prestação das informações necessárias ao aclaramento dos direitos entabulados no pacto e com a atuação em conformidade com a confiança depositada.

6. In casu, o tratamento para a doença (neoplasia) por meio de radioterapia teria sido previsto no contrato, e a negativa de cobertura teria sido justificada pelo fato de o método específico de tratamento não estar previsto na lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde. Como a negativa de cobertura não estava expressa e destacada no contrato e como o tratamento seria necessário e indispensável à melhora da saúde, a recusa ao custeio do tratamento mostra-se injusta e decorrente de abuso, violando a justa expectativa da parte, o que revela a existência de dano moral a ser indenizado. (Grifamos) 

7. Recurso especial conhecido e provido.”

(REsp n. 1.651.289/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 6/4/2017, DJe de 5/5/2017.)

 

EMENTA:

“AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. DANOS MORAIS. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 

3. Na hipótese, acolher as teses pleiteadas pela agravante, no sentido de que não tem obrigação de custear o tratamento médico indicado e de que possui rede credenciada para o atendimento do paciente, exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ.

4. Em regra, a recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.

5. Agravo interno não provido.”

(AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.788.159/MS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 26/5/2022.)

  

Ademais, a RS 539, da ANS de 2022, prevê que para determinados casos deve ser obrigatório o fornecimento de tratamento indicado pelo médico, note:

 

Resolução Normativa 539/22, da ANS

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." (Grifamos).

 

Situação acima que se enquadra ao caso em questão, uma vez que o filho do autor é portador de paralisia cerebral, podendo ser incluído entre os que possuem transtornos globais de desenvolvimento.

Nesse sentido a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

 

EMENTA:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ANS. ROL. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. DANOS MORAIS. REVISÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado em data anterior à publicação da Emenda Constitucional nº 125.

2. A controvérsia dos autos busca definir a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo.

3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente.

4. Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde.

5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022). 

6. A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).

7. Conforme entendimento firmado pelas Turmas de Direito Privado do Superior Tribunal de Justiça, a recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, em autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário.

8. No caso, acolher a tese pleiteada pela agravante acerca do não cabimento da indenização por danos morais exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ.

9. Agravo interno não provido.” (Grifamos)

(AgInt no REsp n. 1.973.863/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023.)

 

EMENTA:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.

1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais, em decorrência da recusa indevida de cobertura do tratamento médico prescrito.

2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC/15, rejeitam-se os embargos de declaração.

3. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. (Grifamos).

4. Agravo interno no recurso especial não provido.

(AgInt no REsp n. 1.974.416/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 25/4/2022, DJe de 27/4/2022.)

 

Analisando o Regulamento do plano anexo à inicial ID 7892712, percebo que há a previsão de cobertura para Terapia Ocupacional e fonoaudiológico (item 9.4.5 do regulamento), Hidroterapia (item 9.4.7 do regulamento) e Fisioterapia (item 9.4.10 do regulamento), portanto, pelo dito acima, não há que se cogitar limite de quantidade de consulta/sessão para os referidos tratamentos e muito menos restrição ao procedimento utilizado nestes tratamentos.

No entanto, noto que a Equoterapia não está prevista como coberto pelo plano a que o filho do autor é segurado, assim, não há como obrigar que este tratamento seja de responsabilidade do réu.

Quanto aos Danos Morais entendo como configurados diante do fato que a ausência dos tratamentos determinado pelo médico gera angústia e a aflição ao autor, o que gera o direito à indenização. Valor adequado.

Portanto, ante o exposto, voto para conhecer do recurso e dar-lhe parcial provimento a fim de reformar a sentença recorrida apenas para excluir da condenação do réu o dever de proporcionar ao filho do autor o tratamento de equoterapia. No mais mantenho a sentença por todos os seus termos.

Condeno a parte recorrente no pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, estes últimos arbitrados em 15% do valor da condenação

Assinado e datado eletronicamente.

 

 

 

Teresina, 24/06/2023