CIVIL. CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA. RESSARCIMENTO DEVIDO. LIMITAÇÃO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE EM TABELA. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL. PRESERVAÇÃO DA BOA-FÉ. PROTEÇÃO DA CONFIANÇA. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Cinge-se o presente caso se é devido o reembolso de procedimento médico prestado em Hospital não credenciado pelo Plano de Saúde, e se este se encontra limitado à tabela de preços utilizada pela operadora do respectivo Plano. 2. No caso em análise, observo que ficou demonstrada a urgência do procedimento médico realizado pela parte autora, tendo em vista a gravidade da doença (carcinoma), o que já demonstra a necessidade de agilidade na realização do tratamento. Contudo, ainda que se considere a ausência de urgência ou emergência diante do agendamento da cirurgia, aduz-se que a Terceira Turma do STJ entende que a exegese do artigo art. 12, VI, da Lei 9.656/98 deve ser extensiva, em homenagem aos princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas, não se limitando às situações de urgência e emergência. Precedentes: REsp 1.760.955/SP e REsp 1575764/SP. 3. O custeio deve ocorrer no limite do contrato existente entre as partes, sendo válida a sua realização com base na tabela de valores do Plano de Saúde, motivo pelo qual, nesse ponto, a sentença merece reparos. 4. Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato. 5. Sentença reformada. 6. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0004871-44.2015.8.18.0140 - Relator: JOSE RIBAMAR OLIVEIRA - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 06/06/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0004871-44.2015.8.18.0140

APELANTE: UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: FRANCISCO DANIEL MOREIRA SANTOS, DAVID SOMBRA PEIXOTO

APELADO: RAIMUNDO GENIVAL ALVES DE MOURA

Advogado(s) do reclamado: FRANCISCO NUNES DE BRITO FILHO

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ RIBAMAR OLIVEIRA

EMENTA

CIVIL. CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA. RESSARCIMENTO DEVIDO. LIMITAÇÃO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE EM TABELA. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL. PRESERVAÇÃO DA BOA-FÉ. PROTEÇÃO DA CONFIANÇA. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Cinge-se o presente caso se é devido o reembolso de procedimento médico prestado em Hospital não credenciado pelo Plano de Saúde, e se este se encontra limitado à tabela de preços utilizada pela operadora do respectivo Plano. 2. No caso em análise, observo que ficou demonstrada a urgência do procedimento médico realizado pela parte autora, tendo em vista a gravidade da doença (carcinoma), o que já demonstra a necessidade de agilidade na realização do tratamento. Contudo, ainda que se considere a ausência de urgência ou emergência diante do agendamento da cirurgia, aduz-se que a Terceira Turma do STJ entende que a exegese do artigo art. 12, VI, da Lei 9.656/98 deve ser extensiva, em homenagem aos princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas, não se limitando às situações de urgência e emergência. Precedentes: REsp 1.760.955/SP e REsp 1575764/SP. 3. O custeio deve ocorrer no limite do contrato existente entre as partes, sendo válida a sua realização com base na tabela de valores do Plano de Saúde, motivo pelo qual, nesse ponto, a sentença merece reparos. 4. Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato. 5. Sentença reformada. 6. Recurso conhecido e parcialmente provido. 

 

RELATÓRIO

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta pela UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA em face da Sentença (ID. 7248898) proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível da Comarca de Teresina, nos autos da AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C COM DANOS MORAIS movida por RAIMUNDO GENIVAL ALVES DE MOURA, ora apelado, no bojo do Processo n° 0004871-44.2015.8.18.0140. 

Na inicial, a parte autora aduziu, em síntese, que fora confirmado o diagnóstico de carcinoma neuroendócrino do pâncreas, com possibilidade de metástases linfonodais, razão pela qual houve a indicação médica da pancreatectomia parcial associada a esplenectomia no Hospital Sírio Libanês, na data de 07/04/2015. 

Desta feita, considerando a adesão ao PLANO MULTIPLAN/NACIONAL/BÁSICO da UNIMED Fortaleza, requereu a cobertura do atendimento e, realizado vários contatos e tentativas da devida autorização, a mesma não fora autorizada. 

Na Decisão (ID. 7248883, págs. 107/108), o juízo a quo deferiu a tutela pleiteada requerida, no seguinte sentido: 

“Defiro a tutela pleiteada requerida, determinando a ré que autorize o procedimento e realização de todas as intervenções médicas solicitadas em 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de multa diária no importe de R$ 20.000,00 (vinte e mil reais), limitada a 10 (dez) dias-multa (...)”. 

Na Sentença (ID. 7248898), o juízo a quo julgou a presente demanda parcialmente procedente, com fulcro no art. 487, I, do CPC e na legislação indicada, nos seguintes termos: 

“Determinar que a ré autorize os procedimentos médicos requeridos pelo autor, e realize o reembolso dos valores despendidos antecipadamente a título de honorários médicos, limitadas a remuneração aos valores estabelecidos na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBPHPM).

Considerando que as determinações já foram cumpridas pela ré, declaro a plena quitação da obrigação de fazer determinada por este juízo em sede de decisão liminar. 

Em razão da sucumbência recíproca, o valor das custas processuais devem ser rateadas pelas partes, respondendo cada parte pelos honorários do advogado da parte adversa, estes fixados no patamar de 10% sobre o montante da condenação. (arts. 85, § 14, e 86, do CPC)”.

Irresignado, o Plano de Saúde interpôs a presente Apelação Cível (ID. 7248901), objetivando, em resumo, a ausência de obrigatoriedade do reembolso, uma vez que o Hospital Sírio Libanês se encontra fora da rede credenciada da Unimed, que não houve a comprovação da imprescindibilidade do procedimento no aludido Hospital, que não há abusividade das Cláusulas do Plano de Saúde, bem como a necessidade de preservação do equilíbrio econômico-financeiro. 

Pleiteia, ao final, o provimento do recurso e a reforma da sentença para desobrigar a Unimed Fortaleza quando ao ressarcimento de tratamento realizado em hospital não credenciado, e por conseguinte, mantendo incólume os termos do contrato e as normas estabelecidas na Lei nº 9.656/98 e resoluções da ANS, e, subsidiariamente, caso entenda pela condenação, que o reembolso seja realizado nos termos do Art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, ou seja, a título de reembolso e no limite pago pela Cooperativa para a rede credenciada.

Devidamente intimada (ID. 7248905), a parte autora não apresentou contrarrazões (ID. 7248906).

Em Decisão (ID. 7998824), houve o recebimento do recurso apenas no efeito devolutivo, tendo em vista a confirmação da antecipação de tutela na sentença, nos termos do artigo 1012, § 1º, V, do CPC, e encaminhado os autos ao Ministério Público Superior para que intervenha no feito, caso entenda necessário.

Em petição (ID. 8700971), o Parquet opinou pelo conhecimento e improvimento do recurso, a fim de que a sentença seja integralmente mantida, pela condenação da operadora ré no custeio do tratamento requerido nos limites dos valores previstos em tabela, devendo ser observada a plena quitação da obrigação pela ré em sede de decisão liminar.

É o Relatório. 

 

VOTO

Preliminarmente, verificam-se preenchidos todos os pressupostos de admissibilidade, razão pela qual conheço do recurso e passo à análise de mérito.

Cinge-se o presente caso se é devido o reembolso de procedimento médico prestado em Hospital não credenciado pelo Plano de Saúde, e se este se encontra limitado à tabela de preços utilizada pela operadora do respectivo Plano. 

A priori, registra-se que, conforme entendimento já sumulado do Superior Tribunal de Justiça, a relação contratual entre a operadora de plano de saúde e beneficiário é de consumo, nos termos da Súmula nº 608, in verbis: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

De mais a mais, sobre a temática, menciona-se o comando do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 que dispõe, como regra, que o reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras está limitado às hipóteses de urgência ou emergência, in verbis: 

Art. 12 (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

No caso em análise, observo que ficou demonstrada a urgência do procedimento médico realizado pela parte autora, tendo em vista a gravidade da doença (carcinoma), o que já demonstra a necessidade de agilidade na realização do tratamento. 

Contudo, ainda que se considere a ausência de urgência ou emergência diante do agendamento da cirurgia, aduz-se que a Terceira Turma do STJ entende que a exegese do artigo supracitado deve ser extensiva, em homenagem aos princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas, não se limitando às situações de urgência e emergência, vejamos:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA. RESSARCIMENTO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE EM TABELA. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL. PRESERVAÇÃO DA BOA-FÉ. PROTEÇÃO DA CONFIANÇA. 1. Ação ajuizada em 28/9/2012. Recurso especial interposto em 30/6/2016. Autos conclusos ao Gabinete do Relator em 18/6/2018. 2. O propósito recursal é definir se é cabível o reembolso de despesas, efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, em situação não caracterizada como caso de urgência ou emergência. 3. O comando do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 dispõe, como regra, que o reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras está limitado às hipóteses de urgência ou emergência. 4. Todavia, a exegese desse dispositivo que mais se coaduna com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas - sobretudo considerando a decisão do STF, em repercussão geral (Tema 345), acerca do ressarcimento devido ao SUS pelos planos de saúde - é aquela que permite que o beneficiário seja reembolsado quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente. 5. Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato. 6. Tal solução reveste-se de razoabilidade, não impondo desvantagem exagerada à recorrente, pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelos recorridos na utilização dos serviços prestados por médico de referência em seu segmento profissional será suportada por eles, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO, COM MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS. (REsp 1.760.955/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, relatora para acórdão Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/06/2019, DJe de 30/08/2019) 

RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RATIFICAÇÃO DA APELAÇÃO. DESNECESSIDADE. AUSÊNCIA DE MODIFICAÇÃO DA SENTENÇA COM O JULGAMENTO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. ASTREINTES. DECISÃO PROVISÓRIA REVOGADA COM A SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. RESSARCIMENTO DO BENEFICIÁRIO POR UTILIZAÇÃO DE HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO. LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO. EQUILÍBRIO ATUARIAL E INTERESSE DO CONSUMIDOR. MANUTENÇÃO. 1. Ação ajuizada em 12/03/10. Recurso especial interposto em 28/03/14 e atribuído ao gabinete em 25/08/16. 2. O propósito recursal consiste em dizer: i) da necessidade de ratificação da apelação após o julgamento de embargos de declaração da sentença; ii) da manutenção das astreintes fixadas em decisão provisória posteriormente revogada em sentença; iii) da exegese do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 - Lei dos Planos de Saúde (LPS). 3. A ratificação do recurso de apelação após o julgamento dos embargos de declaração somente se faz necessária se houver modificação do julgado. 4. A sentença de improcedência do pedido tem o condão de revogar a decisão concessiva da antecipação de tutela, ante a existência de evidente antinomia entre elas. 5. A operadora de plano de saúde está obrigada a ressarcir o Sistema Único de Saúde quando seus beneficiários se utilizarem do serviço público de atenção à saúde, conforme procedimento próprio estabelecido na Resolução Normativa 358/2014, da ANS. Constitucionalidade do art. 32 da LPS - Tema 345 da repercussão geral do STF. 6. Se a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de tratamento em hospital público, não há razão para deixar de reembolsar o próprio beneficiário que se utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte da sua rede credenciada. 7. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores. 8. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (REsp 1575764/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 07/05/2019, DJe de 30/05/2019)

Realizando o cotejo entre o entendimento jurisprudencial mencionado e a sentença vergastada, verifica-se que esta corretamente aduziu que em havendo rede credenciada disponível e sendo realizada por médico não credenciado, o reembolso deverá ser realizado no limite da tabela vinculada ao processo. 

Entretanto, em sua parte dispositiva, observa-se que, no tocante ao reembolso dos valores despendidos antecipadamente a título de honorários médicos, a sentença, de forma equivocada, limitou a remuneração aos valores estabelecidos na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBPHPM).

Isso porque o custeio deve ocorrer no limite do contrato existente entre as partes, razão pela qual é válida a sua realização com base na tabela de valores do Plano de Saúde.

Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato. 

Nesse sentido, é a consolidada jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, consoante se observa:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DOS HONORÁRIOS MÉDICOS. LIMITAÇÃO À TABELA DE MERCADO. LEGALIDADE. SÚMULA 83/STJ. CLÁUSULA LIMITATIVA INFORMADA AO CONTRATANTE. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL PREJUDICADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça manifesta-se no sentido de que o reembolso das despesas médicas realizadas por beneficiário de seguro-saúde limita-se ao valor estabelecido na tabela contratada. 2. Não se mostra viável, em julgamento de recurso especial, rever o posicionamento do Tribunal estadual acerca da ciência do contratante a respeito das cláusulas contratuais limitativas, uma vez que tal exame requer o revolvimento de matéria fático-probatória, o que é inviável dada a incidência da Súmula 7/STJ. 3. Nos termos do entendimento jurisprudencial desta Corte Superior, a aplicação do óbice imposto pela Súmula 7/STJ impede a apreciação da divergência jurisprudencial, diante da constatação da ausência de similitude fático-jurídica entre os julgados confrontados. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.082.598/PR, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023.)

Ademais, corroborando o exposto, colacionam-se os julgados dos Tribunais Pátrios, vejamos:

Plano de saúde. Cirurgia eletiva. Realização em hospital não pertencente à rede credenciada. A urgência/emergência ocorre quando a situação excepcional não possibilita a utilização de prestadores de serviços do plano de saúde, retirando do beneficiário a opção de livre escolha para o atendimento. Inocorrência, na hipótese. Descredenciamento de hospital. Ausência de demonstração de que fosse credenciado para a modalidade contratada. Alegação de não atendimento dos preceitos legais descabida, inclusive porque a acionante tinha pleno conhecimento de inexistência de cobertura, tanto que seu médico solicitou fosse considerada excepcionalmente a possibilidade. Custo. Plano de saúde que deve assumir os custos do procedimento até o limite que arcaria se o tratamento fosse realizado em hospital credenciado. Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - APL: 10605016920158260100 SP 1060501-69.2015.8.26.0100, Relator: Araldo Telles, Data de Julgamento: 18/09/2017, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/09/2017)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. REEMBOLSO. JUNTADA DE NOVOS DOCUMENTOS. IMPOSSIBILIDADE. INAPLICABILIDADE DO CDC. CIRURGIA ELETIVA. CIRURGIA E TRATAMENTO. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO.   REEMBOLSO INTEGRAL. REQUISITOS. AUSÊNCIA. REEMBOLSO PARCIAL. LIMITAÇÃO DOS VALORES DO PLANO DE SAÚDE.  REEMBOLSO DEVIDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...) 2. A não aplicação das regras do Código de Defesa do Consumidor aos planos privados de assistência à saúde administrado por entidades constituídas na modalidade de autogestão, não afasta o dever das partes observarem as regras de boa-fé e da função social inerentes aos contratos de plano de saúde. 3. Tratando-se de procedimento cirúrgico eletivo, e não de situação de urgência/emergência, realizado por médicos e em hospital não credenciados ao Plano de Saúde, a segurada terá direito ao reembolso nos limites contratados, não existindo, contudo, direito à integralidade do valor que lhe fora cobrado. 4. Optando a segurada em realizar cirurgia por médico e em hospital sabidamente não conveniados ao plano de saúde, pressupõe-se que houve a recusa na realização do procedimento por prestador oferecido pelo próprio plano, bem como a outros que porventura viessem a ser indicados pelo plano de saúde, razão pela qual neste caso, o reembolso deve ocorrer conforme a tabela de valores praticados pelo plano de saúde, nos termos do previsto no regulamento. 5. A negativa de reembolso ao segurado, ainda que indevida, por si só, não é capaz de caracterizar dano moral. 6. Recurso conhecido e parcialmente provido. Acórdão n° 1181901, 07033392420188070001, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 27/6/2019, publicado no DJe: 2/7/2019.

Havendo, portanto, a oferta do procedimento na rede credenciada, deve ser considerada a sua tabela de referência para o reembolso das despesas médicas realizadas.

Isto posto, conheço do recurso para, no mérito, dar-lhe parcial provimento, a fim de reformar a sentença para que o reembolso das despesas médicas realizadas deve ser limitado à tabela de valores do respectivo Plano de Saúde, mantendo os seus demais termos. 

ACÓRDÃO

Acordam os componentes da Egrégia 4ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Presentes os Excelentíssimos Senhores Desembargadores Raimundo Nonato da Costa Alencar, José Ribamar Oliveira e Dr. Francisco Gomes da Costa Neto (Juiz Convocado através da Portaria (Presidência) Nº 127/2023 - PJPI/TJPI/SECPRE/PLENOADM).

Presente a Exma. Sra. Procuradora de Justiça, Dra. Teresinha de Jesus Marques.

Impedimento/suspeição: não houve.

Sustentação oral: não houve.

O referido é verdade e dou fé.

 

SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO PIAUÍ, em Teresina, 26 de maio de 2023.

Desembargador José Ribamar Oliveira

Relator