EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO QUE CONCEDEU A TUTELA PROVISÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PREVISTA NA RESOLUÇÃO DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA ILEGÍTIMA. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA MANTIDA. I – A cirurgia a que o Agravado necessita ser submetido, consoante laudo médico (id 15666966 – sistema pje 1º grau), consta expressamente do rol de cirurgias cobertas pelos Planos de Saúde, prevista no Anexo I da Resolução Normativa Nº 465 de 24 de fevereiro de 2021: “Microcirurgia Para Tumores Intracranianos - Encéfalo Sistema Nervoso - Central E Periférico Procedimentos Cirúrgicos E Invasivos.” II – Ainda que não o fosse, é cediço que o rol de procedimentos de saúde elaborados pela Agência Nacional de Saúde, trata-se de rol meramente exemplificativo e sem caráter vinculativo, pois, não esgota as inúmeras possibilidades de tratamentos de saúde. III - Ora, como a indicação do tratamento adequado para as patologias dos pacientes compete ao médico, mostra-se abusiva a cláusula que exclui a realização do tratamento ideal, eis que interfere no diagnóstico que só pode ser aferido pelo profissional da saúde. IV - Recurso conhecido e desprovido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0753544-49.2021.8.18.0000 - Relator: RAIMUNDO EUFRASIO ALVES FILHO - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 08/05/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0753544-49.2021.8.18.0000

AGRAVANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO NORDESTE DO BRASIL

Advogado(s) do reclamante: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES

AGRAVADO: MANOEL LUCIANO DE SOUZA MARQUES

Advogado(s) do reclamado: DOUGLAS LIMA DE FREITAS

RELATOR(A): Desembargador RAIMUNDO EUFRÁSIO ALVES FILHO

 

EMENTA

 

 

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO QUE CONCEDEU A TUTELA PROVISÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PREVISTA NA RESOLUÇÃO DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA ILEGÍTIMA. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA MANTIDA.

I – A cirurgia a que o Agravado necessita ser submetido, consoante laudo médico (id 15666966 – sistema pje 1º grau), consta expressamente do rol de cirurgias cobertas pelos Planos de Saúde, prevista no Anexo I da Resolução Normativa Nº 465 de 24 de fevereiro de 2021: “Microcirurgia Para Tumores Intracranianos - Encéfalo Sistema Nervoso - Central E Periférico Procedimentos Cirúrgicos E Invasivos.”

II – Ainda que não o fosse, é cediço que o rol de procedimentos de saúde elaborados pela Agência Nacional de Saúde, trata-se de rol meramente exemplificativo e sem caráter vinculativo, pois, não esgota as inúmeras possibilidades de tratamentos de saúde.

III - Ora, como a indicação do tratamento adequado para as patologias dos pacientes compete ao médico, mostra-se abusiva a cláusula que exclui a realização do tratamento ideal, eis que interfere no diagnóstico que só pode ser aferido pelo profissional da saúde.

IV - Recurso conhecido e desprovido.

 

 

RELATÓRIO

 

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0753544-49.2021.8.18.0000.

Agravante: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO NORDESTE DO BRASIL.

Advogado : Nelson Wilians Fratoni Rodrigues - OAB SP128341-A.

Agravado : MANOEL LUCIANO DE SOUZA MARQUES.

Advogado : Douglas Lima De Freitas OAB/PI nº 11.935.

Relator : Des. RAIMUNDO EUFRÁSIO ALVES FILHO.

Vistos etc.,

Trata-se, in casu, de Agravo de Instrumento, com pedido de concessão de tutela provisória, interposto por CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO NORDESTE DO BRASIL, contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo de Direito da 9ª Vara Cível Comarca de Teresina - PI, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer (Proc. nº 0810125-52.2021.8.18.0140) que concedeu a tutela provisória pleiteada pelo Agravado.

Na decisão recorrida, o Juízo a quo deferiu o pedido de antecipação de tutela, determinando ao Agravante que providenciasse para o procedimento cirúrgico já agendado, a imediata liberação do equipamento de neuronavegação requerido pelos médicos do Agravado, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada sua incidência a dez dias.

Nas suas razões recursais, o Agravante aduz, em suma: a) inaplicabilidade do CDC ao caso concreto, consoante Súmula nº 608 do STJ, uma vez que a Agravante se trata de entidade administrada por autogestão; b) legitimidade da negativa do custeio do procedimento, uma vez que não há cobertura contratual e que o procedimento não consta na lista da ANS.

Em decisão de id nº 4526475, indeferi o pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso.

Intimado, o Agravante apresentou Agravo Interno de id nº 4704106 e o Agravado apresentou contrarrazões de id nº 4798731 pugnando, em suma, pela manutenção da decisão agravada, em todos os seus termos.

Verificando-se que o feito encontra-se apto a julgamento, DETERMINO a sua inclusão em pauta de julgamento do Plenário Virtual da 1ª Câmara Especializada Cível deste TJPI, nos termos do art. 934, do CPC.

Cumpra-se, imediatamente.

Teresina/PI, data da assinatura eletrônica.

Des. RAIMUNDO EUFRÁSIO ALVES FILHO.

RELATOR

 

 

 

VOTO

 

 

V O T O

I – DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE DO RECURSO

Ab initio, CONHEÇO do AGRAVO DE INSTRUMENTO, pois preenchidos requisitos de admissibilidade recursais, além de ser hipótese de cabimento (art. 1.015, I, do CPC).

II – DO MÉRITO

Como visto, o Agravante recorreu da decisão que deferiu o pedido de antecipação de tutela, determinando ao Agravante que providenciasse para o procedimento cirúrgico já agendado, a imediata liberação do equipamento de neuronavegação requerido pelos médicos do Agravado, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada sua incidência a dez dias.

Ab initio, considerando que o Plano de Saúde/Agravante é administrado por entidade de autogestão, de fato, é inaplicável o CDC ao caso dos autos, em conformidade com o que dispõe a Súmula nº 608, do STJ, verbis:

“Súmula nº 608, do STJ. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Contudo, ressalte-se que a cirurgia a que o Agravado necessita ser submetido, consoante laudo médico (id 15666966 – sistema pje 1º grau), consta expressamente do rol de cirurgias cobertas pelos Planos de Saúde, prevista no Anexo I da Resolução Normativa Nº 465 de 24 de fevereiro de 2021: “Microcirurgia Para Tumores Intracranianos - Encéfalo Sistema Nervoso - Central E Periférico Procedimentos Cirúrgicos E Invasivos.”

Ademais, ainda que não o fosse, é cediço que o rol de procedimentos de saúde elaborados pela Agência Nacional de Saúde, trata-se de rol meramente exemplificativo e sem caráter vinculativo, pois, não esgota as inúmeras possibilidades de tratamentos de saúde.

Ora, como a indicação do tratamento adequado para as patologias dos pacientes compete ao médico, mostra-se abusiva a cláusula que exclui a realização do tratamento ideal, eis que interfere no diagnóstico que só pode ser aferido pelo profissional da saúde.

Nesse sentido, é o entendimento adotado pelo STJ, consoante os precedentes a seguir colacionados, verbis:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. ROL DA ANS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DOENÇA COBERTA. RECUSA INDEVIDA.TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. Ação cominatória. 2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3. Consoante jurisprudência desta Corte "é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta" (REsp 1.679.190/SP, 3ª Turma, DJe de 02/10/2017). 4. Agravo interno desprovido.

(STJ - AgInt no REsp: 1905033 SP 2020/0292154-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 10/05/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/05/2021).”

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL DE COBERTURA MÍNIMA. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO. ROL EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do “Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 5. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1693968 SP 2020/0094399-3, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 15/03/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/03/2021).”

Com efeito, a operadora não pode se negar à cobertura de equipamento indicado pelo médico do beneficiário para a realização de cirurgia abrangida pelo contrato, isso porque, não cabe ao Agravante indicar quais instrumentos cirúrgicos são os mais adequados ao segurado, em detrimento ao laudo médico especializado e direcionado ao paciente.

Nessa direção, é o entendimento dos tribunais pátrios, consoante precedente a seguir colacionado, à similitude, ipsis litteris:

“APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM CUSTEAR TODO O TRATAMENTO DO AUTOR. OBRIGATORIEDADE. CAMED. CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO NORDESTE DO BRASIL. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. MEDICAMENTO REGULAMENTADO PELA ANVISA. BOA-FÉ CONTRATUAL. RECURSOS CONHECIDOS. APELO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DO RÉU NÃO PROVIDO. 1. Trata-se de apelações simultâneas interpostas por Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Nordeste do Brasil – CAMED e Márcio Santana Vila Flor em face da sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos formulados pelo Autor. 2. O cerne da controvérsia gira em torno da obrigação da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Nordeste do Brasil - CAMED em fornecer o medicamento REMICADE e custear todo o tratamento do segurado. 3. Compulsando os autos, restou comprovado que o Autor possui artrite psoriásica, sendo, por isso, indispensável o uso da medicação requerida para o seu tratamento. 4. Tratando-se de operadora de plano de assistência à saúde, na modalidade de autogestão, o STJ tem entendido que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, por não haver de relação de consumo. 5. O plano de saúde contratado está registrado sob a segmentação ambulatorial + hospitalar com obstetrícia + odontológico. Da análise da cláusula 3.2 do contrato, item III, verifica-se que a cobertura ambulatorial compreende medicamentos regulados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). 6. No caso, o medicamento em questão possui regulamentação perante a ANVISA e a ANS obriga a cobertura do tratamento para artrite psoriásica. 7. Dessa maneira, observado o princípio da boa-fé contratual e o direito fundamental à saúde, o qual deve se sobrepor ao princípio da legalidade é imprescindível para o êxito do tratamento do Autor que seja custeado pela Operadora de Saúde a medicação e os materiais necessários para o tratamento na forma prescrita pelo médico. 8. Ademais, observa-se que o beneficiário não possui meios para custear o tratamento conforme contracheque e extrato de conta bancário acostados às fls.16/18, devido ao seu alto valor, de modo que deve-se afastar a cobrança da coparticipação no presente caso. 9. Condena-se, a CAMED ao pagamento de 20% (vinte por cento) dos honorários advocatícios sobre o valor da condenação consoante o art. 85, § 2º, incisos I, III e IV do CPC. (Classe: Apelação,Número do Processo: 0503260-45.2016.8.05.0004, Relator (a): Joanice Maria Guimarães de Jesus, Terceira Câmara Cível, Publicado em: 13/02/2019 ) (TJ-BA - APL: 05032604520168050004, Relator: Joanice Maria Guimarães de Jesus, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 13/02/2019).”

Desse modo, a manutenção da decisão interlocutória agravada, é medida que se impõe.

III – DO DISPOSITIVO

Diante do exposto, CONHEÇO do AGRAVO DE INSTRUMENTO, por atender aos requisitos legais de sua admissibilidade, mas NEGO-LHE PROVIMENTO, para MANTER a decisão interlocutória agravada, em todos os seus termos. Custas ex legis.

É o VOTO.

Teresina/PI, data da assinatura eletrônica.

Des. RAIMUNDO EUFRÁSIO ALVES FILHO

RELATOR

 

 

 

 

 

Teresina, 04/05/2023