AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DIREITO À SAÚDE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO. LAUDO MÉDICO. COBERTURA DEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Na hipótese dos autos, o tratamento especializado com atendimento por equipe multidisciplinar indicado na inicial, segundo prescrição médica, é comprovadamente necessário, a fim de evitar o aumento do desvio no desenvolvimento global do paciente, ora autor, tendo como objetivo adequar a interação, comunicação social e comportamento típico para faixa etária, ampliando contato visual, funcional e de interesses, controlando impulsividade, baixa tolerância e frustrações, ajudando na diminuição do atraso geral do desenvolvimento, evolução na linguagem, independência e socialização. 2. Assim, da análise do conjunto probatório, não restam dúvidas da importância do tratamento solicitado, vez que, se aplicado da maneira devida (por profissionais habilitados), poderá garantir a melhora das habilidades motoras, cognitivas, sociais e educacionais do paciente. 3. Tem-se que negativa da ré/agravante, sob o pretexto de os tratamentos/procedimentos pleiteados não estarem cobertos na apólice contratada e/ou por restarem ausentes do rol de procedimentos obrigatórios da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, revela-se abusiva, ainda mais quando veio fartamente documentada nos autos a necessidade do tratamento multidisciplinar, atestada por prescrição médica emitida por profissional responsável e habilitado para tanto. 4. Outrossim, o argumento de que não possui obrigação de promover o reembolso de tratamentos realizados em prestadores particulares - fora da rede credenciada/referenciada -, não se sustenta. 5. Da detida análise dos autos não se verifica a existência de nenhuma proposta de prestação dos tratamentos indicados ao autor/agravado em clínica conveniada próxima à sua residência. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0759909-85.2022.8.18.0000 - Relator: JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 05/05/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0759909-85.2022.8.18.0000

Origem: Teresina / 5ª Vara Cível

Agravante: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Advogada: Leticia Reis Pessoa (OAB/PI nº14.652)

Agravada: Uylma Assunção Costa (OAB/PI nº 14.652)

Advogado: Arlindo Dias Carneiro Neto (OAB/PI nº12.697) e outro

Relator: Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior

 

EMENTA

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DIREITO À SAÚDE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO. LAUDO MÉDICO. COBERTURA DEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Na hipótese dos autos, o tratamento especializado com atendimento por equipe multidisciplinar indicado na inicial, segundo prescrição médica, é comprovadamente necessário, a fim de evitar o aumento do desvio no desenvolvimento global do paciente, ora autor, tendo como objetivo adequar a interação, comunicação social e comportamento típico para faixa etária, ampliando contato visual, funcional e de interesses, controlando impulsividade, baixa tolerância e frustrações, ajudando na diminuição do atraso geral do desenvolvimento, evolução na linguagem, independência e socialização. 2. Assim, da análise do conjunto probatório, não restam dúvidas da importância do tratamento solicitado, vez que, se aplicado da maneira devida (por profissionais habilitados), poderá garantir a melhora das habilidades motoras, cognitivas, sociais e educacionais do paciente. 3. Tem-se que negativa da ré/agravante, sob o pretexto de os tratamentos/procedimentos pleiteados não estarem cobertos na apólice contratada e/ou por restarem ausentes do rol de procedimentos obrigatórios da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, revela-se abusiva, ainda mais quando veio fartamente documentada nos autos a necessidade do tratamento multidisciplinar, atestada por prescrição médica emitida por profissional responsável e habilitado para tanto. 4. Outrossim, o argumento de que não possui obrigação de promover o reembolso de tratamentos realizados em prestadores particulares - fora da rede credenciada/referenciada -, não se sustenta. 5. Da detida análise dos autos não se verifica a existência de nenhuma proposta de prestação dos tratamentos indicados ao autor/agravado em clínica conveniada próxima à sua residência.

 

DECISÃO

Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, em conformidade com o parecer ministerial superior, votar pelo conhecimento e desprovimento do recurso, mantendo a decisão impugnada em todos os seus termos, nos termos do voto do Relator.

RELATÓRIO

 

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da decisão interlocutória proferida pelo Juízo de Direito da 5ª Vara Cível de Teresina, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA n° 0842930-24.2022.8.18.0140, que deferiu “A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a Ré, em 48 horas, providencie o necessário para autorização e cobertura do tratamento multidisciplinar ao autor, de acordo com a prescrição médica de ID 31851240, fls.01,02 e 03, sem limite de sessões, na duração e quantidade determinadas pelos especialistas, seja em clínicas credenciadas ou, caso não possua, que custeie a clínica adequada mediante pagamento direto ao fornecedor ou reembolso integral da quantia paga”.

Em suas razões, discorre a parte agravante sobre a mudança de entendimento do Superior Tribunal de Justiça a respeito do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que em julgado recente afirmou ser inviável a interpretação de que o rol é exemplificativo, sendo, portanto, taxativo. Nessa linha, defende que o tratamento requerido pela parte agravada não possui respaldo jurídico e/ou contratual, visto que não faz parte do rol de procedimentos obrigatórios nas Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Complementar, Anexo II do Rol de Procedimentos da ANS, assim, fora da cobertura obrigatória.

Sustenta que pelo fato de o procedimento não estar dentro do Rol da ANS, e pelo contrato discorrer expressamente sobre tal fato em sua Cláusula I, III, item 3.1 e IV, item 4.1, tópico 27, a negativa pela agravante para a autorização do procedimento requerido pela parte agravada é lícita.

 Outrossim, alega a ausência dos requisitos para a concessão da antecipação de tutela no primeiro grau, pois o agravado não comprovou a probabilidade do direito, uma vez que não acostou ao feito qualquer documentação capaz de comprovar que a cooperativa requerida/agravante negou a integralidade dos procedimentos solicitados e que inexiste na rede credenciada o fornecimento dos demais tratamentos pleiteados.

 Requer, ao final, o conhecimento e provimento do recurso, a fim de que a decisão agravada seja reformada na sua integralidade (ID. 9086355).

Em de decisão ID. 9104022, fora indeferido o pedido de efeito suspensivo ao recurso. A parte agravante opôs Embargos de Declaração em face do mencionado decisum, pendente de julgamento.

Apesar de intimada, o agravado não apresenta contrarrazões ao Agravo.

O Ministério Público, em parecer acostado aos autos, opina pelo conhecimento e desprovimento do recurso, “devendo a UNIMED TERESINA promover o custeio dos tratamentos de que necessita o autor/agravado”.

É o relatório.

Determino a inclusão em pauta de julgamento.

 

VOTO

 

1.DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE 

Atendidos os pressupostos recursais intrínsecos (cabimento, interesse, legitimidade e inexistência de fato extintivo do direito de recorrer) e os pressupostos recursais extrínsecos (regularidade formal, tempestividade, e preparo), o recurso deve ser admitido, o que impõe o seu conhecimento.

 

2. PRELIMINARMENTE

 2.1 – DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO OPOSTOS PELA ORA AGRAVANTE

Conforme relatado, em face da decisão de ID. 9104022 que indeferiu o pedido de efeito suspensivo ao recurso, a parte agravante opôs Embargos de Declaração, ID. 10165774, aduzindo, em síntese, a existência de omissão no decisum, uma vez que não fora enfrentada a alegação de ilegalidade no custeio integral de tratamento fora da rede credenciada e da ofensa direta ao inciso VI, do artigo 12, da Lei n° 9.656/98.

Verifica-se que o recurso em deslinde encontra-se devidamente pronto para julgamento de mérito em sessão. Nesse sentido, em que pese a existência de Embargos de Declaração pendentes de julgamento, passarei à análise e julgamento do presente Agravo de Instrumento, o que definirá a demanda e ensejará a desnecessidade de apreciação dos aclaratórios. Ou seja, após julgamento do mérito do presente recurso, o retromencionado recurso restará prejudicado e a demanda solucionada.

De fato, diante da análise exauriente do recurso interposto, perde sentido o debate prévio sobre o indeferimento do pedido de efeito suspensivo almejado.

Entendo, pois, prejudicado os Embargos de Declaração opostos em ID. 10165774, razão pela qual passo a ingressar diretamente no mérito da demanda aqui trazida.

 

3. DO MÉRITO 

Extrai-se dos autos que o autor/agravado, menor impúbere, usuário do plano de saúde/réu, foi diagnosticado como portador de anoxia cerebral perinatal, apresentando apneia submetido a VPP. Entubado em sala de parto, evoluiu com aspiração meconial e desconforto respiratório (CID – 91.0 / G 80.0). Possui dificuldade na socialização, estereotipias, atraso no desenvolvimento da fala, ecolalias, padrões de comportamentos repetitivos, com alterações de humor quando contrariado e hiperlexia.

A necessidade de tratamento do autor/agravado foi expressamente declarada pelo profissional que o assiste, conforme laudos médicos carreados aos autos de origem, sendo-lhe indicado a realização de terapias “com técnica Bobath / Neurofuncional / Therasuit , e Aba/prompt nas especialidades de fonoaudiologia, psicologia, terapeuta ocupacional e integração sensorial sem limite de sessões, com duração de 1 (uma) hora por sessão”.

A decisão agravada deferiu a tutela de urgência, determinando que a empresa ré promovesse a necessária autorização e cobertura do tratamento multidisciplinar necessário ao infante, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, de acordo com a prescrição médica, sem limites de sessões, na duração e quantidade determinadas pelos especialistas, seja em clínica credenciada ou, caso não possua, que promova o custeio em clínica adequada mediante o pagamento direto ao fornecedor ou reembolso integral da quantia paga pelos responsáveis pelo menor.

Pois bem. Conforme explanado quando do indeferimento do pedido de efeito suspensivo almejado, tenho que a decisão agravada não merece reforma.

De início, faz-se necessário registrar que a prestação de serviços médicos e hospitalares, por ser de interesse social, está submetida às disposições do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que as empresas operadoras de planos de assistência à saúde são consideradas fornecedoras de serviços, e os segurados, consumidores, nos termos do enunciado da Súmula nº 469, do Superior Tribunal de Justiça, verbis:

 

Súmula nº 469: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

 

Dessa forma, a análise da situação descrita nestes autos deve ser feita sob o prisma do Estatuto de Defesa do Consumidor, diploma que, por suas próprias disposições protetivas da parte hipossuficiente, é bastante para a solução do conflito que ora se apresenta.

Nesse espectro, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao aderente, conforme dispõe o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, sendo inaceitável que o apelante interprete as cláusulas do contrato firmado de modo restritivo e prejudicial, buscando tão somente atender ao seu interesse econômico em detrimento da garantia à saúde do associado, objetivo principal do ajuste pactuado entre as partes.

Assim dispõe o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, in verbis:

 

Art. 47 – As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

 

Na hipótese dos autos, o tratamento especializado com atendimento por equipe multidisciplinar indicado na inicial, segundo prescrição médica, é comprovadamente necessário a fim de evitar o aumento do desvio no desenvolvimento global do paciente, ora autor, tendo como objetivo adequar a interação, comunicação social e comportamento típico para faixa etária, ampliando contato visual, funcional e de interesses, controlando impulsividade, baixa tolerância e frustrações, ajudando na diminuição do atraso geral do desenvolvimento, evolução na linguagem, independência e socialização.

Assim, da análise do conjunto probatório, não restam dúvidas da importância do tratamento solicitado, vez que, se aplicado da maneira devida (por profissionais habilitados), poderá garantir a melhora das habilidades motoras, cognitivas, sociais e educacionais do paciente.

Sendo assim, aos planos de saúde não compete limitar o tipo de tratamento que será prescrito ao segurado, incumbência que está a cargo do profissional da medicina que assiste o paciente.

Tem-se que negativa da ré/agravante, sob o pretexto de os tratamentos/procedimentos pleiteados não estarem cobertos na apólice contratada e/ou por restarem ausentes do rol de procedimentos obrigatórios da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, revela-se abusiva, ainda mais quando veio fartamente documentada nos autos a necessidade do tratamento multidisciplinar, atestada por prescrição médica emitida por profissional responsável e habilitado para tanto.

Sobre o tema, no julgamento do AgRg no AREsp n° 708.082/DF, o Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA ressaltou que "o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.”

Em que pese a argumentação da agravante em afirmar que o STJ possui entendimento atual sobre a natureza taxativa do rol de procedimentos acobertados pelos planos de saúde, o próprio STJ vem se manifestando de maneira diversa daquela apontada pela agravante. Por sua vez, importa destacar o precedente da corte Superior, em julgado recente:

 

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ANS. ROL. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado em data anterior à publicação da Emenda Constitucional nº 125. 2. A controvérsia dos autos busca definir a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo. 3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente. 4. Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo, ainda, considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros, a serem discutidos com o profissional da saúde. 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022). 6. Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 7. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1875838 SP 2020/0121921-0, Data de Julgamento: 13/02/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/02/2023)

 

Com suporte nos aludidos regramentos normativos e diante da recomendação trazida pelo laudo profissional supracitado, não deve prosperar os argumentos do plano de saúde com o intuito de limitar os custos dos tratamentos e sessões das terapias indicadas, necessárias ao agravado, menor portador de anoxia cerebral perinatal (CID – 91.0 / G 80.0), sob pena de se vulnerar o objetivo primordial da relação negocial existente entre as partes, que é a promoção da saúde do contratante.

Outrossim, o argumento de que não possui obrigação de promover o reembolso de tratamentos realizados em prestadores particulares, vale dizer, fora da rede credenciada/referenciada, não se sustenta. Da detida análise dos autos não se verifica a existência de nenhuma proposta de prestação dos tratamentos indicados ao autor/agravado em clínica conveniada próxima à sua residência, de tal forma que o ressarcimento torna-se imperativo.

Com efeito, nos termos do art. 4º da Resolução Normativa nº 259/2011, inexistindo clínica credenciada ao plano de saúde que forneça o tratamento prescrito pelo médico, é de se autorizar a realização do tratamento em clínica não credenciada, verbis:

 

RN 259/2011 (Dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde):

 

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011)

 

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II -prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este

 

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

(…)

Art. 9º Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso , inclusive as despesas com transporte.

 

(…)"

 

Desse modo, considerando que a recorrente não comprovou a existência de clínica conveniada próxima à residência do recorrido que ofereça os tratamentos recomendados pelo médico acompanha o postulante, não há que se cogitar em limitação ao valor praticado na rede credenciada.

Dessa forma, diante do quadro que se coloca neste feito, em princípio e neste juízo de cognição inicial, não vislumbro a verossimilhança nas alegações da agravante a justificar a reforma da decisão interlocutória.

Pelo exposto, em conformidade com o parecer ministerial superior, voto pelo conhecimento e desprovimento do recurso, mantendo a decisão impugnada em todos os seus termos.

É o voto.

 

Sessão Ordinária do Plenário Virtual, realizada no período de 24 de abril a 02 de maio, da 2ª Câmara Especializada Cível, presidida pelo Exmo. Sr. Des. Manoel de Sousa Dourado.

Participaram do julgamento os Exmos. Srs. Des. José James Gomes Pereira, Des. Manoel de Sousa Dourado e Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior.

Impedido/Suspeito: Não houve.

Presente o Exmo. Sr. Dr. Antônio de Pádua Ferreira Linhares, Procurador de Justiça. 

SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 02 de maio de 2023.

Desembargador José Wilson Ferreira de Araújo Júnior

- Relator -