PROCESSUAL CIVIL, ADMINISTRATIVO E CONSTITUCIONAL - AÇÃO INDENIZATÓRIA - SERVIDORA PÚBLICA - BENEFICIÁRIA DE PLANO DE SAÚDE PLAMTA/IASPI – NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DO CUSTEIO DE MATERIAL SOLICITADO PELO MÉDICO PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – OFENSA AOS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ, EQUIDADE E FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS – ILEGALIDADE COMPROVADA – VIOLAÇÃO AOS DIREITOS À VIDA E À SAÚDE E AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA - RESSARCIMENTO PELOS DANOS MATERIAIS – RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO ESTADO – DANO MORAL EVIDENCIADO E ARBITRADO EM PATAMAR PROPORCIONAL E ADEQUADO - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO – SENTENÇA MANTIDA. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0011111-54.2012.8.18.0140 - Relator: PEDRO DE ALCANTARA DA SILVA MACEDO - 5ª Câmara de Direito Público - Data 25/04/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 5ª Câmara de Direito Público

APELAÇÃO CÍVEL : 0011111-54.2012.8.18.0140

Processo referência: 0011111-54.2012.8.18.0140

APELANTES: MARIA SOCORRO PEREIRA MACEDO ALMEIDA

APELADO: INST. DE ASSIST. A SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO EST. DO PIAUÍ – IASPI.

Desembargador PEDRO DE ALCÂNTARA MACÊDO

 

EMENTA

 

 

PROCESSUAL CIVIL, ADMINISTRATIVO E CONSTITUCIONAL - AÇÃO INDENIZATÓRIA - SERVIDORA PÚBLICA - BENEFICIÁRIA DE PLANO DE SAÚDE PLAMTA/IASPI – NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DO CUSTEIO DE MATERIAL SOLICITADO PELO MÉDICO PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – OFENSA AOS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ, EQUIDADE E FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS – ILEGALIDADE COMPROVADA – VIOLAÇÃO AOS DIREITOS À VIDA E À SAÚDE E AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA - RESSARCIMENTO PELOS DANOS MATERIAIS – RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO ESTADO – DANO MORAL EVIDENCIADO E ARBITRADO EM PATAMAR PROPORCIONAL E ADEQUADO - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO – SENTENÇA MANTIDA.

 

 

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os componentes da 5ª Câmara de Direito Público do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, em CONHECER  E NEGAR PROVIMENTO ao presente recurso, mantendo a sentença a quo na sua integralidade. Por fim, a título de honorários recursais, majoro o referido percentual para 12% (doze por cento), nos termos do art. 85, §§ 2º e 11, do CPC/2015. Sem parecer ministerial, na forma do voto do Relator.” 

RELATÓRIO

 

Trata-se de Apelação Cível interposta pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado do Piauí – IASPI contra sentença proferida pelo Juízo de Direito da 1ª Vara da Fazenda Pública da Comarca de Teresina-PI, que julgou procedente a ação, para condenar “o requerido ao pagamento de R$ 9.228,00 (nove mil, duzentos e vinte e oito reais), a título de indenização por danos materiais e ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais em favor da requerente” e, ainda, “ao pagamento de custas processuais e em honorários advocatícios, no valor de 10% do valor da causa”.

Nas razões da apelação, o IASPI arguiu, em síntese, que: i) o PLAMTA só pode fornecer material/procedimento constante em suas instruções normativas; ii) por expressa determinação do seu regulamento, o plano de saúde não se responsabiliza pela realização de procedimentos não inclusos em seu rol de cobertura, previsão contida no art. 36, III, do Decreto nº 12.049/05; iii) sempre cumpriu com suas obrigações contratuais, autorizou a realização de procedimento cirúrgico, deixando de fornecer apenas esse material em razão da ausência de cobertura contratual; iv) diferente do SUS não está vinculado a regra da universalidade do atendimento, mas ao contrato e as normas consumeristas; v) nos termos da súmula 608 do STJ, “aplica-se o código de defesa do consumidor aos contratos de planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”, o que é o caso do apelante; vi) não houve prova do dano moral. Requereu o provimento do recurso.

O Ministério Público Superior não emitiu parecer de mérito.

O ponto controvertido no presente recurso consiste na análise da responsabilidade civil do IASPI, em fornecer material indicado pelo médico, para procedimento cirúrgico.

É o relatório.

 

 

 

 

 

VOTO

 

VOTO

1. CONHECIMENTO.

A Apelação Cível deve ser conhecida, tendo em vista o cumprimento de seus requisitos.

Os pressupostos extrínsecos de admissibilidade recursal encontram-se presentes no caso em tela, uma vez que a Apelação é tempestiva, atende aos requisitos da regularidade formal e encontra-se regularmente preparada.

Da mesma forma, presentes os pressupostos intrínsecos de admissibilidade, pois a Apelação é o recurso cabível para reformar a decisão impugnada; a Apelante possui legitimidade para recorrer; bem como há interesse recursal para o apelo, vez que foi parte sucumbente na demanda.

Portanto, conheço da Apelação Cível.

2. MÉRITO - A OBRIGAÇÃO DA RÉ/APELANTE EM RESSARCIR OS CUSTOS COM A COMPRA DE MATERIAL UTILIZADO EM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

     Segundo consta dos autos, a Autora é servidora pública estadual, portadora de neoplasia de sistema nervoso (Oligodendroglioma Anaplástico - Grau III, WHO com dimensão de 2,3 x 2,2 x 1,9 cm).

       O diagnóstico do câncer ocorreu em 27-08-2011, sendo submetida, em seguida, a procedimento cirúrgico para retirada do tumor em 31-08-2011.

       Pós cirurgia, foi acometida de trombose, e diante do elevado risco de hemorragia e até mesmo morte, o médico requisitou-lhe a colocação de cateter com filtro CVI, procedimento que necessitava de autorização do Plano de Saúde.

       Entretanto, seu pedido foi inferido pelo PLAMTA ao pretexto de que já havia liberado outros procedimentos recentes.

     Dada a negativa do Plano e a urgência da medida, a autora/apelada teve que custear o material solicitado para colocação do cateter, que totalizou a quantia de R$ 9.228,00 (nove mil, duzentos e vinte e oito reais), fato que a levou a ajuizar Ação Indenizatória por Danos Materiais e Morais, julgada procedente na 1º instância.

O cerne da questão gira em torno da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico com implantação de material indispensável ao tratamento de saúde da Apelante/autora.

A respeito do tema, cumpre registrar o entendimento jurisprudencial consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que: “(...) reconhece a abusividade da cláusula excludente do custeio do tratamento clínico, procedimento cirúrgico, medicamento ou materiais necessários à cura de doença coberta, ante a flagrante frustração da finalidade precípua do contrato, qual seja, a garantia da saúde do usuário”. (STJ - REsp: 1326203 RS 2012/0111901-7, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Publicação: DJ 27/02/2018).

Certamente que, após a edição da Súmula nº 608 do STJ, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde administrados por entidades de autogestão, como no caso do IASPI/PLAMTA.

No entanto, a simples alegação de inaplicabilidade da legislação consumerista mostra-se insuficiente para limitar ou excluir procedimento/tratamento médico da cobertura contratual, pois as relações jurídicas que a autarquia mantém com seus beneficiários devem ser dirimidas à luz da legislação civil, da Lei nº 9.656/1998 e do Decreto nº 9.552/2005.

Ademais, a negativa da pretensão vindicada pela Apelante implicou infringência aos princípios que regem “as relações jurídicas pactuadas”, notadamente, da função social dos contratos, boa-fé objetiva e lealdade.

Nesse patamar, o art. 20 do Decreto nº12.049/05, que regulamenta o Plano de Assistência à Saúde dos servidores públicos, policiais militares e bombeiros militares, ativos e inativos, seus dependentes e dos pensionistas dos Poderes Legislativo, Executivo e Judiciário, do Ministério Público e do Tribunal de Contas do Estado do Piauí, dispõe que o IASPI tem como finalidade propiciar aos segurados e dependentes o acesso aos serviços médico-ambulatoriais, auxiliares de diagnósticos, de fonoaudiologia, de nutrologia, de psicologia, de terapia ocupacional e odontológicos, que serão determinados em instrução normativa.

Assim, mostra-se inconteste o direito do beneficiário de receber o tratamento indicado pelo médico, de modo que "a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico⁄hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato" (STJ - REsp 183.719⁄SP, Relator o Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe de 13.10.2008).

No presente caso, a Apelante comprova que é beneficiária do Instituto demandado (IASPI), bem como demonstra, através do Laudo/Exames e requisição acostados, a gravidade do quadro clínico e a urgência em obter a cobertura integral do tratamento médico, somada à recusa indevida do custeio do material solicitado pelo médico.

Com efeito, a imposição de óbice à realização de cirurgia, com o material prescrito por profissional especializado, sem motivação plausível, caracteriza a abusividade do ato impugnado e patente violação ao direito da beneficiária, que vem adimplindo regularmente a obrigação pecuniária correspondente ao serviço contratado, devendo-lhe então ser assegurado o tratamento médico de que necessita, às expensas do plano de saúde.

Ademais, não prospera alegação do Apelado de que somente autoriza o custeio de tratamentos médicos inclusos na tabela de valores do PLAMTA, pois, na hipótese, trata-se de material diretamente relacionado à execução do procedimento de urgência, na medida em que sua falta certamente afetará a qualidade de vida da Apelante, agravando, de consequência, os efeitos da doença.

Assim, considera-se abusiva a exclusão ou limitação de cobertura de assistência médico/hospitalar ou recusa do custeio integral de material necessário à realização do procedimento cirúrgico indicado pelo médico, em face da manifesta ofensa aos princípios da boa-fé, equidade e função social dos contratos, sendo então forçoso reconhecer o direito da Apelante ao ressarcimento pelos danos materiais sofridos, diante da comprovação da ilegalidade praticada pela autarquia estadual.

Portanto, com fundamento nas garantias constitucionais do direito à vida e à saúde e nos princípios da dignidade da pessoa humana, legalidade e moralidade, previstos nos arts. 1º, III, 9º, 37 e 196, todos da CF/88, bem como nos dispositivos que norteiam as relações contratuais, não há reparos na sentença quanto a esse ponto.

Nesse sentido, destaque-se a jurisprudência desta Corte de Justiça:

CONSTITUCIONAL. APELAÇÕES CÍVEIS. IAPEP. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE RECURSAL ACOLHIDA. RECURSO NÃO CONHECIDO. IASPI. CIRURGIA BARIÁTRICA. PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE QUANTO À DISPONIBILIZAÇÃO DE MATERIAIS ESSENCIAIS AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NÃO CABIMENTO. DIREITO À SAÚDE. RECURSO INTERPOSTO PELO IAPEP NÃO CONHECIDO. RECURSO INTERPOSTO PELO IASPI CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Com o advento das Leis Estaduais nºs. 6.672/2015 e 6.673/2015, o Instituto de Assistência e Previdência do Estado do Piauí (IAPEP) fora extinto, ficando o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado do Piauí (IASPI), pessoa jurídica de direito público interno, com representação judicial própria, responsável pelo gerenciamento da assistência à saúde dos servidores do Estado e seus dependentes, no que concerne aos dois planos de saúde: PLAMTA e IAPEP-SAÚDE. 2. Sendo a saúde um direito fundamental, indisponível e constitucionalmente tutelado, não pode o apelante se eximir de fornecer os materiais necessários e indicados pelo médico especialista para a realização da cirurgia bariátrica, sob pena de não atingir o fim pretendido, porquanto a finalidade do referido Plano de Saúde é promover o bem estar e a saúde, garantir a proteção à vida dos servidores públicos do Estado do Piauí e de seus dependentes. 3. O entendimento jurisprudencial dominante é de ser inadmissível a negativa de disponibilização de materiais cirúrgicos pelo plano de saúde, quando há expressa solicitação médica, alegando que não possui cobertura contratual, ou até mesmo que não conste na Tabela OPME, diante do fim social a que a Lei que criou o próprio PLAMTA se destina, que é amparar com assistência médica e hospitalar complementar o servidor público que aderiu ao plano. 4. Recurso interposto pelo IAPEP não conhecido. 5. Recurso interposto pelo IASPI conhecido e improvido. Sentença mantida.

(TJPI. Apelação Cível N° 20160001005899-0. Relator: Des. Fernando Lopes e Silva Neto. 4' Câmara de Direito Público. Data de Julgamento: 19/07/2017). [grifo nosso]

DIREITO CONSTITUCIONAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO. CANCER DE CÓLON. SERVIDOR PÚBLICO. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA PLAUSÍVEL PARA A NEGATIVA DE COBERTURA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. SENTENÇA MANTIDA. APELAÇÃO CONHECIDA E IMPROVIDA.

1. Os documentos juntados pelo autor/apelado comprovam a necessidade de realização do procedimento pleiteado na inicial. Assim, embora a cirurgia realizada não conste no rol daqueles fornecidos pelo apelante, não existe vedação expressa em relação à cobertura do procedimento prescrito pelo médico, não pode o Instituto escolher o tratamento e quais os procedimentos irá efetuar ou restringir a cobertura.

2. A exclusão de cobertura de assistência médico/hospitalar com fundamento de que o procedimento tem elevado custo não suportado pela disponibilidade financeira do ente estatal, por ser excessivamente genérico, vago e impreciso, não

encontra proteção jurídica no princípio da legalidade administrativa.

3. Apelação conhecida e improvida.

(TJPI - APELAÇÃO CÍVEL No 0021981-32.2010.8.18.0140 - ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara de Direito Público - RELATOR(A): Desembargador FERNANDO CARVALHO MENDES - JULGADO EM 12/07/21). [grifo nosso]

Partindo de tais considerações, passa-se à análise da pretensa indenização pelo dano moral, objeto de irresignação do presente recurso.

Como é cediço, a responsabilidade civil do referido plano na prestação dos serviços é objetiva, cabendo-lhe então promover o tratamento médico adequado e necessário de que a paciente necessita, com efetividade e segurança.

Nessa esteira, o Superior Tribunal de Justiça entende que a recusa indevida de cobertura para procedimento médico por parte da operadora de saúde enseja o dever de reparar pelos danos morais quando ocorrer o agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde do paciente.

Nesse contexto, colaciono os seguintes precedentes:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA INDEVIDA. AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DO PACIENTE. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INVIABILIDADE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. A recusa indevida de cobertura para procedimento médico por parte da operadora de saúde enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes.

2. No caso dos autos, o eg. Tribunal de origem consignou que foi ilegítima a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito pelo médico para tratamento de câncer e que a recusa foi capaz de colocar em risco a integridade física e psíquica do demandante, diante de diagnóstico de doença grave, bem como de gerar abalo psíquico que ultrapassa o mero dissabor do inadimplemento contratual. A modificação do entendimento lançado no v. acórdão recorrido demandaria revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp 1933540/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 23/08/2021, DJe 24/09/2021). [grifo nosso]

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PRÓTESE NECESSÁRIA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANOS MORAIS. CABIMENTO. QUANTUM COMPENSATÓRIO. VALOR RAZOÁVEL. REGIMENTAL NÃO PROVIDO. 1. É abusiva a cláusula que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. Precedentes. 2. A jurisprudência do eg. Superior Tribunal de Justiça entende ser passível de indenização a título de danos morais a recusa indevida/injustificada pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico. (...) 5. Agravo regimental não provido. (AgRg no AREsp 590.457/SE, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 08.03.2016, DJe 17.03.2016) . [grifo nosso]

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA DO CUSTEIO DE MATERIAL SOLICITADO PELO MÉDICO PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PREMISSA FÁTICA ASSENTADA PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. CARACTERIZAÇÃO DE DANO MORAL IN RE IPSA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA. PRECEDENTES. ENUNCIADO N. 83 DA SÚMULA DO STJ. PRETENSÃO DE MINORAR INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. EXORBITÂNCIA NÃO CARACTERIZADA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES. AGRAVO REGIMENTAL IMPROVIDO. 1. Segundo a jurisprudência pacífica do STJ, a cláusula que exclui da cobertura do plano de saúde órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor é abusiva, razão pela qual a recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico faz nascer o dever de reparar os danos morais produzidos pelo agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, que se configura como dano moral in re ipsa (independente de prova). Precedentes. (...) 3. Agravo regimental a que se nega provimento. (STJ -AgRg no AREsp 785.243/ES, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 03.12.2015, DJe 14.12.2015). [grifo nosso]

Com efeito, mostra-se incontroverso o direito à indenização ora reclamada, uma vez que ficou comprovado o fato danoso, o nexo causal entre ele e a conduta da autarquia estadual – em recusar a realização do procedimento de colocação do cateter com filtro CVI –, assim como o dano moral que lhe fora ocasionado.

Decerto, houve falha na prestação dos serviços por parte da entidade gestora do plano de saúde, a demonstrar o prejuízo causado à Apelante, ficando evidente, portanto, a responsabilidade civil no caso em comento sob o enfoque da teoria do risco administrativo.

Acerca do tema central, a Constituição Federal, em seu art. 37, § 6º, prevê a responsabilidade civil objetiva do Estado, sujeitando-o a reparar os danos causados no exercício das funções administrativas, sendo imprescindível, para tanto, a identificação do elemento culpa, em observância à Teoria do Risco Administrativo, a saber:

Art. 37. (...).

§ 6º As pessoas jurídicas de direito público e as de direito privado prestadoras de serviços públicos responderão pelos danos que seus agentes, nessa qualidade, causarem a terceiros, assegurado o direito de regresso contra o responsável nos casos de dolo ou culpa.

Convergindo com o dispositivo supra, o Supremo Tribunal Federal, em julgamento submetido ao regime de repercussão geral, fixou o entendimento de que na hipótese de dano decorrente de atos omissivos ou comissivos do Poder Público, a responsabilidade civil é objetiva, a saber:

RECURSO EXTRAORDINÁRIO. REPERCUSSÃO GERAL. RESPONSABILIDADE CIVIL DO ESTADO POR MORTE DE DETENTO. ARTIGOS 5º, XLIX, E 37, § 6º, DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL. 1. A responsabilidade civil estatal, segundo a Constituição Federal de 1988, em seu artigo 37, § 6º, subsume-se à teoria do risco administrativo, tanto para as condutas estatais comissivas quanto para as omissivas, posto rejeitada a teoria do risco integral. 2. A omissão do Estado reclama nexo de causalidade em relação ao dano sofrido pela vítima nos casos em que o Poder Público ostenta o dever legal e a efetiva possibilidade de agir para impedir o resultado danoso. (...). (RE 841526, Relator (a): Min. LUIZ FUX, Tribunal Pleno, julgado em 30/03/2016, ACÓRDÃO ELETRÔNICO REPERCUSSÃO GERAL - MÉRITO DJe-159 DIVULG 29-07-2016 PUBLIC 01-08-2016)

Assim, para que se configure a responsabilidade civil e o surgimento do dever de indenizar, torna-se necessária a prova do fato atribuído ao Poder Público, do dano e do nexo de causalidade entre esses dois elementos.

Com efeito, na teoria do risco administrativo exige-se tão somente o fato do serviço, sendo a culpa presumida, não se cogitando, portanto, a culpa da Administração ou de seus agentes. Basta que a vítima demonstre o fato danoso e o injusto ocasionado pela ação ou omissão do Poder Público.

Essa teoria, sem dúvida, funda-se no risco que a atividade pública gera para os administrados e na possibilidade de acarretar dano à parcela da coletividade, impondo-lhes, pois, o ônus probandi. E como forma de compensação, os demais membros concorrerão para a reparação do dano causado.

Sobre o tema, eis o entendimento adotado pelos Tribunais Pátrios:

EMENTA: APELAÇÃO - PEDIDO DE ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA - PESSOA JURÍDICA - HIPOSSUFICIÊNCIA COMPROVADA - DEFERIMENTO - PLANO DE SAÚDE - AUTOGESTÃO - CDC INAPLICÁVEL - REDUÇÃO DE MAMAS - PROCEDIMENTO NÃO ESTÉTICO - NEGATIVA DE COBERTURA - IMPOSSIBILIDADE – DANOS MORAIS - CONFIGURAÇÃO - PARÂMETROS PARA FIXAÇÃO. 1. Deve ser concedido o benefício da assistência judiciária gratuita à pessoa jurídica que comprovou situação financeira deficitária. 2. Conforme Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça: "o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão". 3. A cirurgia de redução de mama de cunho não estético não pode ter sua cobertura recusada pelo plano de saúde. 4. A negativa, pela operadora de plano de saúde, de cobertura de procedimento médico necessário, enseja indenização por dano moral. 5. A fixação de danos morais deve se dar com prudente arbítrio, para que não haja enriquecimento indevido, mas também para que o valor não seja irrisório.

(TJ-MG - AC: 10145140653422002 Juiz de Fora, Relator: Adriano de Mesquita Carneiro, Data de Julgamento: 03/07/2019, Câmaras Cíveis / 11ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/07/2019).

No caso vertente, a Apelante desincumbiu-se de comprovar que sofreu o constrangimento alegado na exordial, a ponto de caracterizar o dano moral reclamado, na medida em que demonstrou a necessidade da urgência na realização do procedimento cirúrgico e a negativa indevida do plano de saúde em autorizar a cobertura integral do material requisitado.

Tal fato levou a desembolsar a quantia de R$ 9.228,00 (nove mil, duzentos e vinte e oito reais) para aquisição e implantação do cateter com filtro CVI. Some-se a isso o ajuizamento de ação para obter o reconhecimento de seu direito.

Portanto, a recusa do plano de saúde ocasionou riscos à integridade física da Apelante, diante de diagnóstico de doença grave, como ainda gerou abalo psíquico que ultrapassa o mero dissabor do inadimplemento contratual.

Ressalte-se, por oportuno, que a configuração do dano moral prescinde da exteriorização do sofrimento da vítima, o que em muitos casos sequer transparece, e mesmo assim não se dispensa o ofensor do dever de indenizar.

Nesse prisma, convém perfilhar que a reparação do dano moral ficou consagrada com o advento da Constituição Federal de 1988, que a inseriu dentre as garantias fundamentais, e, portanto, atribuiu-lhe característica de cláusula pétrea, consoante prescreve o art. 5º, incisos X:

Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: (….)

X - são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação;

Assim, mantenho a indenização pelos danos morais.

No tocante à quantificação do dano moral, vale lembrar que o entendimento pacífico do STJ, quanto ao pedido de revisão do quantum indenizatório, é que o montante compensatório a título de dano moral deve ser fixado considerando o método bifásico, norteador do arbitramento equitativo exercido pelo juiz, o qual analisa o interesse jurídico lesado e as peculiaridades ocorridas no caso para a definição do valor

Ou seja, o valor indenizatório deve atender aos fins a que se presta a indenização, considerando as peculiaridades de cada caso concreto, de modo a evitar que se converta em enriquecimento injusto da vítima, ou ainda, que o valor seja tão ínfimo, que se torne inexpressivo. Mesmo porque, segundo dispõe o art. 944 do Código Civil, “a indenização mede-se pela extensão do dano”.

Na espécie, a Apelada é servidora pública estadual, teve que desembolsar quase R$ 10.000 (dez mil reais) em caráter de urgência, para implantação do cateter, conforme solicitação médica, para prevenir infarto, ou seja, o risco de morte estava presente e o dano ficou caracterizado.

Assim, considerando as particularidades do caso concreto, tem-se que a indenização no patamar de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável e adequada, sem que implique ônus excessivo ao apelante, tampouco enriquecimento sem causa à apelada, razão pela qual mantenho a sentença neste particular.

Cito como parâmetro os precedentes do STJ, nos julgamentos do AgIntREsp 2169428 e AgIntREsp 1963364, que reconheceram a razoabilidade na fixação de danos morais no patamar ora estipulado, em casos semelhantes:

A GRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS JULGADA PROCEDENTE. VALOR DA INDENIZAÇÃO. RAZOABILIDADE NA FIXAÇÃO. SÚMULA 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (STJ, AgInt no AREsp n. 2.169.428/SC, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 27/3/2023, DJe de 29/3/2023.)

Dano Moral mantido em R$ 5.000,00

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECI AL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE COBRANÇA DE VALORES CUMULADA COM OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. NÃO VERIFICADA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)

serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. Não ocorre ofensa ao art. 1.022 do CPC quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese, soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte.

3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

4. Agravo interno não provido.

(AgInt no AgInt no AgInt no REsp n. 1.963.364/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 27/3/2023, DJe de 29/3/2023.)

Dano Moral mantido em R$ 5.000,00

Por fim, a título de honorários recursais, majoro o referido percentual para 12% (doze por cento), nos termos do art. 85, §§ 2º e 11, do CPC/2015.

3. DO DISPOSITIVO.

Posto isso, CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO ao presente recurso, mantendo a sentença a quo na sua integralidade.

Por fim, a título de honorários recursais, majoro o referido percentual para 12% (doze por cento), nos termos do art. 85, §§ 2º e 11, do CPC/2015.

Sem parecer ministerial.

É como voto.

DECISÃO

 

Acordam os componentes da Egrégia 5ª Câmara de Direito Público do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, em CONHECER  E NEGAR PROVIMENTO ao presente recurso, mantendo a sentença a quo na sua integralidade. Por fim, a título de honorários recursais, majoro o referido percentual para 12% (doze por cento), nos termos do art. 85, §§ 2º e 11, do CPC/2015. Sem parecer ministerial, na forma do voto do Relator.” 

Participaram do julgamento os Excelentíssimos Desembargadores Des. Edvaldo Pereira de Moura, Des. Sebastião Ribeiro Martins e Des. Pedro de Alcântara da Silva Macêdo.

 

Impedimento: não houve.

Presente a Exma. Sra. Dra. Teresinha de Jesus Moura Borges Campos- Procuradora de Justiça.

Plenário Virtual do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, Teresina, 10 a 17 de abril de 2023.

Des. Pedro de Alcântara da Silva Macêdo

- Relator -

 

 

Teresina, 25/04/2023