TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ
ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível
APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0818417-60.2020.8.18.0140
Origem: 10ª Vara Cível de Teresina (PI)
APELANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
Advogado do(a) APELANTE: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA - PI3923-A
APELADO: JARDANE SALES DA SILVA
Advogados do(a) APELADO: LETICIA REIS PESSOA - PI14652-A, VICTOR NAPOLEAO LIMA MELO - PI16158-A
RELATOR(A): Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS, ESTÉTICOS E MORAIS. RELAÇÃO CONSUMERISTA. RECUSA DE CIRURGIA DE EMERGÊNCIA. TESE DA SEGURADORA QUE VIOLA A LEI Nº 9.656/98. DANOS RECONHECIDOS. CLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA DECLARADA ABUSIVA. LEI Nº 8.078/90. SENTENÇA MANTIDA.
1. A tese da seguradora recorrente não deve prevalecer, pois dos documentos juntados pela parte recorrida na petição inicial extrai-se que se tratava de apendicite aguda considerada uma urgência que requer cirurgia imediata. Dentro desse contexto, se desincumbiu a parte autora de comprovar ônus constitutivo do seu direito ao ressarcimento (art. 373, I, do CPC), por intermédio do relatório e exame médico, da necessidade emergencial da realização de cirurgia em decorrência de apendicite aguda. Portanto, a negativa da cobertura seria legítima apenas se o procedimento não tivesse caráter emergencial, entretanto, ficou comprovada a subsunção do fato (negativa, em caráter abusivo, de atendimento de urgência, em decorrência de quadro de Apendicite Aguda em estado avançado da recorrida) à norma do artigo 12, inciso V, c da lei nº 9.656/98.
2. Cabe destacar que a cláusula contratual que restringe a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, ainda que amparada no artigo 2º da Resolução 13 do CONSU, afigura-se abusiva, pois estabelece obrigação iníqua, incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade contratual, submetendo o consumidor a desvantagem manifestamente exagerada, razão pela qual é nula de pleno direito (artigo 51, inciso IV, do CDC). Logo, demonstrada a situação de emergência, eventual restrição contratual afigura-se manifestamente ilegal, por afrontar os princípios da boa-fé e da dignidade da pessoa humana, além da garantia constitucional de acesso à saúde.
3. No que concerne aos danos estéticos alegados, também verifico assistir razão à parte autora ao alegar que o procedimento por videolaparoscopia, que seria realizado caso autorizado pelo plano de saúde, não deixaria a cicatriz abdominal verificada na petição causada pela cirurgia de apendicectomia com abdome aberto. Verifica-se a cicatriz resultante da conduta da ré, ora apelante, que não autorizou o procedimento menos invasivo, à despeito do regular pagamento das mensalidades do plano e da situação emergencial. Em decorrência da cicatriz verificada e atendendo aos critérios acima expostos, mantenho o valor fixado na sentença.
4. A recusa indevida do plano de saúde em cobrir tal tratamento revela conduta abusiva e atentatória contra o princípio da dignidade da pessoa humana. Ademais, considerando que a relação entre as partes é de trato continuado, a situação também causa aflição, angústia e insegurança quanto à proteção à saúde, o que, evidentemente, extrapola as fronteiras do mero aborrecimento.
5. A revisão da indenização por dano moral apenas é possível quando o quantum arbitrado pelo juiz a quo se revelar irrisório ou exorbitante. Não estando configurada uma dessas hipóteses, não cabe examinar a justiça do valor fixado na indenização,
6. Acordam os componentes da 3ª Câmara Especializada Cível, à unanimidade, em conhecer do presente recurso e negar-lhe provimento. Diante da norma contida no art. 85, §11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários sucumbenciais fixados em benefício do advogado da parte apelada em 5% (cinco por cento) sobre o valor atualizado da condenação, perfazendo total de 15% (quinze por cento), na forma do voto do Relator. Participaram do julgamento os Exmos. Srs.: Des. Ricardo Gentil Eulálio Dantas, Des. Fernando Lopes e Silva Neto e Dr. Dioclécio Sousa da Silva (Juiz de Direito em substituição no 2º Grau). Impedimento/Suspeição: não houve. Procuradora de Justiça, Dra. Martha Celina de Oliveira Nunes. SALA VIRTUAL DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, data registrada no sistema.
I – RELATÓRIO
O SENHOR DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS (Relator):
Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. requerendo a reforma da sentença do Juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Teresina (PI) que acolheu os pedidos pleiteados por JARDANE SALES DA SILVA para condenar o recorrente ao pagamento de Indenização por Danos Morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais); de indenização por danos materiais, no valor de R$ 4.300,00 (quatro mil e trezentos reais), ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos estéticos, custas e honorários fixados em 10% sobre o valor da condenação.
Fundamenta o pedido de reforma da sentença afirmando que o beneficiário deve ter ciência que existe um período durante o qual o beneficiário deverá permanecer ininterruptamente no plano, sem direito à(s) garantia(s) coberta(s) por este.
Explica que se trata do Período de Carência para possibilitar a constituição do aporte financeiro necessário para o custeio das despesas de todos os beneficiários.
Destaca que apenas 22 (vinte e dois) dias após contratar plano de saúde em questão, o médico assistente a internação da Recorrente, sob alegação de que a mesma apresentava quadro apendicite aguda.
Defende que é plenamente lícita a exigência do prazo de carência de até 180 (cento e oitenta) dias para internações e procedimentos de alta complexidade, nos termos do art.10 e 12 da Lei nº 9.656/98.
Contrarrazões: Intimada, a recorrida apresentou contrarrazões para destacando que o trecho da Resolução CONSU de n° 13/98, utilizado pela Parte Requerida não possui aplicação neste caso, ante o quadro de urgência enfrentado pela Parte Demandante.
Aduz que é inconteste que a Lei de n° 9.656/98, em seu artigo 35, se sobrepõe à resolução supramencionada, sobretudo pelo fato de que essa última extrapolou o poder regulamentar ao determinar a limitação do atendimento de urgência e emergência às primeiras doze horas, o que vai de encontro àquela lei.
Alega que a carga pedagógica e compensatória dos institutos indenizatórios não merecem ser mitigados em virtude de assertivas genéricas promovidas pela Parte Adversa em seus recursos.
Manifestação do Ministério Público: Instado a se manifestar, o Ministério Público Superior devolveu os autos exarando manifestação pelo desprovimento do recurso.
É a síntese do necessário.
I – VOTO
O SENHOR DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS (Relator):
Cinge-se a controvérsia em averiguar se a negativa de cobertura efetuada pelo plano de saúde requerido se dera de forma legítima ou não, bem assim apurar se, caso se constate a irregularidade de tal negativa, a demandante tem ou não direito à percepção de indenização por danos materiais, morais e estéticos.
O juiz sentenciante reconheceu os pedidos, entretanto, o plano de saúde recorreu afirmando que após apenas 22 dias de aderir ao contrato não tem direito a requerente, ora apelada, pois, não havia cumprido o prazo de 180 (cento e oitenta) dias de carências para internação hospitalar, estipulado na cláusula 6ª do contrato, notadamente no seu subitem 6.5 e a exigência mínima prevista no art. 12, V, b da lei nº 9.656/98.
Adianto que a tese do recorrente não deve prevalecer, pois dos documentos juntados pela parte recorrida na petição inicial extrai-se que se tratava de apendicite aguda considerada uma urgência que requer cirurgia imediata.
Dentro desse contexto, se desincumbiu a parte autora de comprovar ônus constitutivo do seu direito ao ressarcimento (art. 373, I, do CPC), por intermédio do relatório e exame médico, da necessidade emergencial da realização de cirurgia em decorrência de apendicite aguda.
O juiz agiu com acerto na valoração das provas ao afirmar o seguinte:
Na hipótese dos autos, verifica-se que a demandante firmou “contrato individual plano humanos primus” com a operadora requerida aos 08/06/2020, consoante documentos de IDs 11526580 - Pág. 1 a 23/11526893 - Pág. 1 e 11526589 - Pág. 1, tendo a demandada negado a cobertura da internação em razão da existência de carência, consoante cláusula 6.5. do contrato (ID 11526589 - Págs. 1 e 2).
Em outra quadra, infere-se dos autos que o exame de tomografia computadorizada helicoidal de abdômen total de ID 11526590 - Pág. 2, realizado no Hospital Santa Maria aos 30/06/2020, revelou “achados compatíveis com apendicite aguada”. Ainda nesse campo, o documento de ID 11526590 - Pág. 3, emitido pelo Hospital Casamater (HTI), informou, mais uma vez, a existência de “TC compatível com apendicite aguda”. De mais a mais, o relatório cirúrgico de ID 11526590 - Pág. 4, também emitido pelo Hospital Casamater, traz a informação de que o diagnóstico pós-operatório confirmou o diagnóstico pré-operatório, atestando a existência de apendicite aguda na requerente, o que ensejou a cirurgia. Ora, todo o contexto acima delineado revela a natureza urgente do procedimento cirúrgico pelo qual a demandante fora submetida para tratar o apendicite agudo que lhe acometia.
Portanto, a negativa da cobertura seria legítima apenas se o procedimento não tivesse caráter emergencial, entretanto, ficou comprovada a subsunção do fato (negativa, em caráter abusivo, de atendimento de urgência, em decorrência de quadro de Apendicite Aguda em estado avançado da recorrida) à norma do artigo 12, inciso V, c da lei nº 9.656/98, in verbis:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
V - quando fixar períodos de carência:
a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;
b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (original sem destaque).
Ao negar a autorização, a seguradora Recorrente vale-se da tese de que se aplica ao caso o prazo de carência de 180 dias, aplicável a procedimentos cirúrgicos em ambiente hospitalar.
Sabe-se que é lícito aos planos de saúde limitar os riscos assumidos em contrato, optando por assumir apenas aqueles expressamente previstos na avença e em lei.
Todavia, a internação e os procedimentos médicos realizados em caráter de urgência/emergência estão expressamente regulados pela Lei n. 9.656/98, que “dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.”
Por sua vez, o art. 35-C, da mesma lei, conceitua a urgência e a emergência nos termos seguintes:
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35.
Assim, para a cobertura em casos de emergência e urgência, a condição estabelecida pela Lei 9.656/98 é o prazo máximo de carência de 24 horas.
In casu, é evidente o caráter de urgência/emergência do procedimento a que foi submetido a Autora, diante das provas mencionadas alhures descrevendo o diagnóstico de apendicite aguda.
Por outro lado, a Apelante controverte o tempo de cobertura. A seu ver, por estar incluído no período de carência, o plano de saúde é responsável apenas pelas 12 primeiras horas de internação, nos termos da Resolução n. 13/1998, do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU).
Estabelecem os arts. 2° e 3°, da Resolução:
Art. 2ºO plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.
Parágrafo único. Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora.
Art. 3° Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.
A este respeito, a Resolução nº. 13 do CONSU exorbitou dos limites do poder regulamentar, ao estabelecer, de forma inovadora, restrição à prestação do serviço de atendimento médico em período de carência, eis que o art. 35-C da lei nº 9646/95 não deixa espaço para complementação. Se a Lei não limitou a cobertura, não poderia o CONSU, por meio de mera resolução administrativa, fazê-lo, pois a sua competência restringe-se apenas a regulamentar e deliberar acerca das questões relativas aos planos de saúde, não a limitar as coberturas previstas na lei.
Cabe destacar que a cláusula contratual que restringe a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, ainda que amparada no artigo 2º da Resolução 13 do CONSU, afigura-se abusiva, pois estabelece obrigação iníqua, incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade contratual, submetendo o consumidor a desvantagem manifestamente exagerada, razão pela qual é nula de pleno direito (artigo 51, inciso IV, do CDC).
Vejamos entendimentos sumulados pelo Superior Tribunal de Justiça a respeito:
Súmula 597: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”
Anotaria ainda, neste sentido, o apoio da doutrina especializada (RENATA PALHEIRO MENDES DE ALMEIDA, “A Cláusula de Carência em Contratos de Planos de Saúde como Fundamento para Limitação de Cobertura dos Casos de Emergência” in: Série Aperfeiçoamento de Magistrados 8 – Judicialização da Saúde Parte II), a que se contrapõe, em parte, o entendimento do STJ, que tem afastado a aplicação da mencionada Resolução quando há risco de vida para o paciente (REsp 962.980/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 13/03/2012).
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a legalidade da cláusula do contrato de plano de saúde que impõe limitação à cobertura durante período de carência, desde que não impeça o atendimento do beneficiário em situação emergencial (AgInt no AREsp 1.870.602/PE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, DJe 30/9/2021).
Logo, demonstrada a situação de emergência, eventual restrição contratual afigura-se manifestamente ilegal, por afrontar os princípios da boa-fé e da dignidade da pessoa humana, além da garantia constitucional de acesso à saúde.
II - DOS DANOS ESTÉTICOS
Quanto ao montante de compensação dos danos estéticos, reconheceu o juiz a quo e fixou em R$ 10.000,00.
Alega o recorrente que “a cicatriz em questão é atinente a própria realização do procedimento cirúrgico. Ou seja, Excelências, a condenação em danos estéticos é completamente desarrazoada e temerária, pois a Operadora acaba condenada em razão de uma cicatriz inerente a qualquer realização de procedimento cirúrgico, a qual sequer teve participação da Operadora”.
No caso dos autos, as fotografias acostadas demonstram a cicatriz resultante da cirurgia de apendicectomia com abdome aberto ao invés do procedimento por videolaparoscopia
Portanto, no que concerne aos danos estéticos alegados, também verifico assistir razão à parte autora ao alegar que o procedimento por videolaparoscopia, que seria realizado caso autorizado pelo plano de saúde, não deixaria a cicatriz abdominal verificada na petição causada pela cirurgia de apendicectomia com abdome aberto.
Segundo Sérgio Cavalieri Filho, "é algo distinto do dano moral, correspondendo o primeiro (dano estético) a uma alteração morfológica de formação corporal que agride a visão, causando desagrado e repulsa; e o segundo (danomoral), ao sofrimento mental - dor da alma, aflição e angústia a que a vítima é submetida. Um é de ordem puramente psíquica, pertencente ao foro íntimo; outro é visível, porque concretizado na deformidade" (Programa de Responsabilidade Civil, 10ª ed., São Paulo: Atlas, 2012, p. 114).
Caracteriza-se como dano que atinge a harmonia estética, conforme lição de Teresa Ancona Lopez:
É claro que quando falamos de dano estético estamos querendo dizer lesão a beleza física, ou seja, à harmonia das formas externas de alguém. Por outro lado, o conceito de belo é relativo. Ao apreciar um prejuízo estético deve-se ter em mira a modificação sofrida pela pessoa em relação ao que ela era. Nos definiríamos o dano estético [...] como qualquer modificação duradoura ou permanente na aparência externa de uma pessoa, modificação esta que lhe acarreta um "enfeamento" e lhe causa humilhações e desgostos, dando origem portanto a uma dor moral. Decompondo os elementos dessa definição poderemos explicitar melhor o que seja o dano estético em Direito Civil. Em primeiro lugar, dissemos que dano estético é "qualquer modificação". Aqui não se trata apenas de horripilantes feridas, dos impressionantes olhos vazados, da falta de uma orelha, da amputação de um membro, das cicatrizes monstruosas ou mesmo do aleijão propriamente dito. Para a responsabilidade civil basta a pessoa ter sofrido uma "transformação", não tendo mais aquela aparência que tinha. Há agora um desequilíbrio entre o passado e o presente, uma modificação para pior. [...] Para que exista dano estético, é necessário que a lesão que enfeou determinada pessoa seja duradoura, caso contrário não se poderá falar em dano estético propriamente dito. (LOPEZ, Tereza Ancona. O dano estético: responsabilidade civil. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1999. 2ºª ed. p. 37-40.)
Portanto, para a indenização pelos danos estéticos, é necessário, tão somente, que a lesão tenha modificado a aparência externa da pessoa e que a visibilidade seja permanente e em qualquer lugar do corpo humano.
Verifica-se a cicatriz resultante da conduta da ré, ora apelante, que não autorizou o procedimento menos invasivo, à despeito do regular pagamento das mensalidades do plano e da situação emergencial. Em decorrência da cicatriz verificada e atendendo aos critérios acima expostos, mantenho o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado na sentença.
III - DOS DANOS MORAIS
A recusa indevida do plano de saúde em cobrir tal tratamento revela conduta abusiva e atentatória contra o princípio da dignidade da pessoa humana. Ademais, considerando que a relação entre as partes é de trato continuado, a situação também causa aflição, angústia e insegurança quanto à proteção à saúde, o que, evidentemente, extrapola as fronteiras do mero aborrecimento.
Portanto, ” a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano in re ipsa” (AgRg no REsp 1.505.692/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 2/8/2016).
Ademais, a revisão da indenização por dano moral apenas é possível quando o quantum arbitrado pelo juiz a quo se revelar irrisório ou exorbitante. Não estando configurada uma dessas hipóteses, não cabe examinar a justiça do valor fixado na indenização, uma vez que a manutenção do valor do dano moral em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) não gera enriquecimento sem causa à postulante e não exorbita da capacidade financeira da recorrente.
Mantém-se, portanto, a a sentença combatida em sua integralidade.
IV – DA DECISÃO
Diante do exposto, voto pelo conhecimento do recurso de APELAÇÃO para negar-lhe provimento. Diante da norma contida no art. 85, §11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários sucumbenciais fixados em benefício do advogado da parte apelada em 5% (cinco por cento) sobre o valor atualizado da condenação, perfazendo total de 15% (quinze por cento).
Teresina (PI), data de julgamento registrada no sistema.
Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS
Relator
0818417-60.2020.8.18.0140
Órgão JulgadorDesembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS
Órgão Julgador Colegiado3ª Câmara Especializada Cível
Relator(a)RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS
Classe JudicialAPELAÇÃO CÍVEL
CompetênciaCâmaras Cíveis
Assunto PrincipalPráticas Abusivas
AutorHUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
RéuJARDANE SALES DA SILVA
Publicação05/04/2023