CIVIL. PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIRURGIA BARIÁTRICA. REQUISITOS. URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. NÃO CONFIGURADAS. CIRURGIA ELETIVA. RESOLUÇÃO NORMATIVA 387/2015 ANS. NÃO PREENCHIMENTO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. As operadoras de planos de saúde são obrigadas a cobrir procedimento eletivo de Gastroplastia (cirurgia bariátrica) se presentes os seguintes requisitos: a) Paciente com idade entre 18 (dezoito) e 65 (sessenta e cinco) anos; b) Obesidade mórbida instalada há mais de 05 (cinco) anos; c) Insucesso no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 02 (dois) anos; d) Presença de, pelo menos, um dos critérios listados no Grupo I; e) Não ocorrência dos critérios listados no Grupo II. 2. Em que pese os documentos comprovarem que a enfermidade acomete a recorrente há anos, é imprescindível o cumprimento da carência necessária de 24 (vinte e quatro) meses. 3. Recurso improvido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0753471-43.2022.8.18.0000 - Relator: FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 23/05/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0753471-43.2022.8.18.0000

AGRAVANTE: ANA VICTORIA DE MORAIS ALMEIDA

Advogado(s) do reclamante: MARILIA DIAS SANTOS

AGRAVADO: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamado: GABRIEL LUCAS ZANOVELLO

RELATOR(A): FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO - JUIZ DE DIREITO EM SUBSTITUIÇÃO NO 2º GRAU

 

EMENTA

 

CIVIL. PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIRURGIA BARIÁTRICA. REQUISITOS. URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. NÃO CONFIGURADAS. CIRURGIA ELETIVA. RESOLUÇÃO NORMATIVA 387/2015 ANS. NÃO PREENCHIMENTO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. As operadoras de planos de saúde são obrigadas a cobrir procedimento eletivo de Gastroplastia (cirurgia bariátrica) se presentes os seguintes requisitos: a) Paciente com idade entre 18 (dezoito) e 65 (sessenta e cinco) anos; b) Obesidade mórbida instalada há mais de 05 (cinco) anos; c) Insucesso no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 02 (dois) anos; d) Presença de, pelo menos, um dos critérios listados no Grupo I; e) Não ocorrência dos critérios listados no Grupo II.

2. Em que pese os documentos comprovarem que a enfermidade acomete a recorrente há anos, é imprescindível o cumprimento da carência necessária de 24 (vinte e quatro) meses.

3. Recurso improvido.

 

 

ACÓRDÃO

DECISÃO: Acordam os componentes da Egrégia 4ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

 

 

 

RELATÓRIO 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA RECURSAL interposto por ANA VICTÓRIA DE MORAIS ALMEIDA em face de decisão proferida pelo d. juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Teresina, no bojo dos autos n.º 0812988-44.2022.8.18.0140, que indeferiu o pedido de tutela antecipada, sob o fundamento de que a enfermidade da autora é preexistente e, no caso, não há indicativo de urgência, emergência, ou risco de vida que dispense o prazo de carência (id. 6850175).

 

Em suas razões recursais (id. 6850173), a agravante argumenta que contratou o plano de saúde e é acometida de obesidade grau III. Relata, ainda, que acerca de 10 (dez) anos, luta contra a enfermidade, sem sucesso. Sustenta que foi indicada, em caráter de urgência, a realização de gastroplastia redutora, para tratar o quadro de obesidade e demais comorbidades. Aduz que, em decorrência dos problemas de saúde ocasionados pela obesidade, submeteu-se, por mais de 2 (dois) anos, há tentativas prévias de tratamento conservador para perda de peso, sem sucesso. Pede, em síntese, que seja autorizado o custeio do procedimento de Gastroplastia Redutora, visto que já cumpriu todas as carências necessárias.

 

Devidamente intimado para apresentar contrarrazões (id. 6942024) transcorreu in albis em 06/06/2022 o prazo concedido.

 

Vieram-me os autos conclusos.

 

É o relatório.

 

 

VOTO

O Exmo. Senhor FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO - Juiz de Direito emSubstituição no 2º Grau(Relator):

 

I. REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE

 

Recurso tempestivo e formalmente regular. Preenchidos os demais requisitos necessários à admissibilidade recursal, CONHEÇO do agravo.

 

II. MATÉRIA PRELIMINAR

Não há.

 

III. MÉRITO

Inicialmente, no caso dos autos, a controvérsia gira em torno do cumprimento dos requisitos autorizadores aptos a ensejar cobertura de Gastroplastia (Cirurgia Bariátrica). O d. juízo a quo indeferiu liminar para realização da cirurgia em favor da autora, ora agravante.

 

Em detida análise, a contratação da agravante dos serviços prestados pela agravada é incontroversa. Restou demonstrado nos autos (6850174, pág. 39) que a autora tinha conhecimento que era portadora de obesidade quando firmou a proposta de adesão ao plano de saúde pessoa física.

 

Nestes termos, a obesidade apresentada pela recorrida caracteriza-se como doença preexistente, de modo que o prazo de carência de 24 meses deve ser observado. Assim, a referida limitação contratual corresponde com o disposto no art. 11, da Lei nº 9.656/98. In verbis:

 

Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1º desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário.

Parágrafo único. É vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor ou beneficiário, titular ou dependente, até a prova de que trata o caput, na forma da regulamentação a ser editada pela ANS.

 

Todavia, quanto a urgência ou emergência no caso dos autos, embora haja indicação médica do procedimento cirúrgico, as provas trazidas não evidenciam risco à vida ou a saúde da paciente, ora agravante (id. 6850174 – págs. 94 a 105).

 

Observa-se, ainda, que a agravante não preenche os requisitos contidos na Resolução Normativa n.º 428, de 07 de novembro de 2017, da ANS, que contém os procedimentos básicos que os planos de saúde devem oferecer. Ao prever a cobertura de Gastroplastia (Cirurgia Bariátrica), assim determina o referido ato normativo (anexo II):

GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA

1. Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no Grupo I e nenhum dos critérios listados no Grupo II:

Grupo I - Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com comorbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteoartrites, entre outras);

b. IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem comorbidades.

Grupo II a. pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio);

b. uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos.

 

Pelo exposto, se extrai que as operadoras de planos de saúde são obrigadas a cobrir procedimento eletivo de Gastroplastia (cirurgia bariátrica) se presentes os seguintes requisitos:

 

a) Paciente com idade entre 18 (dezoito) e 65 (sessenta e cinco) anos;

b) Obesidade mórbida instalada há mais de 05 (cinco) anos;

c) Insucesso no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 02 (dois) anos;

d) Presença de, pelo menos, um dos critérios listados no Grupo I;

e) Não ocorrência dos critérios listados no Grupo II.

 

A jurisprudência pátria acompanha o posicionamento exarado, nestes termos:

 

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. CIRURGIA DE GASTROPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA (CIRURGIA BARIÁTRICA). NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO, SOB A ALEGAÇÃO DE CUMPRIMENTO DE PERÍODO DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT) EM RAZÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. IRRESIGNAÇÃO DO RÉU. CINGE-SE A CONTROVÉRSIA EM APURAR SE A AUTORA ERA PORTADORA DE DOENÇA PREEXISTENTE (OBESIDADE MÓRBIDA) QUANDO CELEBROU O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. DECLARAÇÃO DE SAÚDE PREENCHIDA PELA AUTORA EM 18 DE JULHO DE 2016 EM QUE NEGOU A EXISTÊNCIA DE DOENÇA PREEXISTENTE E AFIRMOU QUE PESAVA 70 KGS, COM 1.62 DE ALTURA. AUTORA CONVOCADA EM 11.04.2017 PARA PRESTAR ESCLARECIMENTOS SOBRE A SUA DECLARAÇÃO DE SAÚDE, OCASIÃO NA QUAL A PRÓPRIA INFORMOU SER PORTADORA DE OBESIDADE GRAU III E QUE PESAVA 121 KGS E POSSUÍA 1,52 DE ALTURA. TRATAMENTO DE OBESIDADE QUE DEVE OBSERVAR AS DIRETRIZES PREVISTAS NA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465 DA ANS QUE ESTABELECE QUE PARA A CIRURGIA DE GASTROPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA, TENHA HAVIDO FALHA NO TRATAMENTO CLÍNICO REALIZADO POR, PELO MENOS, 2 ANOS E QUE A OBESIDADE MÓRBIDA ESTEJA INSTALADA HÁ MAIS DE CINCO ANOS. CONJUNTO PROBATÓRIO QUE PERMITE CONCLUIR QUE A AUTORA JÁ ERA PORTADORA DE OBESIDADE MÓRBIDA ANTES DA CELEBRAÇÃO DO CONTRATO. DOENÇA PREEXISTENTE QUE ERA CONHECIDA DA AUTORA À ÉPOCA DA CONTRATAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE, DE MODO QUE DEVERIA CUMPRIR O PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA LEGÍTIMA DA OPERADORA DE SAÚDE EM AUTORIZAR A CIRURGIA ANTES DE TAL PERÍODO. AUSÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS. SENTENÇA QUE MERECE REFORMA. PROVIMENTO DO RECURSO.

(TJ-RJ - APL: 00126545420178190087, Relator: Des(a). PAULO SÉRGIO PRESTES DOS SANTOS, Data de Julgamento: 11/05/2022, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 13/05/2022).

 

Em verdade, em que pese os documentos comprovarem que a enfermidade acomete a recorrente há anos, é imprescindível o cumprimento da carência necessária de 24 (vinte e quatro) meses e impor ao plano de saúde o custeio do tratamento e cirurgia de pessoa que contratou o serviço a pouco, já ciente de um problema médico anterior, importaria em uma total disparidade na relação e afetaria o equilíbrio financeiro, impondo inclusive a necessidade de aumento de cobranças para todos os potenciais segurados.

 

Logo, ausentes os requisitos autorizadores do procedimento cirúrgico pleiteado na origem, impõe-se a manutenção da decisão impugnada.

 

IV. DISPOSITIVO

 

Com estes fundamentos, NEGO PROVIMENTO ao agravo de instrumento, mantendo a decisão monocrática proferida no Agravo de Instrumento.

 

Ressalte-se que, resta prejudicado o agravo interno (id. 7866842) interposto nestes autos, em face da decisão monocrática (id. 7752044). Concluindo-se pela perda do objeto, ante o julgamento do presente recurso.

 

Preclusas as vias impugnativas, dê-se baixa na distribuição de 2º grau.

 

É como voto.