APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO MEDICAMENTO. DOENÇA DE CROHN. NEGATIVA DE CUSTEIO. TRATAMENTO MÉDICO INDICADO. DANO MORAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Restou comprovado nos autos que houve indicação médica expressa para realização do tratamento com o medicamento “Stelara (Ustequinumabe)” e com a medicação “Azatioprina”. 2. Não se descura, ainda, que a doença do autor é grave, comprometendo severamente o seu bem-estar físico e emocional e a sua qualidade de vida, expondo-o, não bastasse, a sério risco de morte, de modo que impedi-lo de receber o tratamento descrito nos autos seria não apenas ferir o seu direito de consumidor, mas violar o princípio constitucional da dignidade da pessoa humana e frustrar o próprio objetivo da contratação em questão, qual seja, o de tornar possível o resguardo da saúde do segurado, deixando-o em total insegurança, desamparo e em situação de desvantagem exagerada. 3. Assim, a conclusão possível é de que a apelada deve fornecer o medicamento ao apelante, nos termos do relatório médico já indicado, o que é indispensável para o tratamento da doença que acomete o autor. 4. No caso dos autos, há subsunção do caso concreto pleiteando a cobertura do fármaco pinçado à hipótese disposta no inciso I, § 13, artigo 10 da Lei de nº 9.656/98, conforme veremos adiante. De fato, a medicação prescrita ao apelante está devidamente registrada na ANVISA. 5. O apelante suscita o ressarcimento dos custos despendidos no valor de R$ 700,00 (setecentos reais). No entanto, o apelante não comprova os referidos gastos, através de recibo e nota fiscal. Desta forma, tenho por rejeitar o pleito. 6. Assim, levando em consideração a angústia, aflição e intranquilidade decorrentes da conduta praticada pela operadora apelada, entendo como legítima a fixação da verba indenizatória no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Sobre este montante, deverá incidir, ainda, juros de mora, contados a partir da citação (art. 405 do CC), e correção monetária, desde a data do arbitramento do valor da indenização, no caso, data da sessão de julgamento deste acórdão, conforme estabelecido na súmula 362 do STJ. 7. Recurso conhecido e parcialmente provido para reformar a sentença vergastada, por conseguinte condenando a apelada a fornecer à parte autora os medicamentos USTEQUINUMABE (STELARA) e AZATIOPRINA, na forma estabelecida na prescrição de Id. 7021641, sem dispêndios para o autor até que não seja mais necessário, hipótese que deverá ser declarada pelo médico especializado que acompanha o paciente, sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00, limitada, inicialmente, a trinta dias; custear as consultas médicas a serem realizadas com o médico mencionado nos autos; condenar a apelada ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais; inverter os ônus sucumbenciais. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0807892-87.2018.8.18.0140 - Relator: JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 03/05/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0807892-87.2018.8.18.0140

Origem: Teresina / 9ª Vara Cível

Apelante: MENANDRO DE ANDRADE SILVA

Advogado: Thiago Pereira de Almeida (OAB/CE nº 23.550) e outros

Apelado: HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

Advogado: Paulo Gustavo Coelho Sepúlveda (OAB/PI nº 3.923) e outro

Relator: Des. José Wilson Ferreira De Araújo Júnior

EMENTA

 

APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO MEDICAMENTO. DOENÇA DE CROHN. NEGATIVA DE CUSTEIO. TRATAMENTO MÉDICO INDICADO. DANO MORAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Restou comprovado nos autos que houve indicação médica expressa para realização do tratamento com o medicamento “Stelara (Ustequinumabe)” e com a medicação “Azatioprina”. 2. Não se descura, ainda, que a doença do autor é grave, comprometendo severamente o seu bem-estar físico e emocional e a sua qualidade de vida, expondo-o, não bastasse, a sério risco de morte, de modo que impedi-lo de receber o tratamento descrito nos autos seria não apenas ferir o seu direito de consumidor, mas violar o princípio constitucional da dignidade da pessoa humana e frustrar o próprio objetivo da contratação em questão, qual seja, o de tornar possível o resguardo da saúde do segurado, deixando-o em total insegurança, desamparo e em situação de desvantagem exagerada. 3. Assim, a conclusão possível é de que a apelada deve fornecer o medicamento ao apelante, nos termos do relatório médico já indicado, o que é indispensável para o tratamento da doença que acomete o autor. 4. No caso dos autos, há subsunção do caso concreto pleiteando a cobertura do fármaco pinçado à hipótese disposta no inciso I, § 13, artigo 10 da Lei de nº 9.656/98, conforme veremos adiante. De fato, a medicação prescrita ao apelante está devidamente registrada na ANVISA. 5. O apelante suscita o ressarcimento dos custos despendidos no valor de R$ 700,00 (setecentos reais). No entanto, o apelante não comprova os referidos gastos, através de recibo e nota fiscal. Desta forma, tenho por rejeitar o pleito. 6. Assim, levando em consideração a angústia, aflição e intranquilidade decorrentes da conduta praticada pela operadora apelada, entendo como legítima a fixação da verba indenizatória no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Sobre este montante, deverá incidir, ainda, juros de mora, contados a partir da citação (art. 405 do CC), e correção monetária, desde a data do arbitramento do valor da indenização, no caso, data da sessão de julgamento deste acórdão, conforme estabelecido na súmula 362 do STJ. 7. Recurso conhecido e parcialmente provido para reformar a sentença vergastada, por conseguinte condenando a apelada a fornecer à parte autora os medicamentos USTEQUINUMABE (STELARA) e AZATIOPRINA, na forma estabelecida na prescrição de Id. 7021641, sem dispêndios para o autor até que não seja mais necessário, hipótese que deverá ser declarada pelo médico especializado que acompanha o paciente, sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00, limitada, inicialmente, a trinta dias; custear as consultas médicas a serem realizadas com o médico mencionado nos autos; condenar a apelada ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais; inverter os ônus sucumbenciais.

DECISÃO

 

Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, votar pelo conhecimento e parcial provimento do apelatório para reformar a sentença vergastada, por conseguinte condenando a apelada a fornecer à parte autora os medicamentos USTEQUINUMABE (STELARA) e AZATIOPRINA, na forma estabelecida na prescrição de Id. 7021641, sem dispêndios para o autor até que não seja mais necessário, hipótese que deverá ser declarada pelo médico especializado que acompanha o paciente, sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00, limitada, inicialmente, a trinta dias; custear as consultas médicas a serem realizadas com o médico mencionado nos autos; condenar a apelada ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais; inverter os ônus sucumbenciais, nos termos do voto do Relator.

RELATÓRIO

 

Trata-se de Apelação Cível interposta por MENANDRO DE ANDRADE SILVA em face de sentença proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível da Comarca de Teresina – PI, que julgou improcedentes os pedidos nos autos da AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO DE VALORES, DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, em desfavor da HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, ora apelada.

Em suas razões recursais, o apelante aduz, em suma, que foi diagnosticado com "DOENÇA DE CROHN", doença crônica incurável que ataca o sistema gastrointestinal, predominantemente na parte inferior do intestino delgado (íleo) e o intestino grosso (cólon).

Acrescenta que, por se tratar de uma doença rara, são escassos os profissionais especializados, conseguindo o requerente encontrar um médico especialista, Dr. José Miguel Luz Parente, CRM – PI: 1982, pelo qual está sendo acompanhado. Informa que o referido médico indicou como forma de tratamento o imunobiológico CERTOLIZUMABE PEGOL (CIMZIA), sendo negado pelo plano de saúde, ora apelado.

Ressalta que a tutela de urgência foi deferida pelo juízo primevo, vindo a reiterar, posteriormente, diante da readequação do tratamento proposto, qual seja USTEQUINUMABE (STELARA) e AZATIOPRINA. No entanto, ao proferir a sentença, julgou improcedentes os pedidos iniciais.

Ao final, requer a disponibilização das medicações USTEQUINUMABE (STELARA) e AZATIOPRINA; consultas com o médico especialista Dr. José Miguel Luz Parente (CRM – PI: 1982); o ressarcimento de R$ 700,00 (setecentos reais) de gastos realizados pelo autor; R$ 30.000,00 (trinta mil reais) a título de danos morais, a condenação do apelado ao pagamento das custas, honorários advocatícios no importe de 20% e, por fim, o benefício da justiça gratuita.

Em contrarrazões (ID. 7021649), a apelada pugna pelo desprovimento do apelo e pela manutenção da sentença recorrida, vez que o atual entendimento do Superior Tribunal de Justiça acerca do tema é no sentido de que o Rol da ANS é taxativo.

É o relatório.

Determino a inclusão em pauta de julgamento.

 

VOTO

 

I – DA ADMISSIBILIDADE 

Defiro o benefício da justiça gratuita, tendo em vista presentes os pressupostos autorizadores e ausente qualquer impugnação comprovada.

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal e estando a matéria tratada inserida no rol das hipóteses previstas no art. 1.015 do NCPC/2015, conheço do presente recurso de apelação.

 

II – DO MÉRITO 

Necessário destacar, inicialmente, que a saúde é condição essencial para a concretização da dignidade da pessoa, princípio constitucional fundamental do ordenamento jurídico brasileiro, nos termos do artigo 1º, III, c/c 196, da Constituição Federal.

De ressaltar, ainda, que, a relação estabelecida entre as partes, por força do contrato celebrado, é de consumo. O Código de Defesa do Consumidor é norma de ordem pública e, como cediço, aplica-se a qualquer relação consumerista, nos termos da Súmula de nº 608 do C. STJ.

 

Súmula nº 608, do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”

 

No caso em análise, o autor, ora apelante, é beneficiário do plano de saúde da apelada, conforme Id. 7021406, e é portador de DOENÇA DE CROHN, patologia inflamatória intestinal, doença crônica incurável que ataca o sistema gastrointestinal, predominantemente a parte inferior do intestino delgado (íleo) e o intestino grosso (cólon).

Cumpre mencionar que restou comprovado nos autos que houve indicação médica expressa para realização do tratamento com o medicamento “Stelara (Ustequinumabe)” e com a medicação “Azatioprina”.

Ressalto que, o relatório de Id. 7021641 consigna que:

 

“Paciente com Doença de Crohn (K50.8) com CDAI e exames complementares indicando doença grave, com fatores prognósticos de evolução clinica com curso complicado, com risco elevado para necessidade de tratamento cirúrgico, qual seja, ressecção de alças intestinais, além de resposta ineficaz à terapia com anti-TNF (certolizumabe), e, mais recentemente à terapia combinada de azatioprina com dose convencional (8/8 semanas) de Ustequinumabe. Desta forma, há indicação formal para continuação do tratamento imunobiológico com Ustequinumabe (Stelara), agora com dose otimizada a cada 4 (quatro) semanas, associada ao imunossupressor Azatioprina.

Vale ressaltar que a situação clínica deste paciente é que o mesmo é portador de doença de Crohn extensa no intestino delgado, com falhas aos tratamentos convencionais (corticosteroides, azatioprina), anti-TNF e à dose habitual de anti-interleucina IL-12/1L-23 (Ustequinumabe). Por conseguinte, a interrupção do tratamento proposto pode culminar em agravamento progressivo da situação clínica do paciente, que já é extremamente grave, inclusive com risco de ressecação intestinal de alças de intestino delgado.”

 

Assim, como se vê, indevida a negativa de cobertura de medicamento indispensável diante da expressa requisição médica, uma vez que não cabe ao plano de saúde a opção acerca de como deve ser tratado o paciente, mas, sim, ao médico de confiança que o assiste.

A exclusão de cobertura para o fornecimento de medicação prescrita é postura abusiva da apelada.

Nesse sentido, "o direito subjetivo assegurado em contrato não pode ser exercido de forma a subtrair do negócio sua finalidade precípua" (STJ - Resp n° 735.168-RJ - DJU 26.03.2008), isto é, as negativas perpetradas pelos seguros de saúde não podem inviabilizar ou tornar inócua a essência da avença, que é a preservação e continuidade da vida e da saúde.

Ainda: “Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato” (AgInt nos EDcl no AREsp n. 1028079/MG, 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, em 22/8/17, DJe 31/8/17)

Acerca do rol da ANS, cabe consignar que foi sancionada a Lei de nº 14.454 de 21/09/2022, que entrou em vigor no dia de sua publicação, qual seja, 22/09/2022 (DOU: edição 181, seção 1, página 9), que alterou a Lei de nº 9.656/98 e dispôs o seguinte:

 

Art. 2º A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações: (...)

Art. 10. (...)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

 

Como se vê, tal disposição prevista em lei infirma o recente entendimento externado pelo Superior Tribunal de Justiça nos Embargos de Divergência de números 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo.

No caso dos autos, há subsunção do caso concreto pleiteando a cobertura do fármaco pinçado à hipótese disposta no inciso I, § 13, artigo 10 da Lei de nº 9.656/98, conforme veremos adiante. De fato, a medicação prescrita ao apelante está devidamente registrada na ANVISA.

A Agência Nacional de Vigilância Sanitária, inclusive, publicou o seguinte:

 

Categoria

Produto Biológico Novo - Inclusão de Nova Indicação Terapêutica no País.

Doença de Crohn

Stelara® é indicado para o tratamento de pacientes adultos com doença de Crohn ativa de moderada a grave, que tiveram uma resposta inadequada, perda de resposta ou que foram intolerantes à terapia convencional ou ao anti-TNF-alfa ou que tem contraindicações para tais terapias.

 

E, há nota técnica emitida pelo e-NAT-Jus do Colendo CNJ, para caso análogo ao encontrado nesta demanda e exatamente sobre o mesmo medicamento buscado pelo autor, ora apelante, com as seguintes constatações:

 

Tecnologia: USTEQUINUMABE

Evidências sobre a eficácia e segurança da tecnologia: A doença de Crohn (DC) é uma doença inflamatória intestinal de origemdesconhecida, caracterizada pelo acometimento segmentar, assimétrico e transmural de qualquer porção do tubo digestivo, da boca ao ânus.

(...)

Conforme as informações fornecidas, o paciente em tela já passou por estas etapas anteriores do tratamento, tendo utilizado, sem resposta clínica satisfatória, conforme os documentos, mesalazina, azatioprina, infliximabe e adalimumabe. Dentro do PCDT de doença de Crohn não há outras possibilidades de drogas biológicas que não os anti-TNF, embora haja evidências de benefício com ustequinumabe e vedolizumabe. No próprio texto, são discutidos dados de ensaios clínicos randomizados e de revisão sistemática (MacDonald, 2016) com o uso do ustequinumabe para doença de Crohn, com opção de não incorporação do mesmo pois não houve comparação direta com as medicações anti-TNF, não havendo, portanto, evidência de superioridade clínica. O ustequinumabe é considerado seguro quanto ao risco de reativação de tuberculose latente, conforme dados de 3177 pacientes (Tsai, 2012). (…)

 De mais a mais, de se consignar que o entendimento no STJ é no sentido de que "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar coma cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes" (AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRATURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020)

É importante ressaltar, por oportuno, que o pedido de fornecimento do medicamento não teve esteio em ato de mero capricho do apelante. Ao revés, tendo havido o diagnóstico da doença que o acomete, afigurava-se inexigível conduta diversa, já que o tratamento com o fármaco foi especificamente prescrito em laudo médico fundamentado e após o tratamento, infrutífero, com outros medicamentos, como atesta o Relatório Médico de Id. 7021641.

Não se descura, ainda, que a doença do autor é grave, comprometendo severamente o seu bem-estar físico e emocional e a sua qualidade de vida, expondo-o, não bastasse, a sério risco de morte, de modo que impedi-lo de receber o tratamento descrito nos autos seria não apenas ferir o seu direito de consumidor, mas violar o princípio constitucional da dignidade da pessoa humana e frustrar o próprio objetivo da contratação em questão, qual seja, o de tornar possível o resguardo da saúde do segurado, deixando-o em total insegurança, desamparo e em situação de desvantagem exagerada.

Assim, a conclusão possível é de que a apelada deve fornecer o medicamento ao apelante, nos termos do relatório médico já indicado, o que é indispensável para o tratamento da doença que acomete o autor.

No mais, o apelante suscita o ressarcimento dos custos despendidos no valor de R$ 700,00 (setecentos reais). No entanto, não comprovou os referidos gastos, através de recibo e nota fiscal. Desta forma, tenho por rejeitar o pleito.

Em relação ao quantum indenizatório pleiteado, conquanto inexistam parâmetros legais para a sua estipulação, o julgador deve pautar-se por critérios de razoabilidade e proporcionalidade, observando, ainda, a dupla natureza desta condenação: punir o causador do prejuízo e garantir o ressarcimento da vítima.

Assim, levando em consideração a angústia, aflição e intranquilidade decorrentes da conduta praticada pela operadora apelada, as partes envolvidas, entendo como legítima a fixação da verba indenizatória no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Sobre este montante, deverá incidir, ainda, juros de mora, contados a partir da citação (art. 405 do CC), e correção monetária, desde a data do arbitramento do valor da indenização, no caso, data da sessão de julgamento deste acórdão, conforme estabelecido na súmula 362 do STJ.

Pelo exposto, voto pelo conhecimento e parcial provimento do apelatório para reformar a sentença vergastada, por conseguinte condenando a apelada a fornecer à parte autora os medicamentos USTEQUINUMABE (STELARA) e AZATIOPRINA, na forma estabelecida na prescrição de Id. 7021641, sem dispêndios para o autor até que não seja mais necessário, hipótese que deverá ser declarada pelo médico especializado que acompanha o paciente, sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00, limitada, inicialmente, a trinta dias; custear as consultas médicas a serem realizadas com o médico mencionado nos autos; condenar a apelada ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais; inverter os ônus sucumbenciais.

É como voto.

 

Sessão Ordinária do Plenário Virtual, realizada no período de 24 de abril a 02 de maio, da 2ª Câmara Especializada Cível, presidida pelo Exmo. Sr. Des. Manoel de Sousa Dourado.

Participaram do julgamento os Exmos. Srs. Des. José James Gomes Pereira, Des. Manoel de Sousa Dourado e Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior.

Impedido/Suspeito: Não houve.

Presente o Exmo. Sr. Dr. Antônio de Pádua Ferreira Linhares, Procurador de Justiça. 

SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 02 de maio de 2023.

Desembargador José Wilson Ferreira de Araújo Júnior

- Relator -