EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA NO CUSTEIO PROCEDIMENTO DE RADIOABLAÇÃO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. DIREITO À SAÚDE. 1. A autora, ora apelada, precisou se submeter a cirurgia cardíaca, mas o plano de saúde se recusou a custear os materiais necessários. 2. Cabe ao médico responsável pelo procedimento eleger a técnica e o material a serem empregados, de forma a melhor atender ao paciente. 3. Falha no serviço. 4. Conduta abusiva do plano de saúde, já que a recusa em custear o tratamento requerido extrapolou o mero descumprimento contratual e violou a justa expectativa do apelado. 5. Sentença mantida. 6. Recurso conhecido e não provido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0813862-34.2019.8.18.0140 - Relator: JOSE RIBAMAR OLIVEIRA - 4ª Câmara de Direito Público - Data 28/06/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara de Direito Público

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0813862-34.2019.8.18.0140

REPRESENTANTE: DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DO PIAUI

APELANTE: INSTITUTO DE PREVIDENCIA DOS SERVIDORES DO MUNICIPIO DE TERESINA - IPMT

Advogado(s) do reclamante: FRANCISCA MARIA GONCALVES RODRIGUES

APELADO: ANTONIO FERNANDES DE MELO

 

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ RIBAMAR OLIVEIRA

 

EMENTA

 

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA NO CUSTEIO PROCEDIMENTO DE RADIOABLAÇÃO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. DIREITO À SAÚDE. 1. A autora, ora apelada, precisou se submeter a cirurgia cardíaca, mas o plano de saúde se recusou a custear os materiais necessários. 2. Cabe ao médico responsável pelo procedimento eleger a técnica e o material a serem empregados, de forma a melhor atender ao paciente. 3. Falha no serviço. 4. Conduta abusiva do plano de saúde, já que a recusa em custear o tratamento requerido extrapolou o mero descumprimento contratual e violou a justa expectativa do apelado. 5. Sentença mantida. 6. Recurso conhecido e não provido.

 

 

Relatório

 

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta pelo Instituto de Previdência dos Servidores do Município de Teresina – IPMT contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara da Fazenda Pública da Comarca de Teresina nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/ Pedido de Liminar por Antônio Fernandes de Melo.

Na inicial (ID 3365450), o Sr. Antônio Fernandes de Melo narra que é servidor público aposentado do município de Teresina, contribuindo de forma contínua e ininterrupta para o PLANO DE SAÚDE ESPECIAL DOS SERVIDORES DO MUNICÍPIO DE TERESINA (PLANTE) desde 01/11/2007 e que estava tratando estenose valvar aórtica calcificada, necessitando ser submetido aos procedimentos de Implante Transcateter de Prótese Aórtica e Ecocardiograma Transesofágico Intraoperatório. Aduz que o PLANTE possui natureza pública fechado, acessível apenas aos servidores e servidores públicos municipais, motivo pelo qual afirma que esse tipo de plano de saúde especial não tem qualquer relação, vínculo ou subordinação com a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Narra o autor ter sido diagnosticado com problema cardíaco a ser tratado mediante cirurgia. Acrescenta que, devido a sua avançada idade, apresenta risco aumentado para cirurgia convencional de peito aberto, motivo pelo qual o médico prescreveu a realização de Implante Transcateter de Prótese Aórtica e Ecocardiograma Transesofágico Intraoperatório, conforme documentação (ID 3179882, fls. 14/16). Alega que requereu administrativamente a realização do referido procedimento, que restou indeferido (ID 3179882, fls. 22) sob a alegação de não estar contemplado no rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Nota Técnica nº 482/2019 (ID 3179887) emitida pelo NATEM atestou, após avaliação de laudos médicos e exames acostados, que o tratamento solicitado é adequado e necessário em vista do quadro clínico e riscos associados à outra alternativa terapêutica.

Decisão (ID 3179888) concessiva da liminar pleiteada, determinando ao plano de saúde requerido a realização do procedimento solicitado.

Na sentença (ID 3179909), o juízo a quo julgou procedente a ação, tornando definitiva da liminar já deferida.

Irresignada, a parte requerida apresentou apelação cível (ID 3179915) solicitando total reforma da sentença, a fim de serem julgados improcedentes os pedidos feitos pela impetrante, com a devida restituição ao plano dos valores já despendidos em virtude de decisão liminar. Aponta a inexistência de conduta ilícita por parte do plano de saúde, tendo apenas exercido o seu direito estabelecido contratualmente, pois o referido instrumento previa expressamente a não cobertura do procedimento solicitado. Aduz que o PLANTE não tem capacidade financeira para arcar com as despesas relativas ao procedimento pleiteado.

Devidamente intimada para apresentar contrarrazões, o apelado deixou transcorrer o prazo in albis (ID 3179921).

Decisão (ID 3186575) recebeu o presente recurso apenas no seu efeito devolutivo.

Intimado, o Ministério Público Superior se manifestou pelo conhecimento e improvimento do presente recurso (ID 7736678).

É o relatório.

 

Voto

Preenchidos todos os pressupostos de admissibilidade, conheço o recurso e passo à análise de mérito.

A relação entre as partes é de consumo, uma vez que a autora, ora apelada, é beneficiária do plano de saúde e se enquadra no conceito de consumidor final (CDC, art. 2º) e a requerida, ora apelante, no de fornecedora de serviço (CDC, art. 3º), consoante prevê a Súmula 608 do STJ, vejamos: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Reconhecida a existência de uma relação de consumo entre as partes, impõe observar que o artigo 51, § 1°, inciso III, da Lei nº 8.078/90 estabelece que serão consideradas exageradas e tidas como inexistentes as cláusulas excessivamente onerosas para o consumidor, ainda que o art. 757 do Código Civil disponha sobre a possibilidade de as empresas seguradoras limitarem os riscos assumidos pelo contrato.

A análise da validade das cláusulas restritivas de cobertura (inclusive a observância de prazos de carência, cobertura parcial temporária e agravo) prescinde, por óbvio, da apresentação do contrato de adesão e de seus respectivos aditivos.

À luz do artigo 47, da legislação consumerista, as cláusulas do contrato de adesão devem ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor.

Compulsando o feito, constata-se que o apelado comprovou ser beneficiário do plano de saúde, bem como ter sido diagnosticado com problema cardíaco a ser tratado mediante cirurgia.

Note-se ser incontroversa a negativa de custeio de tratamento de Implante Transcateter de Prótese Aórtica e Ecocardiograma Transesofágico Intraoperatório (ID 3179882, fls. 14/16), tanto que a própria ré, ora apelante, em sua peça de apelação afirma que não se responsabiliza pela realização de procedimentos não incluídos em seu rol de cobertura.

A Constituição Federal, em seu art. 197, estabelece que:

Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.

Diante do exposto, vale destacar que o autor/apelado é beneficiário de plano de assistência médico hospitalar junto ao réu/recorrente, portanto faz jus aos benefícios de segurada, mostrando-se abusiva a conduta do apelante, quando negou custear o material necessário à realização da cirurgia do apelado.

Assim, tem-se que o objeto da relação existente entre as partes, que é a proteção à saúde, é decorrência lógica que o prestador tenha como obrigação não apenas fornecer os serviços contratados, mas fazê-lo utilizando-se dos melhores meios.

Nesse contexto, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem firmado entendimento no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, que o plano de saúde pode limitar as doenças com cobertura, mas não a terapêutica a ser utilizada, como delineado no julgamento do Recurso Especial Nº 1.876.630 - SP (2020/0125504-0), o qual transcrevo breve trecho, vejamos:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZATÓRIA C/C COMPENSAÇÃO DE DANO MORAL. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE MAMOPLASTIA BILATERAL. PROCEDIMENTO INDICADO PARA TRATAMENTO DE HIPERPLASIA MAMÁRIA BILATERAL. RECUSA INDEVIDA CARACTERIZADA. DEVER DA OPERADORA DE INDENIZAR A USUÁRIA. AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA E ANGÚSTIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. CIRCUNSTÂNCIAS NÃO DELIMITADAS NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DANO MORAL AFASTADO. JULGAMENTO: CPC/15. [...] 14. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo. 15. Hipótese em que a circunstância de o procedimento não constar do rol de procedimentos e eventos em saúde, não é apta a autorizar a operadora a recusar o seu custeio, sobretudo considerando que a cirurgia prescrita para a recorrida não se enquadra em nenhuma das hipóteses de exceção previstas no art. 10 da Lei 9.656/1998. 16. Ausente a indicação no acórdão recorrido de que a conduta da operadora, embora indevida, tenha agravado a situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pela recorrida, ultrapassando o mero inadimplemento contratual, ou ainda de que a recorrida se encontrava em situação de urgente e flagrante necessidade de assistência à saúde, deve ser afastada a presunção do dano moral. 17. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (STJ - REsp: 1876630 SP 2020/0125504-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 09/03/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/03/2021) (Grifado)

Nesse tocante, o plano deve atender aos preceitos de solidariedade para preservar o direito fundamental à saúde, sendo certo que tal avença, para tornar-se efetiva, não pode observar somente a questão econômico-financeira.

Tal contrato, portanto, encontra-se funcionalizado para alcançar a saúde de seus integrantes, cabendo às partes envolvidas o respeito à boa-fé objetiva, firmado nos deveres de confiança, de lealdade e de proteção mútuos.

Assim, ainda que as operadoras de planos de saúde não estejam obrigadas a fornecer produtos que não se vinculam ao serviço que presta, se há cobertura de determinado procedimento cirúrgico, será obrigatório o fornecimento de medicamentos, produtos, próteses e órteses necessários ao adimplemento de sua obrigação. Isso porque lhe incumbe a proteção ao direito fundamental à saúde.

E, nesse sentido, cabe ao médico responsável pelo procedimento eleger a técnica e o material a serem empregados, de forma a melhor atender ao paciente, efetivando tal direito. Essas afirmações encontram respaldo na jurisprudência do STJ, senão vejamos:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO REGULARMENTE SOLICITADO. ATO ILÍCITO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA Nº 568 DO STJ. DANO MORAL CARACTERIZADO. REVISÃO. INVIABILIDADE. SÚMULA Nº 7 DO STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR QUE NÃO SE MOSTRA EXCESSIVO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. É firme a orientação jurisprudencial da Segunda Seção desta Corte no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. 3. A jurisprudência desta Corte também é firme no sentido de que a redução ou majoração do quantum indenizatório é possível somente em hipóteses excepcionais, quando manifestamente irrisória ou exorbitante a indenização arbitrada, sob pena de incidência do óbice da Súmula nº 7 do STJ. Proporcionalidade e razoabilidade observadas no caso dos autos, a justificar a manutenção do quantum indenizatório. 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1579193 RJ 2019/0270637-8, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 10/02/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/02/2020)

In casu, resta comprovada a alegação do autor de que o procedimento foi negado (ID 3179882, fls. 22).

Portanto, é nítido que o serviço prestado mostrou-se ineficiente, pois não agiu a parte ré em conformidade com o fim social ou econômico do contrato e com a boa-fé.

A esse respeito, insta destacar que o entendimento dominante no STJ é o de que, além de o plano de saúde poder estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa substituísse os médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente. E isso é incongruente com o sistema de assistência à saúde, porquanto quem é senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente.

Pelo exposto, considero acertada a sentença proferida pelo juízo de origem, razão pela qual voto pelo conhecimento e não provimento do recurso.

É o voto.

 

 Acórdão

 

Acordam os componentes da Egrégia 4ª Câmara de Direito Público, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Presentes os Excelentíssimos Senhores Desembargadores Raimundo Nonato da Costa Alencar, José Ribamar Oliveira e Dr. Francisco Gomes da Costa Neto (Juiz Convocado através da Portaria (Presidência) Nº 127/2023 - PJPI/TJPI/SECPRE/PLENOADM).

Presente a Exma. Sra. Procuradora de Justiça, Dra. Teresinha de Jesus Marques.

Impedimento/suspeição: não houve.

Sustentação oral: não houve.

O referido é verdade e dou fé.

Teresina-PI, data registrada no sistema.

Desembargador José Ribamar Oliveira

Relator