EMENTA: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA MÉDICA E HOSPITALAR. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE SAÚDE. ATO ILÍCITO. DANO MORAL E MATERIAL CONFIGURADOS. FIXAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO DE FORMA RAZOÁVEL. SENTENÇA MANTIDA. APELO IMPROVIDO. 1. O cerne do recurso gravita em torno da análise da negativa do Plano de Saúde de assistência médica domiciliar (home care) multiprofissional ao apelado, portador de epilepsia e síndromes epilépticas idiopáticas definidas por sua localização. 2. Ora, as pessoas que pagam plano de saúde esperam, no mínimo, contar com o serviço quando precisarem. Conforme o entendimento do STJ, o plano de saúde que se nega a autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigado agrava a situação de aflição psicológica do paciente, fragilizando o seu estado de espírito. 3. A responsabilidade civil do fornecedor de bens e serviços é objetiva e por isso sua caracterização prescinde da existência de conduta dolosa ou culposa, estando assim induvidosa a falha na prestação dos serviço, pois a negativa de autorizar tratamento está claramente provada nos autos, não lhe socorrendo a isenção de responsabilidade (art. 14, caput, da Lei 8.078/90). 4. Razoável o critério realizado pelo juízo singular para condenar o requerido ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 5. Quanto aos honorários, com fulcro no art. 85, § 1º, § 11º do CPC, em razão da sucumbência recursal, majoro os honorários advocatícios em 5% do valor atribuído n primeira instância. 6. Com estes fundamentos, CONHEÇO do recurso, mas NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente o conteúdo da sentença. 7. Quanto aos honorários advocatícios, majoro para 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da condenação, na forma do art. 85, § 2º, do CPC, a serem revertidos integralmente ao Fundo de Modernização e Aparelhamento da Defensoria Pública do Estado do Piauí. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0800505-83.2020.8.18.0032 - Relator: JOSE JAMES GOMES PEREIRA - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 26/04/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0800505-83.2020.8.18.0032

REPRESENTANTE: DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DO PIAUI
APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: CRISTIANE DA SILVA OLIVEIRA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO CRISTIANE DA SILVA OLIVEIRA, JOSE HELIO LUCIO DA SILVA FILHO REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO JOSE HELIO LUCIO DA SILVA FILHO, ISAAC COSTA LAZARO FILHO

APELADO: CARLOS HENRIQUE MARTINS SOUSA, MARIA DE LOURDES MARTINS SOUSA

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ JAMES GOMES PEREIRA

EMENTA: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA MÉDICA E HOSPITALAR. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE SAÚDE. ATO ILÍCITO. DANO MORAL E MATERIAL CONFIGURADOS. FIXAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO DE FORMA RAZOÁVEL. SENTENÇA MANTIDA. APELO IMPROVIDO.

1. O cerne do recurso gravita em torno da análise da negativa do Plano de Saúde de assistência médica domiciliar (home care) multiprofissional ao apelado, portador de epilepsia e síndromes epilépticas idiopáticas definidas por sua localização.

2. Ora, as pessoas que pagam plano de saúde esperam, no mínimo, contar com o serviço quando precisarem. Conforme o entendimento do STJ, o plano de saúde que se nega a autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigado agrava a situação de aflição psicológica do paciente, fragilizando o seu estado de espírito.

3. A responsabilidade civil do fornecedor de bens e serviços é objetiva e por isso sua caracterização prescinde da existência de conduta dolosa ou culposa, estando assim induvidosa a falha na prestação dos serviço, pois a negativa de autorizar tratamento está claramente provada nos autos, não lhe socorrendo a isenção de responsabilidade (art. 14, caput, da Lei 8.078/90).

4. Razoável o critério realizado pelo juízo singular para condenar o requerido ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

5. Quanto aos honorários, com fulcro no art. 85, § 1º, § 11º do CPC, em razão da sucumbência recursal, majoro os honorários advocatícios em 5% do valor atribuído n primeira instância.

6. Com estes fundamentos, CONHEÇO do recurso, mas NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente o conteúdo da sentença.

7. Quanto aos honorários advocatícios, majoro para 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da condenação, na forma do art. 85, § 2º, do CPC, a serem revertidos integralmente ao Fundo de Modernização e Aparelhamento da Defensoria Pública do Estado do Piauí.

DECISÃO: Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, CONHECER do recurso, mas NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente o conteúdo da sentença. Quanto aos honorários advocatícios, majoro para 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da condenação, na forma do art. 85, § 2º, do CPC, a serem revertidos integralmente ao Fundo de Modernização e Aparelhamento da Defensoria Pública do Estado do Piauí, nos termos do voto do Relator.

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA em face de sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara da Comarca de Picos/PI, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por CARLOS HENRIQUE MARTINS SOUSA, neste ato representado por sua genitora Maria de Lourdes Martins Sousa, em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, ora apelante.

Em sentença (ID. 5481888) o d. juízo de 1º grau julgou procedente os pedidos da inicial, na forma do art. 487, I, do CPC:

Ante os termos da fundamentação desenvolvida, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE em parte o pedido inicial para condenar a ré ao cumprimento da obrigação de fazer, consistente na concessão de assistência domiciliar ao requerente, na modalidade Home Care, de todos os tratamentos prescritos, em especial os de FISIOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA e TERAPIA OCUPACIONAL, sob pena de multa diária de R$ 200,00 (duzentos reais), para o caso de descumprimento da ordem judicial.]

Para o caso de não haver o período do tratamento ou quando este for por tempo indeterminado, fixo o prazo de 04 (quatro) meses para que haja a renovação periódica da apresentação do relatório médico, constatando a necessidade de continuidade do tratamento, sob pena de perda de eficácia da ordem judicial. Dispensa-se a atualização do receituário médico quando neste constar expressamente o período do tratamento.

Ciência ao relator do Agravo de Instrumento do teor da presente sentença.

Em razão da sucumbência, condeno a ré ao pagamento dos honorários advocatícios, fixados em R$ 1.000,00,(um mil reais), na forma do art. 85, §§ 2º e 8º, do CPC.

Ambas as partes opuseram Embargos de Declaração (ID. 5481891 e 5481893)

Ao julgar os Embargos de Declaração (ID. 5481915), o d. juízo de 1º grau consignou que:

Ante os termos da fundamentação desenvolvida, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE em parte o pedido inicial para condenar a ré ao cumprimento da obrigação de fazer, consistente na concessão de assistência domiciliar ao requerente, na modalidade Home Care, de todos os tratamentos prescritos, em especial os de FISIOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA e TERAPIA OCUPACIONAL, sob pena de multa diária de R$ 200,00 (duzentos reais), para o caso de descumprimento da ordem judicial. Para o caso de não haver o período do tratamento ou quando este for por tempo indeterminado, fixo o prazo de 04 (quatro) meses para que haja a renovação periódica da apresentação do relatório médico, constatando a necessidade de continuidade do tratamento, sob pena de perda de eficácia da ordem judicial. Dispensa-se a atualização do receituário médico quando neste constar expressamente o período do tratamento. Ciência ao relator do Agravo de Instrumento do teor da presente sentença. Condeno, ainda, o requerido ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com atualização a partir da data da sentença (art. 407 do CC) e juros de mora de 1% ao mês desde a data da citação. (art. 405 do CC). Em razão da sucumbência, condeno a ré ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 15% sobre o valor atualizado da condenação, na forma do art. 85, § 2º , do CPC, a serem revertidos integralmente ao Fundo de Modernização e Aparelhamento da Defensoria Pública do Estado do Piauí."

Permanece INALTERADA a sentença de ID16993033 nos demais termos.

Irresignada com a sentença, HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA interpôs recurso de apelação (ID. 5481920). Nas suas razões, a apelante aduziu Home Care – prerrogativa das operadoras – falta de obrigatoriedade legal; sustenta que os planos de saúde não são obrigados a custear procedimento que não esteja previsto no rol de cobertura da Agência Nacional de Saúde – ANS; inelegibilidade do promovente para o acompanhamento domiciliar - posicionamento do Superior Tribunal de Justiça sobre o tema; OVERRRULING - Taxatividade do Rol da ANS; dever do Estado de prestar assistência integral e ilimitada à saúde; alega inexistência de dano moral e em ato contínuo requer a redução do valor dos danos morais.

Apelante requereu, em suma, a reforma da sentença, improvimento dos pedidos feitos na exordial, bem como seja dado total provimento à apelação.

 Em sede de contrarrazões (ID. 5481926) o apelado pugnou, em síntese, pelo improvimento do recurso de apelação e manutenção da sentença arbitrada pelo juízo “a quo”.O Ministério Público Superior devolveu os autos (ID. 9137640) opinou pelo conhecimento do presente Recurso de Apelação, mas para negar-lhe provimento, mantendo-se integralmente a sentença recorrida.

É o relatório.

Passa ao voto.

I. DO CONHECIMENTO DO RECURSO:

Reitero a decisão de ID. 5984357 e conheço da Apelação Cível, visto que preenchidos os seus pressupostos subjetivos e objetivos de admissibilidade.

II. MÉRITO

O cerne do recurso gravita em torno da análise da negativa do Plano de Saúde de assistência médica domiciliar (home care) multiprofissional ao apelado, portador de epilepsia e síndromes epilépticas idiopáticas definidas por sua localização (focal) (parcial) com crises de início focal (CID 10 G40.0), paralisia cerebral quadriplágicaespástica(CID 10 G80.0), encefalopatia não especificada (CID 10 G93.4) e hidrocefalia comunicante (CID 10 G91.0), apresentando quadro de encefalopatia epiléptica à carcinomatose meníngea por Leucemia Linfóide Aguda, com tetraparesia com padrão espástico, em uso de GTT e TQT contínua.

Sendo a saúde um direito fundamental, indisponível e constitucionalmente tutelado, é inadmissível o Plano de Saúde se eximir de fornecer o tratamento de saúde indicado pelos profissionais especializados, sob risco de não atingir o fim pretendido, porquanto a finalidade é promover o bem-estar e a saúde, garantir a proteção à vida dos dependentes.

O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, consoante Lei nº 9.656/98 e Súmula 608 do STJ. Desta feita, a imposição de limites ao tipo de tratamento a ser recebido pelo paciente, configura transferência de risco da atividade desenvolvida pelas operadoras do plano de saúde ao consumidor, deixando-o em situação de desvantagem, de modo que deve ser considerada nula a cláusula contratual que exclui ou até mesmo limita tratamento domiciliar (Home Care) solicitado por médico responsável pelo tratamento do segurado de plano de saúde, uma vez que viola o disposto no art. 51, IV e seu § 1º do CDC.

Nessa linha, também tem pensado a 2ª Câmara Especializada Cível desta Corte de Justiça:

PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECUSA NO FORNECIMENTO DE MATERIAIS INDISPENSÁVEIS À REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. MANIFESTA NECESSIDADE. PLANO DE SAÚDE.PLAMTA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Independente da natureza jurídica do plano de saúde, não se discute o caráter consumerista que envolve o vínculo entre contratado/segurador e o contratante/segurado, regido pelo Código de Defesa do Consumidor - Lei n° 8.078/90, que dispõe sobre a proteção do consumidor e cujas normas são cogentes. 2. Ademais, sendo a saúde um direito fundamental, indisponível e constitucionalmente protegido, o fornecimento imediato da concessão de procedimento cirúrgico ao paciente,porque conforme prescrição médica é o meio adequado ao tratamento d apatologia, não pode ser postergado sem justificativa plausível. 3. A alegação de questões financeiras não se sobrepõe à necessidade de garantir o direito fundamental ameaçado, o que justifica a ordem de fornecimento gratuito do procedimento cirúrgico, haja vista a carência financeira do paciente. 4. Deve-se registrar que é entendimento pacífico que a intervenção judicial para obrigar o plano de saúde contratado a fornecer medicamentos, tratamentos, exames ou cirurgias indicados pelos médicos credenciados a seus pacientes não caracteriza ofensa à lei ou desiquilíbrio contratual como alegado pela apelante,mas, traduz a interpretação do contrato firmado entre as partes de acordo comas garantias constitucionais e o Código de Defesa do Consumidor. 5. Nessa perspectiva, mostra-se abusiva a recusa do fornecimento dos materiais requeridos para a realização de procedimento cirúrgico necessário para o tratamento do Apelado, porquanto ser indispensável para o restabelecimento da saúde da paciente. 5. Apelação Cível conhecida e não provida.

(TJPI | Apelação Cível Nº 2016.0001.004967-7 | Relator: Des. Jose Wilson Ferreira de Araujo Junior | 2ª Câmara Especializada Cível | Data de Julgamento: 17/11/2020)

No caso vertente, constatamos que, o apelado é beneficiário de um plano de saúde Hapvida na modalidade individual com segmentação “Hosp. C/Parto” acomodação enfermaria, registrado na ANS sob o nº 457254088.

A matéria também é pacífica na jurisprudência nacional:

APELAÇÃO – Plano de Saúde – Ação de Obrigação de Fazer – Tutela antecipada concedida – Atendimento Domiciliar necessário ao tratamento da autora – Sentença de procedência – Inconformismo da ré – Alegação de inexistência de previsão contratual para o atendimento domiciliar pleiteado pela autora – Descabimento – Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de "home care", revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer - Aplicação da Súmula nº 90 do ETJSP – Recurso desprovido.

(TJSP;  Apelação Cível 1002142-29.2022.8.26.0344; Relator (a): José Aparício Coelho Prado Neto; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro de Marília - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 21/09/2022; Data de Registro: 21/09/2022)

Ora, as pessoas que pagam plano de saúde esperam, no mínimo, contar com o serviço quando precisarem. Conforme o entendimento do STJ, o plano de saúde que se nega a autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigado agrava a situação de aflição psicológica do paciente, fragilizando o seu estado de espírito.

Isso sem falar que a responsabilidade civil do fornecedor de bens e serviços é objetiva e por isso sua caracterização prescinde da existência de conduta dolosa ou culposa, estando assim induvidosa a existência de culpa na prestação dos serviços por parte das Requeridas, pois a negativa de autorizar tratamento está claramente provada nos autos, não lhe socorrendo a isenção de responsabilidade (art. 14, caput, da Lei 8.078/90).

Quanto ao pleito de indenização por danos morais e materiais, o art. 6° (Lei N° 8.078/90) estabelece que “são direitos básicos do consumidor: VI - a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos.

Sendo assim, razoável o critério realizado pelo juízo singular para condenar o requerido ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Quanto aos honorários, com fulcro no art. 85, § 1º, § 11º do CPC, em razão da sucumbência recursal, majoro os honorários advocatícios em 5% do valor atribuído n primeira instância.

III. DISPOSITIVO:

Com estes fundamentos, CONHEÇO do recurso, mas NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente o conteúdo da sentença.

Quanto aos honorários advocatícios, majoro para 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da condenação, na forma do art. 85, § 2º, do CPC, a serem revertidos integralmente ao Fundo de Modernização e Aparelhamento da Defensoria Pública do Estado do Piauí.

É o voto.

Participaram do julgamento os Exmos. Srs. Des. José James Gomes Pereira, Des. Manoel de Sousa Dourado e Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior.

Impedido/Suspeito: Não houve.

Presente o Exmo. Sr. Dr. Antônio de Pádua Ferreira Linhares, Procurador de Justiça.

O referido é verdade; dou fé.                                                                                      

SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 24 de abril de 2023.

DILIGÊNCIAS PARA A COORDENADORIA CUMPRIR: Esgotados os prazos recursais, sem que as partes recorram deste acórdão, certifique-se o trânsito em julgado, arquive-se os autos, dê-se baixa na distribuição e remeta-os à origem para os fins legais.

Cumpra-se.

Teresina – PI, data de assinatura do sistema.

Desembargador José James Gomes Pereira

Relator