CÍVEL.APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER LÍQUIDA E POSITIVA COM PEDIDO DE LIMINAR EM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO GASTROPLASTIA. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DA ANS. NEGATIVA DE CUSTEIO DO TRATAMENTO. AUSÊNCIA DE NEGATIVA DEVIDAMENTE FUNDAMENTADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Com efeito, por força da edição da Súmula n° 608 do Superior Tribunal de Justiça, não mais incidem as disposições do Código de Defesa do Consumidor sobre as relações estabelecidas entre o plano de saúde na modalidade de autogestão e seus associados. 2. Do conhecimento do quadro, a conclusão mais acertada é a de que houve a devida comprovação do preenchimento das diretrizes fixadas pela ANS para nortear a indicação do tratamento cirúrgico. 3. Ora, como bem mencionou em sede de contestação, o item 17.1 do Regulamento do GEAPSaúde abstém-se da cobertura de procedimentos, clínico ou cirúrgico, de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética. A especificação da finalidade por certo não enquadra-se à realidade dos autos, fato que induz a rebater o argumento de eventual desequilíbrio econômico do plano, isto porque o custeio pretendido não desrespeitaria suas normas reguladoras. 4. Finalmente, concluo que a conduta do plano de saúde em litígio não esteve amparada por suas próprias disposições reguladoras, pelos princípios norteadores da relação jurídica preexistentes, tampouco pela disciplina constitucional. 5. Recurso conhecido e não provido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0019425-28.2008.8.18.0140 - Relator: MANOEL DE SOUSA DOURADO - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 18/05/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0019425-28.2008.8.18.0140

APELANTE: MORGANA DE AGUIAR VELOSO

Advogado(s): ITALO MAIA DE AGUIAR

APELADO: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE

Advogado(s): GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO, EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, VANESSA MEIRELES RODRIGUES

RELATOR(A): Desembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO

 

 

 

 

EMENTA

CÍVEL.APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER LÍQUIDA E POSITIVA COM PEDIDO DE LIMINAR EM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO GASTROPLASTIA. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DA ANS. NEGATIVA DE CUSTEIO DO TRATAMENTO. AUSÊNCIA DE NEGATIVA DEVIDAMENTE FUNDAMENTADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Com efeito, por força da edição da Súmula n° 608 do Superior Tribunal de Justiça, não mais incidem as disposições do Código de Defesa do Consumidor sobre as relações estabelecidas entre o plano de saúde na modalidade de autogestão e seus associados. 2. Do conhecimento do quadro, a conclusão mais acertada é a de que houve a devida comprovação do preenchimento das diretrizes fixadas pela ANS para nortear a indicação do tratamento cirúrgico. 3. Ora, como bem mencionou em sede de contestação, o item 17.1 do Regulamento do GEAPSaúde abstém-se da cobertura de procedimentos, clínico ou cirúrgico, de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética. A especificação da finalidade por certo não enquadra-se à realidade dos autos, fato que induz a rebater o argumento de eventual desequilíbrio econômico do plano, isto porque o custeio pretendido não desrespeitaria suas normas reguladoras. 4. Finalmente, concluo que a conduta do plano de saúde em litígio não esteve amparada por suas próprias disposições reguladoras, pelos princípios norteadores da relação jurídica preexistentes, tampouco pela disciplina constitucional. 5. Recurso conhecido e não provido.

 

 

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de recurso de Apelação Cível interposto por GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE a fim de atacar decisão meritória proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, proferida nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER LÍQUIDA E POSITIVA COM PEDIDO DE LIMINAR EM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA que lhe move MORGANA DE AGUIAR VELOSO. 

A referida sentença julgou PROCEDENTES os pedidos da exordial no sentido de condenar a parte apelante ao custeio de todos os gastos despendidos com o enfrentamento da patologia pela parte apelada, tais como o tratamento cirúrgico e as internações hospitalares.

Irresignada, em suas razões recursais, a parte apelante aduz em síntese que o deferimento do tratamento solicitado ocasionaria danos aos limites contratuais e, por conseguinte, um desequilíbrio na relação jurídica. Ademais, reitera que a parte autora não preenchia os requisitos necessários à indicação do tratamento pretendido, razão pela qual procedeu pela sua contraindicação em atenção e em resguardo à saúde da recorrida. À luz de suas convicções, requer a reforma integral da sentença. 

Devidamente intimada a se manifestar, a parte apelada permaneceu inerte.

Juízo de admissibilidade positivo, efetuado por este Relator. Nesta oportunidade, em virtude da recomendação do Ofício-Circular N° 174/2021 – OJOI/TJPI/PRESIDENCIA/GABJAPRE/GABJAPRES2, deixei de remeter os autos ao Ministério Público, por não vislumbrar interesse público que justifique sua atuação.

É o que interessa relatar.

 

 

VOTO DO RELATOR

 

 

 

I. JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE 

Apelação Cível conhecida, vez que preenchidos os pressupostos legais de admissibilidade exigíveis à espécie.

II. MÉRITO

A priori, cumpre esclarecer que o mérito recursal cinge-se à compreensão se assiste razão à parte ora apelada em requerer determinação judicial a fim de impor ao GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE o custeio de tratamento de saúde cuja solicitação administrativa fora negada. 

Como se sabe, a entidade litigante, GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, trata-se de plano de saúde gerenciado sob a modalidade de autogestão, razão pela qual é fácil estabelecer inúmeras diferenças em relação às operadoras comerciais de plano de saúde. Aliás, tais diferenças implicam também no tratamento legal aos quais estão submetidos, que se faz necessária para evitar desequilíbrios com capacidade para inviabilizar a manutenção da entidade de autogestão ou onerar excessivamente seus associados. 

Com efeito, por força da edição da Súmula n° 608 do Superior Tribunal de Justiça, não mais incidem as disposições do Código de Defesa do Consumidor sobre as relações estabelecidas entre o plano de saúde na modalidade de autogestão e seus associados. In verbis:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

STJ. 2ª Seção. Aprovada em 11/04/2018, DJe 17/04/2018.

Conforme relatado, a parte apelante aduz pela negativa do pedido de custeio de tratamento por considerá-lo desamparado das normas técnicas e científicas, notadamente das Diretrizes de Utilização específicas para o caso, veiculadas pela ANS.

Contudo, neste ponto, razão não lhe assiste. Explico.

Segundo o Anexo II da Resolução ANS n. 428/2017, são diretrizes para a realização da cirurgia de gastroplastia: 

27. GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA 

1. Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no Grupo I e nenhum dos critérios listados no Grupo II: 

Grupo I 

a. Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com co-morbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras); 

b. IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem co-morbidades. 

Grupo II 

a. pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio); 

b. uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos. 

Da análise do acervo probatório acostado aos autos verifica-se, livre de dúvidas, que a parte autora ora recorrida passou por um processo de assistência médica multiprofissional em que se concluiu pela necessidade do tratamento cirúrgico para enfrentamento da patologia. Registra-se que em id. 7410163 pág. 32/34 e em id. 7410164 pág. 1/23 (com destaque às pág. 8, 20) consta o histórico de consultas e avaliações médicas, psicológica e nutricional no sentido de atestar a viabilidade de uma intervenção por gastroplastia; dê-se ênfase às informações de que à época a parte apelada possuía IMC (índice de massa corpórea) de 35,5 kg/m², bem com outras doenças associadas, a exemplo, diabetes e artrose. Some-se ao relato da petição inicial quanto à necessidade, em episódio anterior, de “colocação de balão em seu intestino” e sua posterior retirada, em que se deduz que a luta contra a obesidade mórbida não era recente. 

Do conhecimento do quadro, a conclusão mais acertada é a de que houve a devida comprovação do preenchimento das diretrizes fixadas pela ANS para nortear a indicação do tratamento cirúrgico. 

Em outra ótica, a parte apelante alega que arcar com os gastos decorrentes do quadro ocasionaria um desequilíbrio financeiro a ser suportado unilateralmente, uma vez que desrespeitaria suas normas reguladoras. Porém, tampouco neste ponto assiste razão às suas alegações.

Ora, como bem mencionou em sede de contestação, o item 17.1 do Regulamento do GEAPSaúde abstém-se da cobertura de procedimentos, clínico ou cirúrgico, de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética. A especificação da finalidade por certo não enquadra-se à realidade dos autos, fato que induz a rebater o argumento de eventual desequilíbrio econômico do plano, isto porque o custeio pretendido não desrespeitaria suas normas reguladoras. 

Por oportuno, é válido mencionar a orientação firmada pelo eg. Superior Tribunal de Justiça no sentido de vedar aos planos de saúde interferir na escolha do de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para as especificidades do assistido, sendo abusivas as cláusulas contratuais em contrário.

PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. RETINOSE PIGMENTAR. TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO. APLICAÇÃO DO FÁRMACO LUCENTIS. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL. INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O presente agravo interno foi interposto contra decisão publicada na vigência do NCPC, razão pela qual devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma nele prevista, nos termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. O Superior Tribunal de Justiça entende ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica, indicada por profissional habilitado, na busca da cura. 3. A operadora do plano de saúde não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado para negar provimento ao seu recurso especial. 4. Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência quanto a aplicação do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4º, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5º daquele artigo de lei. 5. Agravo interno não provido, com imposição de multa. (AgInt no REsp 1702723/AM, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/03/2018, DJe 20/03/2018) 

Ante o que se expõe, devo acompanhar o entendimento do magistrado da origem, em atestar a evidente ilicitude da negativa de autorização e custeio do procedimento cirúrgico para tratamento de obesidade, recomendada pelo médico especialista, devendo ser mantida a sentença que confirmou a antecipação de tutela deferida. 

Importa destacar que a boa-fé contratual é um dever de conduta imposto aos contratantes; de forma mais explícita o princípio assegura não apenas a transparência contratual sobre o objeto contratado/ serviços a serem prestados, mas também o tratamento digno ao segurado no momento da execução dos serviços contratados (art. 422 do Código Civil). Do contrário, podendo configurar falha na prestação do serviço. 

Outrossim, deve-se ter atenção especial aos direitos postulados em âmbito constitucional, isto é, o direito à saúde, à dignidade da pessoa humana e à vida (art. 5º, 6º e 196 da CF).

Finalmente, concluo que a conduta do plano de saúde em litígio não esteve amparada por suas próprias disposições reguladoras, pelos princípios norteadores da relação jurídica preexistentes, tampouco pela disciplina constitucional.

III. DISPOSITIVO

CONHEÇO do recurso de apelação interposto por GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE, e no mérito NEGO-LHE PROVIMENTO. Desta forma, manter-se-á a sentença, em sua integralidade. 

É como voto.

 

 

 

DECISÃO: “Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, CONHECER do recurso de apelação interposto por GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE, e no mérito NEGAR-LHE PROVIMENTO. Desta forma, manter-se-á a sentença, em sua integralidade, nos termos do voto do Relator.” Participaram do julgamento os Exmos. Srs. Des. José James Gomes Pereira, Des. Manoel de Sousa Dourado e Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior. Impedido/Suspeito: Não houve. Presente o Exmo. Sr. Dr. Antônio de Pádua Ferreira Linhares, Procurador de Justiça. SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 17 de abril de 2023.

 

 

 

Desembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO