CÍVEL.APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR EM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO COM INFUSÃO INTRAVÍTREA DO MEDICAMENTO ANTIANGIOGÊNICO LUCENTIS. NEGATIVA DE CUSTEIO DO TRATAMENTO. PATOLOGIA PREVIST NA CBHPM/CÓDIGO 3.03.07.14-7. AUSÊNCIA DE NEGATIVA DEVIDAMENTE FUNDAMENTADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Com efeito, por força da edição da Súmula n° 608 do Superior Tribunal de Justiça, não mais incidem as disposições do Código de Defesa do Consumidor sobre as relações estabelecidas entre o plano de saúde na modalidade de autogestão e seus associados. 2. Como se vê, o plano de saúde pautou a resposta à petição de cobertura assistencial impugnando a espécie do tratamento prescrito pelo médico, todavia, é sabido que ao plano de saúde não cabe adentrar no mérito do tratamento discriminado à patologia; pelo contrário, essa definição compete ao médico em comum acordo com o paciente. 3. Deve-se ressaltar que o tratamento da doença que acomete a cônjuge do Autor, CÁTIA SANTOS BARBOSA AIRES, é devidamente previsto na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM) sob o código 3.03.07.14-7 4. Finalmente, concluo que a conduta do plano de saúde em litígio não esteve amparada por suas próprias disposições reguladoras, pelos princípios norteadores da relação jurídica preexistentes, tampouco pela disciplina constitucional. 5. Recurso conhecido e não provido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0002115-67.2012.8.18.0140 - Relator: MANOEL DE SOUSA DOURADO - 2ª Câmara de Direito Público - Data 10/05/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara de Direito Público

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0002115-67.2012.8.18.0140

APELANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI

 

REPRESENTANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI

Advogado(s): MARIA DE FATIMA MOURA DA SILVA MACEDO

APELADO: LUIZ AIRES LEAL

Advogado(s): HILBERTHO LUIS LEAL EVANGELISTA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO HILBERTHO LUIS LEAL EVANGELISTA

RELATOR(A): Desembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO

 

 

 

 

EMENTA

CÍVEL.APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR EM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO COM INFUSÃO INTRAVÍTREA DO MEDICAMENTO ANTIANGIOGÊNICO LUCENTIS. NEGATIVA DE CUSTEIO DO TRATAMENTO. PATOLOGIA PREVIST NA CBHPM/CÓDIGO 3.03.07.14-7. AUSÊNCIA DE NEGATIVA DEVIDAMENTE FUNDAMENTADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Com efeito, por força da edição da Súmula n° 608 do Superior Tribunal de Justiça, não mais incidem as disposições do Código de Defesa do Consumidor sobre as relações estabelecidas entre o plano de saúde na modalidade de autogestão e seus associados. 2. Como se vê, o plano de saúde pautou a resposta à petição de cobertura assistencial impugnando a espécie do tratamento prescrito pelo médico, todavia, é sabido que ao plano de saúde não cabe adentrar no mérito do tratamento discriminado à patologia; pelo contrário, essa definição compete ao médico em comum acordo com o paciente. 3. Deve-se ressaltar que o tratamento da doença que acomete a cônjuge do Autor, CÁTIA SANTOS BARBOSA AIRES, é devidamente previsto na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM) sob o código 3.03.07.14-7 4. Finalmente, concluo que a conduta do plano de saúde em litígio não esteve amparada por suas próprias disposições reguladoras, pelos princípios norteadores da relação jurídica preexistentes, tampouco pela disciplina constitucional. 5. Recurso conhecido e não provido.

 

 

 

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de recurso de Apelação Cível interposto por INST. DE ASSIST. A SAÚDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI a fim de atacar decisão meritória proferida pelo Juízo da 1ª Vara dos Feitos da Fazenda Pública da Comarca de Teresina/PI, proferida nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR EM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA que lhe move LUIZ AIRES LEAL. 

A referida sentença julgou PROCEDENTES os pedidos da exordial no sentido de determinar o fornecimento do medicamento antiangiogênico LUCENTIS com aplicação no olho esquerdo da paciente CÁTIA SANTOS BARBOSA AIRES, esposa e dependente do requerente para fins de assistência à saúde, conforme prescrição médica.

Irresignada, em suas razões recursais, a parte apelante aduz em síntese a ausência de cobertura contratual a tornar exigível o fornecimento do tratamento pleiteado, bem como o risco ao equilíbrio financeiro da entidade ocasionado pelo efetivo custeio da medicação. À luz de suas convicções, requer a reforma integral da sentença. 

Devidamente intimada a se manifestar, a parte apelada permaneceu inerte.

Juízo de admissibilidade positivo, efetuado por este Relator. Nesta oportunidade encaminhou-se estes autos ao Ministério Público Superior, para emissão de parecer opinativo.

O Parquet manifestou-se pelo conhecimento e desprovimento recursal. 

É o que interessa relatar. 

 

 

 

VOTO DO RELATOR

 

 

 

I. JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE 

Apelação Cível conhecida, vez que preenchidos os pressupostos legais de admissibilidade exigíveis à espécie.

II. MÉRITO

A priori, cumpre esclarecer que o mérito recursal cinge-se à compreensão se assiste razão à parte ora apelada em requerer determinação judicial a fim de impor ao INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI o custeio de tratamento de saúde cuja solicitação administrativa fora negada. 

Sabe-se que o PLAMTA é gerenciado pelo IASPI e consiste em plano de saúde a que o Servidor Público do Estado do Piauí tem a faculdade de aderir, com a devida extensão da assistência a seus dependentes, exigindo-se uma contribuição pecuniária, a título de contraprestação, a ser descontada mensalmente em folha de pagamento. À espécie de plano de saúde que enquadra o conceito do sistema mantido pelo PLAMTA-IASPI dá-se denominação “Planos de autogestão” os quais não se submetem às disposições do Código de Defesa do Consumidor, isto é, não trata de relação consumerista. 

Súmula 608./STJ “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

No caso em tela, LUIZ AIRES LEAL, parte ora apelada, é Servidor Público do Estado do Piauí, conforme consta em Contracheque apresentado, requer a concessão da cobertura de tratamento de saúde à sua dependente CÁTIA SANTOS BARBOSA AIRES, que fora diagnosticada com Edema Macular por Trombose Venosa Retiniana (H35-3/ H34) havendo a prescrição de tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico/LUCENTIS por médico especialista. (id.:)

Destaca-se nas razões recursais a alegação de que o medicamento LUCENTIS carece de cobertura contratual no PLAMTA razão pela qual fundamenta-se a negativa do pleito administrativamente. 

Aliás, deve-se ressaltar que o tratamento da doença que acomete a cônjuge do Autor, CÁTIA SANTOS BARBOSA AIRES, é devidamente previsto na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM) sob o código 3.03.07.14-7 (Tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico).

Como se vê, o plano de saúde pautou a resposta à petição de cobertura assistencial impugnando a espécie do tratamento prescrito pelo médico, todavia, é sabido que ao plano de saúde não cabe adentrar no mérito do tratamento discriminado à patologia; pelo contrário, essa definição compete ao médico em comum acordo com o paciente. Explico.

Não é razoável que se exclua uma alternativa terapêutica de doença abrangida pelo contrato. Por certo que ao plano impõe-se o dever de custear o tratamento prescrito relativo às patologias cobertas, não opinar acerca da escolha da terapêutica ou limitar-se a cobrir apenas algumas de suas opções. 

Por oportuno, é válido mencionar a orientação firmada pelo eg. Superior Tribunal de Justiça no sentido de vedar aos planos de saúde interferir na escolha do de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para as especificidades do assistido, sendo abusivas as cláusulas contratuais em contrário.

PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. RETINOSE PIGMENTAR. TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO. APLICAÇÃO DO FÁRMACO LUCENTIS. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL. INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O presente agravo interno foi interposto contra decisão publicada na vigência do NCPC, razão pela qual devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma nele prevista, nos termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. O Superior Tribunal de Justiça entende ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica, indicada por profissional habilitado, na busca da cura. 3. A operadora do plano de saúde não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado para negar provimento ao seu recurso especial. 4. Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência quanto a aplicação do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4º, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5º daquele artigo de lei. 5. Agravo interno não provido, com imposição de multa. (AgInt no REsp 1702723/AM, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/03/2018, DJe 20/03/2018) 

Ante o que se expõe, devo acompanhar o entendimento do magistrado da origem, em atestar a evidente ilicitude da negativa de autorização e custeio do  tratamento com infusão intravítrea do medicamento antiangiogênico LUCENTIS em seu olho esquerdo, devendo ser mantida a sentença que confirmou a antecipação de tutela deferida. 

Importa destacar que a boa-fé contratual é um dever de conduta imposto aos contratantes; de forma mais explícita o princípio assegura não apenas a transparência contratual sobre o objeto contratado/ serviços a serem prestados, mas também o tratamento digno ao segurado no momento da execução dos serviços contratados (art. 422 do Código Civil). Do contrário, pode configurar falha na prestação do serviço. 

Outrossim, deve-se ter atenção especial aos direitos postulados em âmbito constitucional, isto é, o direito à saúde, à dignidade da pessoa humana e à vida (art. 5º, 6º e 196 da CF).

Finalmente, concluo que a conduta do plano de saúde em litígio não esteve amparada por suas próprias disposições reguladoras, pelos princípios norteadores da relação jurídica preexistentes, tampouco pela disciplina constitucional.

III. DISPOSITIVO

CONHEÇO do recurso de apelação interposto por INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI, e no mérito NEGO-LHE PROVIMENTO. Desta forma, manter-se-á a sentença, em sua integralidade. 

É como voto.

 

 

 

DECISÃO: “Acordam os componentes da 2ª Câmara de Direito Público, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, CONHECER do recurso de apelação interposto por INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI, e no mérito NEGAR-LHE PROVIMENTO. Desta forma, manter-se-á a sentença, em sua integralidade, nos termos do voto do Relator.” Participaram do julgamento os Exmos. Srs. Des. José James Gomes Pereira, Des. Manoel de Sousa Dourado e Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior. Impedido/Suspeito: Não houve. Presente a Exma. Sra. Dra. Rosângela de Fátima Loureiro Mendes, Procuradora de Justiça. SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, Teresina, 10 de abril de 2023.

 

 

 

 

Desembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO