EMENTA: CIVIL. CONSUMIDOR. PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA REPARADORA PÓS - BARIÁTRICA. EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA – PLÁSTICA REPARADORA – PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS QUE COMPLEMENTAM O TRATAMENTO PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA – DANO MORAL RECONHECIDO – FIXAÇÃO DE VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, caracteriza dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 2. É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado. 3. Procedimento indicado constitui etapa do tratamento da obesidade mórbida. 4. A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0806807-03.2017.8.18.0140 - Relator: MANOEL DE SOUSA DOURADO - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 15/05/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0806807-03.2017.8.18.0140

APELANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s): NATASSIA MONTE LIMA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO NATASSIA MONTE LIMA, ALBERTO ELIAS HIDD NETO, FRANCISCO GOMES PIEROT JUNIOR

APELADO: RAFAELLA NAYARA MENEZES DOS ANJOS

Advogado(s): ANA PAULA DE CARVALHO SILVA, RONNEY WELLYNGTON MENEZES DOS ANJOS

RELATOR(A): Desembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO

 

 

 

 

EMENTA

CIVIL. CONSUMIDOR. PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA REPARADORA PÓS - BARIÁTRICA. EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA – PLÁSTICA REPARADORA – PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS QUE COMPLEMENTAM O TRATAMENTO PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA – DANO MORAL RECONHECIDO – FIXAÇÃO DE VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, caracteriza dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 2. É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado. 3. Procedimento indicado constitui etapa do tratamento da obesidade mórbida. 4. A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza. SENTENÇA  MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

 

RELATÓRIO

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta pela UNIMED TERESINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de sentença proferida pelo d. juízo da 2ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE TERESINA – PI, nos autos ação movida por RAFAELLA NAYARA MENEZES DOS ANJOS, ora parte apelada.

Na sentença (ID. n° 3358185), o d. juízo de 1º grau julgou procedentes os pedidos, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, para:

a) Confirmar a antecipação da tutela de concedida na decisão de ID. 1705701, reconhecendo a obrigação do plano de saúde em promover a cobertura do tratamento requerido pela Autora, qual seja: dermilopectomia circuferencial (torsoplastia), reconstrução mamária com prótese, dermilopectomia nas coxas (cruloplastia com o lifting de coxas) e dermolepectomia braquial;

b) Condenar o réu em danos morais, arbitrados no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescidos de juros de mora a partir da citação e correção monetária a partir da decisão.

c) Condenar, ainda, o Requerido ao pagamento das custas e despesas processuais antecipadas pelo autor e dos honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa.

Irresignada com a sentença, a parte requerida, ora apelante, interpôs apelação (ID. n° 3358187), sustentando que o presente recurso faz jus apenas a reanálise da condenação em danos morais aplicada a cooperativa, quando subsidiada por ato revestido de licitude , amparado na mais pura legalidade, inteiramente acobertado por contrato válido, celebrado entre as partes, e do mesmo modo por força de normas oriundas da agência reguladora (ANS).

Alega que, independente do caráter reparador ou estético dos procedimentos solicitados, é medida desarrazoada e arriscada condenar a operadora de saúde a reparar civilmente in casu.

Defende a ausência de cobertura contratual para os procedimentos requeridos pela autora e que o pacta sunt servanda deve ser respeitado. Alega a inexistência de ato ilícito passível de indenização e, subsidiariamente, requer a redução do quantum arbitrado.

Intimada para apresentar contrarrazões, a parte apelada apresentou manifestação em ID. 3358199, pugnando pela manutenção da sentença e improvimento do recurso de apelação.

O recurso foi recebido em seu efeito devolutivo. (ID. n° 3731461 - Pág. 1).

Encaminhados os autos ao Ministério Público (Id. 4199032), este opina pelo conhecimento e improvimento do recurso, a fim de que seja mantida r. sentença.

É o Relatório.

 

  

 

 

VOTO DO RELATOR

 

1 – JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL

 

Presentes os pressupostos intrínsecos, bem como os extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço do recurso.

 

2 – MÉRITO DO RECURSO

 

A ação foi proposta com o objetivo de garantir à apelada o custeio, pela cooperativa apelante, do tratamento médico cirúrgico de plástica reparadora pós bariátrica, bem como a condenação ao pagamento dos danos morais perpetrados em decorrência da negativa de atendimento.

Na origem, a autora/apelada aduz que é usuária do plano de saúde oferecido pela requerida; que após realizar cirurgia bariátrica e de perder aproximadamente 80 kg (oitenta quilos), ficou com excesso de pele e necessita realizar os seguintes procedimentos cirúrgicos: dermilopectomia circuferencial (torsoplastia), reconstrução mamária com prótese, dermilopectomia nas coxas (cruloplastia com o lifting de coxas) e dermolepectomia braquial.

Considerando a peculiaridade do caso em comento, ainda que o pleito recursal direcione-se, tão somente, para a reforma da sentença no tocante à condenação da indenização pelos danos morais, revela-se necessário tecer considerações sobre a matéria, até mesmo, para verificar se aqueles danos restam configurados ou não.

Vale salientar que, a relação jurídica de direito material estabelecida entre as partes rege-se pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, de forma que, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor ( CDC, art. 47), máxime quando tenha adimplido sua obrigação, como ocorreu na espécie.

Tem-se, ainda, o teor da Súmula nº 469 do STJ a qual aduz que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Incontroverso nos autos que a parte autora se viu obrigada a buscar o Judiciário para receber o tratamento médico que detém o direito por contrato válido mantido entre as partes.

Ad argumentandum, cumpre considerar a expectativa da pessoa que contrata um seguro de se ver amparada, na indesejável hipótese do sinistro previsto, sob pena de afronta ao princípio da boa-fé, não deveria a mesma ofertar seus serviços no mercado, com dispensa da exigência de exames prévios ou outras garantias para ganhar a aceitação máxima de sua clientela, porém dificultando, ao máximo, o cumprimento da contraprestação assumida quando demandada para tanto.

Prosseguindo, embora o Código de Defesa do Consumidor permita a existência de cláusulas limitadoras dependendo da espécie do plano acordado e do conteúdo da limitação, há que perquirir se a cobertura desejada está vinculada a um ato ou procedimento coberto pelo plano contratado. Neste sentido, é o entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça:

"(...) a posição mais acertada não é a indiscriminada declaração de abusividade de cláusulas limitativas, mas sim o estudo do caso concreto, levando em conta as suas nuanças, as peculiaridades identificadas. Na minha compreensão, em casos como o presente o julgador deve observar sempre a ligação do que pretende o segurado com a patologia coberta pelo Plano; se a cobertura desejada está vinculada a um ato ou procedimento coberto, sendo patologia de consequência, não se pode considerar como incidente a cláusula proibitiva, sob pena de secionarmos o tratamento que está previsto no contrato".( Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, no Resp 519.940-SP, junho de 2003)".

Destarte, consoante o artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, ou coloquem o consumidor em desvantagem exagerada; ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou equidade.

O caso em tela, refere-se à possibilidade de realização, pela Apelada, de procedimentos cirúrgicos pós-realização de bariátrica, através de custeio do plano de saúde operado pela Apelada.

Analisando os autos, especialmente, os documentos acostados à exordial, os laudos médicos afirmam que a Apelante, possui grande excesso de pele em virtude de cirurgia bariátrica anteriormente realizada, flacidez cutânea generalizada (mamas, abdome e membros superiores e inferiores), conforme se verifica em Ids. 3358061 - Pág. 1/3358116 - Pág. 1, levando a quadro a extremo desconforto e abalo psicológico, decorrente do comprometimento de sua qualidade de vida, sendo portadora de enfermidade especializada F41.1 + F33.2 da CID-10, que se agravou depois que ficou com obesidade mórbida, necessitando de cirurgias reparadoras, para melhorar sua qualidade de vida e condições de sua saúde mental (Id. 3358168 - Pág. 2).

Nesse diapasão, a cirurgia plástica em discussão não tem por objetivo o embelezamento ou estética, mas o objetivo de cura do quadro de saúde do paciente, que já apresentava consequências negativas em decorrência da excessiva flacidez, razão pela qual inaplicável a mencionada cláusula excludente de cobertura.

Nessas situações, em respeito ao direito à vida digna e à saúde da pessoa humana, deve ser priorizada a forma de tratamento repassado pelo médico responsável à paciente.

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça, reconsidera ilegítima a recusa de cobertura de cirurgia dessa natureza:

"considera-se ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do paciente-segurado, acometido de obesidade mórbida, doença expressamente acobertada pelo plano de saúde contratado, sob pena de frustrar a finalidade precípua de tais contratos "(STJ, REsp 1.136.475/RS).

Em suas razões, a parte apelante argumenta que não há como impor responsabilidade por cobertura que, por cláusula expressa e de fácil verificação, tenha sido excluída do contrato.

Ora, deve-se lembrar que, a saúde é bem jurídico protegido pela Constituição Federal, sendo certo que o rol de Procedimentos editado pela Agência Nacional de Saúde não é taxativo, mas mínimo, pois o Estado não restringe a realização de procedimentos médicos que tenham por finalidade a redução do risco de doença aos segurados.

Vale esclarecer, ainda, que as cirurgias plásticas reparadoras devem ser realizadas quando o objetivo da perda de peso estipulada for atingido ou quando ocorrer a estabilização do peso, que é justamente após esse lapso temporal. In casu, decorridos 03 (três) anos da redução de estômago, a paciente obteve a perda de peso pretendida, sendo necessário, nesse momento, as reparações daí decorrentes.

Desta feita, analisando-se a conduta da apelante, diante da necessidade e do quadro de saúde da paciente, incumbia à operadora do plano de saúde ré, ora apelante, ter autorizado o procedimento conforme recomendado.

Desta feita, no tocante ao pedido de ressarcimento por dano moral, fundado na injusta recusa de atendimento de cobertura securitária e a demora na revisão do posicionamento, compelida por meio de decisão judicial, enseja a indenização por dano moral, entendo que não merece reforma a sentença nesse ponto.

Pois, praticou ato ilícito a operadora de plano de saúde operado pela apelada, causando à parte apelada um injustificado sofrimento de ordem moral, pois, necessitando de cirurgia crucial para seu tratamento, já experimentava um estado psicológico e de espírito de aflição que por certo foi agravado com a recusa de cobertura do Plano de Saúde para o atendimento indicado pelo seu médico.

Para corroborar:

Apelação cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais. Negativa de cobertura de cirurgia reparadora pós bariátrica. Sentença de procedência. 1. Preliminar. Cerceamento de defesa. Inocorrência. Perícia desnecessária. Se a autora realizou cirurgia bariátrica e teve grande perda de peso, os procedimentos plásticos posteriores não são considerados meramente estéticos. Entendimento pacífico desta Corte, expresso na súmula 97. 2. Mérito. Paciente portadora de obesidade mórbida. Perda elevada de peso, com grande acúmulo de pele. Procedimento requisitado pelo médico constitui etapa do tratamento da obesidade mórbida. A cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato, que é fornecer efetiva e integral cobertura de despesas médicas. Aplicação das Súmulas 96, 97 e 102 desta C. Corte de Justiça. 3. Caracterização de dano moral. Ilícito que consistiu na indevida recusa, não se tratando de questão meramente contratual. Negativa agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da autora. Indenização mantida. Apelação não provida. (TJ-SP - AC: 10877716320188260100 SP 1087771-63.2018.8.26.0100, Relator: Edson Luiz de Queiróz, Data de Julgamento: 08/07/2020, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/07/2020).

Sendo este também o entendimento deste Tribunal:

Civil. Processual Civil. Apelação Cível. Danos Morais. Plano de Saúde. Obesidade. Cirurgia Bariátrica. Negativa do Plano de Saúde. Aplicação do Código do Consumidor.  1. Os contratos de seguro encontram-se submetidos ao Código do Consumidor, devendo suas cláusulas estar em conformidade com o diploma legal, respeitado as formas de interpretação e elaboração contratuais, especialmente a respeito do conhecimento ao consumidor do conteúdo do contrato, a fim de conter o desequilíbrio entre as partes, principalmente em razão da hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor, nos termos da súmula 469 do STJ. 2. A gastroplastia, indicada para o tratamento da obesidade mórbida, bem como de outras doenças dela derivadas, constitui cirurgia essencial à preservação da vida e da saúde do paciente segurado, não se confundindo com simples tratamento para emagrecimento. Assim, a negativa do plano de saúde para cobrir as despesas da referida cirurgia configura prática abusiva por parte da empresa, vez que é a obesidade é questão de saúde pública. 3.Quanto danos morais, vislumbra-se sua ocorrência, em face da negligência da recorrente, em razão da falha na prestação dos serviços contratados, uma vez que é inquestionável o dano que o segurado sofre ao ver frustrada a não prestação do serviço contratado, visto que poderia ter consequências mais drásticas. 4. Recurso Conhecido e Improvido. (TJPI | Apelação Cível Nº 2013.0001.003284-6 | Relator: Des. José James Gomes Pereira | 2ª Câmara Especializada Cível | Data de Julgamento: 18/04/2017 ).

 

APELAÇÃO CÍVEL  -  CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - APLICABILIDADE - NEGATIVA DE COBERTURA - CIRURGIA REPARADORA POSTERIOR À CIRURGIA BARIÁTRICA - PROCEDIMENTO INERENTE AO ATO CIRÚRGICO ANTERIOR - INEXISTÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA  RESTITUIÇÃO DE DOS VALORES PAGOS PELO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO- DANOS MATERIAIS - DANOS MORAIS CONFIGURADOS - SENTENÇA MANTIDA. Conforme enunciado da Súmula 496, do colendo Superior Tribunal de Justiça, \"aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde\". Apesar da assistência à saúde ser livre à iniciativa privada, a liberdade econômica de contratar não pode ser exercida, de forma absoluta, ante as limitações decorrentes da boa-fé objetiva, função social do contrato e, na própria defesa dos direitos do consumidor. É abusiva a negativa ao procedimento necessário ao restabelecimento físico e psicológico do segurado. Para arbitrar os danos morais deve o Julgador atentar aos critérios punitivos e compensatórios da reparação, bem como à proibição do enriquecimento sem causa e aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Conhecimento e improvimento da apelação, mantendo a sentença em todos os seus termos. O Ministério Público Superior não emitiu parecer de mérito. Decisão Unanime. (TJPI | Apelação Cível Nº 2016.0001.010114-6 | Relator: Des. José James Gomes Pereira | 2ª Câmara Especializada Cível | Data de Julgamento: 10/04/2018)

 

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

No caso concreto, diante dos critérios e parâmetros doutrinários e jurisprudenciais, além da ausência de recurso por parte da autora, a condenação da ré/apelante ao pagamento do montante fixado na sentença condenatória é proporcional e razoável.

Pelas razões postas, a manutenção da sentença vergastada é medida que se impõe.

 

3 – DISPOSITIVO

Por todo o exposto, voto pelo conhecimento do presente recurso apelatório e NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo a sentença.

Quanto aos honorários advocatícios, majoro-os em 5%, fixando-os em 15% sobre o valor atualizado da causa, em favor do patrono da parte autora, ora apelada.

Dê-se ciência ao Ministério Público Superior.

É como voto.

 

 

 

DECISÃO: “Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, votar pelo conhecimento do presente recurso apelatório e NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo a sentença. Quanto aos honorários advocatícios, majorar em 5%, fixando-os em 15% sobre o valor atualizado da causa, em favor do patrono da parte autora, ora apelada. Dê-se ciência ao Ministério Público Superior, nos termos do voto do Relator.” Participaram do julgamento os Exmos. Srs. Des. José James Gomes Pereira, Des. Manoel de Sousa Dourado e Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior. Impedido/Suspeito: Não houve. Presente a Exma. Sra. Dra. Raquel de Nazaré Pinto Costa Normando, Procuradora de Justiça. SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 10 de abril de 2023.

Desembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO