APELAÇÃO CÍVEL – RECURSO ADESIVO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS– PLANO DE SAÚDE – COBERTURA INTEGRAL DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – AUTISMO – EXISTÊNCIA DE COBERTURA – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS – POSSIBILIDADE – DANO MORAL IN RE IPSA CONFIGURADO – DANO MATERIAL – COMPROVAÇÃO - RECURSOS CONHECIDOS – APELAÇÃO CÍVEL PARCIALMENTE PROVIDA – RECURSO ADESIVO PREJUDICADO. 1.Compete ao médico especialista assistente dos pacientes a escolha do tratamento/terapia mais eficaz para o caso, razão pela qual, o plano de saúde não pode opor-se a fornecer o tratamento, bem como, não pode deixar de restituir de forma integral as sessões indicadas pelo médico, quando aquele número ofertado pelas operadoras dos planos de saúde não atende à eficácia do tratamento, como ocorre no caso em comento. 2. É pacífico o entendimento jurisprudencial de que configura dano moral in re ipsa a negativa injustificada do plano de saúde em cobrir procedimento que possui cobertura contratual. 3. No tocante aos danos materiais, tendo em vista a conclusão deste julgado, deve ser ressarcido na totalidade dos gastos efetuados pelo apelante e devidamente comprovado nestes autos. 4. Apelação Cível parcialmente provida. Recurso adesivo prejudicado.5. Sentença reformada em parte. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0804173-02.2019.8.18.0031 - Relator: FERNANDO LOPES E SILVA NETO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 21/04/2023 )

APELAÇÃO CÍVE Nº 0804173-02.2019.8.18.0031

 ORIGEM: PARNAÍBA / 1ª VARA CÍVEL

 ÓRGÃO JULGADOR: 3ª CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL

 APELANTE/APELADO ADESIVO: BRUNO PIRES SOMBRA

 ADVOGADA: MARCELE CAROLINE MACIEL DE ALENCAR (OAB/PI Nº 18951-A)

 APELADO/APELANTE ADESIVO: UNIMED TERESINA- COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

 ADVOGADA: LETÍCIA REIS PESSOA (OAB/PI Nº. 14.652-A)

 RELATOR: Desembargador FERNANDO LOPES E SILVA NETO

 

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – RECURSO ADESIVO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS– PLANO DE SAÚDE – COBERTURA INTEGRAL DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – AUTISMO – EXISTÊNCIA DE COBERTURA – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS – POSSIBILIDADE – DANO MORAL IN RE IPSA CONFIGURADO – DANO MATERIAL – COMPROVAÇÃO - RECURSOS CONHECIDOS – APELAÇÃO CÍVEL PARCIALMENTE PROVIDA – RECURSO ADESIVO PREJUDICADO. 1.Compete ao médico especialista assistente dos pacientes a escolha do tratamento/terapia mais eficaz para o caso, razão pela qual, o plano de saúde não pode opor-se a fornecer o tratamento, bem como, não pode deixar de restituir de forma integral as sessões indicadas pelo médico, quando aquele número ofertado pelas operadoras dos planos de saúde não atende à eficácia do tratamento, como ocorre no caso em comento. 2. É pacífico o entendimento jurisprudencial de que configura dano moral in re ipsa a negativa injustificada do plano de saúde em cobrir procedimento que possui cobertura contratual. 3. No tocante aos danos materiais, tendo em vista a conclusão deste julgado, deve ser ressarcido na totalidade dos gastos efetuados pelo apelante e devidamente comprovado nestes autos. 4. Apelação Cível parcialmente provida. Recurso adesivo prejudicado.5. Sentença reformada em parte.

ACÓRDÃO 

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os componentes da Egrégia 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, em CONHECER da APELAÇÃO CÍVEL e do RECURSO ADESIVO, pois, preenchidos os pressupostos processuais de admissibilidade para, no mérito, DAR PARCIAL PROVIMENTO à apelação cível interposta pelo autor/apelante, no sentido de reformar a sentença para determinar à ré que promova o fornecimento o tratamento às crianças na forma e quantidade indicada pelos médicos especialistas e ainda, devendo ressarcir de forma integral os valores dispendidos pelos autores, acerca das sessões que ultrapassarem o limite imposto pela operadora do plano de saúde, mantendo-se a sentença recorrida nos seus demais termos, em consonância com o parecer do Ministério Público Superior, restando PREJUDICADO O RECURSO ADESIVO interposto pela parte ré. Nesta instância recursal majoro em 5% (cinco por cento) os honorários advocatícios sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §11, do CPC, na forma do voto do Relator.

RELATÓRIO

Cuida-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por BRUNO PIRES SOMBRA (ID. 3414906) e RECURSO ADESIVO interposto pela UNIMED TERESINA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (ID.) inconformados com a sentença (ID. 3414890), mantida em sede de decisão de embargos de declaração (ID. 3414903), proferida nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c DANOS MORAIS, com pedido de tutela provisória de urgência (Processo nº. 0804173-02.2019.8.18.0031), ajuizada por BRUNO PIRES SOMBRA em face de UNIMED TERESINA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Na sentença recorrida, o Juízo a quo julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais para tornar definitiva a decisão de antecipação da tutela de urgência (ID n.º6618403), nos termos do art. 487, I, do CPC, determinar que a ré custeie o tratamento prescrito aos autores e eventual direito às sessões excedentes, porém, em regime de coparticipação – cada parte arcará com 50% (cinquenta por cento) do valor de cada sessão, respeitado o mínimo previsto na Resolução n.º 428/2017 e seus anexos e, ainda, condenar a parte ré ao pagamento de R$ 12.000,00 (doze mil reais), a título de indenização por danos morais, devidamente corrigidos pelos índices indicados pela Corregedoria Geral de Justiça a partir desta sentença, e acrescidos de juros moratórios de 12% (doze por cento) ao ano, contados da citação, bem como, ao pagamento dos danos materiais correspondentes aos gastos com tratamento dos demandantes, desde que respeitados os limites estabelecidos contratualmente e se foram ou não em rede credenciada, nos termos postos na sentença, condenando a parte ré ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação.

Em suas razões recursais o apelante – BRUNO PIRES SOMBRA, alega que a ré cria embaraços para o cumprimento das obrigações, inclusive judiciais, contidos na decisão liminar de agravo de instrumento, indica profissionais não habilitados para as terapias prescritas para os dois menores, filhos do autor, ambos diagnosticados com autismo, bem como, não promove o reembolso dos custeios das sessões pagas às expensas dos pais e familiares, conforme determinação judicial do agravo de instrumento, que foi considerado prejudicado ante a superveniência de decisão de mérito da primeira instância.

Discorre acerca do direito fundamental à saúde, em especial, da proteção aos portadores de transtorno do espectro autista, aduzindo que, também, é amparado pelo Código do Consumidor ao determinar que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor.

Aduz acerca da necessidade do tratamento contínuo às crianças com profissionais habilitados e atenção integral às suas necessidades de saúde, tal como descrito pelo médico e, desta forma, não pode a apelada limitar o número de atendimentos ou consultas, bem como, não pode negar o ressarcimento dos valores dispendidos pelo beneficiário do plano quando este não oferece profissional apto ao atendimento indicado pelo médico, ressaltando o método ABA (Applied Behavior Analysis), mundialmente conhecido como tratamento de portadores de autismo.

Com isso, pugna pela reforma da sentença para reconhecer a necessidade do custeio ou ressarcimento integral do tratamento realizado com os terapeutas que acompanham os menores, por considerar abusivas as limitações do número de sessões, não previstas no contrato entabulado entre as partes, alegando, ainda, a onerosidade excessiva da coparticipação fixada na decisão, defendendo que a cobertura deve ser integral e sem limites de sessões pelos médicos assistentes de cada um dos menores, ou, subsidiariamente, que seja minorado o percentual para 40% (quarenta por cento) na hipótese de ser mantida a coparticipação.

Alega, também, que faz jus ao ressarcimento da quantia de R$ 20.422,00 (vinte dois mil quatrocentos e vinte dois reais) já dispendida até o ajuizamento da ação, bem como, aquelas que incorrerem durante o curso do processo.

Por fim, pugna pela majoração do quantum indenizatório arbitrado na sentença recorrida, sugerindo a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) para cada criança, totalizando o valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

A parte ré – UNIMED TERESINA- COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em suas contrarrazões ao recurso interposto pelo autor (ID. 3414910), nas quais, refuta a as razões recursais e pugna pela manutenção da sentença, bem como, aplicando-se os honorários advocatícios sucumbenciais em razão do trabalho desenvolvido em instância superior.

Em seus RECURSO ADESIVO, a parte ré supracitada, alega que acerca das terapias alternativas experimentais e sem previsão contratual ou no rol da ANS, inexiste obrigatoriedade do seu fornecimento por este plano de saúde e que, no presente caso, a parte autora solicita técnica sem reconhecimento pela ANVISA e com fragilidade de evidências científicas, o que implica em abordagem de uso experimental, sendo expressamente vedada pela Lei 9.656/98 e pela RN 428/2017 da ANS.

Aduz que, forçar a operadora a contrair obrigação desproporcional ao que foi legislado e convencionado compromete, não só a harmonização contratual, mas o equilíbrio financeiro do setor, pois, a concessão judicial de tratamento, sem devidas cautelas quanto à avaliação da eficácia, prejudica, inclusive, a coletividade.

Assevera que existem diversos outros beneficiários na rede com o mesmo diagnóstico, razão pela qual, o êxito desta ação levaria à multiplicação das demandas desta natureza o que provocaria em risco a própria permanência da rede no mercado.

Alega a ausência do dever de indenizar, pois, agiu em exercício regular de um direito, seguindo um regramento contratual, leis e atos normativos. Ademais, alega que não houve sequer comprovação destes danos e que não houve gravame, haja vista tão logo cumpriu a liminar.

Por fim, aduz que decidir em sentido diverso ao ora pugnado, seria privilegiar o enriquecimento sem causa e, ainda, deixaria o plano de saúde em grau de insegurança jurídica, posto que desamparado do seu dever de obediências às legislações específicas.

Assim sendo, pugna pelo conhecimento e provimento deste recurso adesivo para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos autorais, revogando-se a tutela antecipada concedida em sede de primeiro grau ou, subsidiariamente, que seja minorado o quantum indenizatório e que, em sendo mantido o entendimento quanto á prestação do serviço em métodos não convencionais, que se mantenha o reembolso limitado ao valor de tabela e a coparticipação de 50 % dos gastos em sessões excedentes ao previsto no contrato.

Em contrarrazões ao recurso adesivo (ID.3414921) a parte autora alega que o rol mínimo imposto pela ANS representa quantidade ínfima de sessões se comparado às necessidades das crianças, que precisam de inúmeras sessões semanais de cada uma das especialidades, inclusive de modalidades que não estão previstas no rol mínimo instituído.

Alega que a jurisprudência majoritária é no sentido de cobertura integral e sem limites de sessões de todos os tratamentos multidisciplinares e que os menores não podem ficar à míngua dos interesses da operadora ré.

Assevera que o método ABA utiliza-se de métodos com fundamentos científicos, ressalta que, segundo o entendimento do STJ, a recusa injustificada da operadora enseja reparação de danos morais que ocorrem in re ipsa.

Por fim, pugna pelo improvimento do recurso adesivo ofertado pela parte ré e que seja majorado o quantum indenizatório para R$ 20.000,00 (vinte mil) conforme pleiteado na apelação interposta pela parte autora.

Conforme decisão constante do ID.3437703, o recurso foi recebido apenas no efeito devolutivo, com base no art. 1.012, §1º e art. 1.013, caput, ambos do CPC.

O representante do Ministério Público Superior apresentou manifestação (ID. 4174563) opinando pela reforma da sentença apenas na parte que determina o regime de coparticipação em 50% (cinquenta por cento) das despesas das sessões excedentes, devendo a parte ré – UNIMED custear o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico aos menores, sem limite de sessões e imposição de coparticipação, ou seja, pelo conhecimento de ambos os recursos, mas para julgar improvido o recurso adesivo apresentado pela parte ré e provido em parte a apelação interposta pelo autor.

Após a supracitada manifestação, o autor apresentou manifestação (ID.4672108) na qual, acostou cópia de nova Resolução/ANS nº 469, de 9 de julho de 2021, que impõe ausência de limitação de quantidade de sessões para pacientes diagnosticados com Transtornos do Espectro Autista e, desta forma, entende que a questão resta resolvida administrativamente, no tocante ao presente pedido, devendo seguir o processo quanto às demais alegações.

É o que importa relatar.

Inclusão do feito em pauta de julgamento virtual.

VOTO DO RELATOR

I – DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Juízo de admissibilidade recursal realizado junto ao ID. 3437703.

Preenchidos os pressupostos processuais exigíveis à espécie, conheço dos recursos e Apelação Cível e Recurso Adesivo.

II – DO MÉRITO

Infere-se dos autos que o autor ingressou com a presente ação, representando seus filhos Lucas Rodrigues Sombra, nascido em 04/10/2017 e João Rodrigues Sombra, nascido em 09/10/2014, seus dependentes no plano de saúde réu, inseridos como beneficiários desde as respectivas datas de nascimento.

Em sua exordial e demais peças processuais, o autor alega que seus filhos foram diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista, necessitando, ambos, de acordo com o laudo médico constante nos autos, de terapia ocupacional com profissional com habilitação ABA e em Integração Neurossensorial (suporte multiprofissional, de tratamento com terapia comportamental ABA para autismo, associada a terapias de reabilitação como fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração neurossensorial, psicologia e psicopedagogia).

As alegações supracitadas restam comprovadas através da vasta documentação acostada aos autos, em especial dos Relatórios Médicos inseridos por ocasião do ajuizamento da demanda (ID. 3414634 e 3414634).

Alega que ajuizou a presente ação para buscar da operadora ré o fornecimento integral dos tratamentos indicados pelos médicos, sem imposição de limites, o que aduz ocorrer.

Narra, ainda, que, para o filho Lucas Rodrigues Sombra, foram prescritas três sessões semanais das terapias especializadas para o tratamento de TEA, sendo uma delas em domicílio, contudo, nos primeiros meses de tratamento a Unimed Teresina não dispunha de profissionais especializados e o reembolso das terapias, só veio a ocorrer no período de abril de 2017 até outubro de 2019, após o que a operadora de saúde suspendeu o reembolso alegando que o limite de sessões disponíveis havia extrapolado.

Para o filho João Rodrigues Sombra, também foram prescritas terapias específicas do método ABA com duração de três horas semanais para fonoaudiologia, duas horas semanais para terapia ocupacional com integração neurossensorial e uma hora para psicologia ABA, com treino parental após cada sessão.

Na sentença recorrida o magistrado de primeiro grau julgou parcialmente procedente a demanda, condenando a empresa ré a custear o tratamento prescrito aos autores e eventual direito às sessões excedentes, em regime de coparticipação – devendo cada parte arcar com 50% (cinquenta por cento) do valor de cada sessão, condenando ainda a empresa ré ao pagamento de R$ 12.000,00 (doze mil reais), sendo R$ 6.000,00 (seis mil) para cada criança, a título de indenização por danos morais, devidamente corrigidos e acrescidos de juros, bem como ao pagamento de danos materiais correspondentes aos gastos com tratamento dos demandantes, desde que respeitados os limites estabelecidos contratualmente e se foram ou não em rede credenciada.

O autor, em seu recurso de apelação cível, pede a reforma da sentença para reconhecer a necessidade do custeio ou ressarcimento integral do tratamento realizado com os terapeutas que acompanham os menores, por considerar abusivas as limitações do número de sessões, não previstas no contrato entabulado entre as partes, alegando, ainda, a onerosidade excessiva da coparticipação fixada na decisão, defendendo que a cobertura deve ser integral e sem limites de sessões pelos médicos assistentes de cada um dos menores, bem como, o ressarcimento da quantia de R$ 20.422,00 (vinte dois mil quatrocentos e vinte dois reais) já dispendida até o ajuizamento da ação, bem como, aquelas que incorrerem durante o curso do processo e pede, ainda, a majoração do quantum indenizatório arbitrado na sentença recorrida, sugerindo a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) para cada criança, totalizando o valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

A parte ré, por sua vez, em seu recurso adesivo, pugna pela reforma da sentença no sentido de que sejam julgados improcedentes os pedidos autorais e, ainda, que seja minorado o quantum indenizatório.

A Constituição Federal, em seus arts. 6º e 196, assim dispõe:

“Art. 6º. São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Neste diapasão, sendo a saúde um direito fundamental, indisponível e constitucionalmente tutelado, as terapias prescritas às crianças, porque, conforme Relatórios Médicos, “são as únicas modalidades de tratamento que comprovadamente melhoram o desenvolvimento da criança com TEA, e quanto mais precoces e regulares, melhor”, não pode ser negado pelo plano de saúde do qual são beneficiários os autores, conforme consta dos cartões acostados aos eventos 3414642 e 3414644.

A aplicação consumerista está ratificada pela Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, que assim dispõe:

“Súmula 469 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos Contratos de Plano de Saúde”.

Desta forma, as cláusulas dos contratos de plano de saúde devem estar em harmonia com o CDC, a fim de evitar desequilíbrios entre as partes, principalmente, em razão da hipossuficiência da consumidora em relação ao fornecedor, observando-se o princípio da boa-fé contratual.

Os documentos acostados aos autos (exames e Relatórios Médicos), comprovam a necessidade das terapias retrocitadas, eis que, indispensável à manutenção da saúde e desenvolvimento dos autores/apelantes.

Com efeito, a alegação do plano de saúde de que não existe previsão contratual ou que o tratamento indicado não consta no rol da ANS, não pode ser aceita, pois, na verdade, trata-se de recusa do fornecimento do tratamento indispensável à manutenção da saúde dos apelantes, fato este que, além de afetar a sua qualidade de vida, agrava, ainda mais, os efeitos do transtorno de autismo.

Sendo assim, os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado pelo médico, mostrando-se abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível para a saúde do paciente, de forma que, mesmo havendo limitação contratual firmado entre as partes acerca do número de sessões a ser fornecido, a recusa do fornecimento do tratamento na forma prescrita pelo médico, mostra-se indevida, pois, coloca o consumidor em desvantagem frente a operadora do plano de saúde, conforme leciona o inciso IV, do art. 51, do Código de Defesa do Consumidor, vejamos:

“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

(…)

IV- estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”;

Ademais, não restou demonstrada, de forma objetiva, a impossibilidade econômico-financeira quanto ao custeio do tratamento prescrito às crianças, considerando, ainda, que as limitações orçamentárias não podem servir de supedâneo para o apelante se eximir do dever de prestar assistência à saúde à apelada, especialmente mediante as prescrições médicas que indicam o tratamento como únicas modalidades de tratamento que comprovadamente melhoram o desenvolvimento da criança com TEA”.

Acerca da matéria, colaciono os seguintes julgados, in verbis:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER -COBERTURA - PLANO DE SAÚDE - TERAPIAS - INDICAÇÃO MÉDICA - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - INTERVENÇÃO PRECOCE - FUNDAMENTAL - EQUIPE MULTIDISCIPLINAR - MÉTODOS TERAPÉUTICOS CIENTIFICAMENTE COMPROVADOS - TERAPIA ABA - DIREITO DO CONSUMIDOR - DANO MORAL - INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO - ANGÚSTIA - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - Havendo indicação médica e sendo comprovado cientificamente a eficácia dos métodos prescritos no desenvolvimento das pessoas com autismo, não há razões para a negativa de sua cobertura pelos planos de saúde - Não se olvida que as operadoras de plano de saúde estão obrigadas no limite do pacto firmado, bem de como de que lhes é lícito estabelecer período de carência para cobertura de procedimentos médicos aos contratantes. Não obstante, tais limites têm como diretriz as nuances do Código de Defesa do Consumidor, não havendo dúvidas sobre sua aplicação aos contratos de assistência à saúde - O dano moral advém de uma lesão que atinge o indivíduo em sua esfera privada, não só perante a sociedade, mas, também, no âmbito interno, relativamente aos seus sentimentos e seu estado psíquico - É evidente o dano moral quando o autista se vê privado, abruptamente e injustificadamente, de tratamento psicoterápico, prescrito pelo médico e essencial ao seu desenvolvimento, mesmo tendo plano de saúde, ante a possibilidade de regresso de comportamentos inadequados.(TJ-MG - AC: 10702180897135002 Uberlândia, Relator: Dárcio Lopardi Mendes, Data de Julgamento: 24/06/2021, Câmaras Cíveis / 4ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 25/06/2021).

EMENTA APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE RESSARCIMENTO E DANOS MORAIS – NEGATIVA AO TRATAMENTO INDICADO – SOLICITAÇÃO REALIZADA - PACIENTE PORTADORA DE AUTISMO – MENOR IMPÚBERE – NÃO DISPONIBILIZAÇÃO POR PARTE DA OPERADORA DE SAÚDE DE CLÍNICA – FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE RESSARCIR INTEGRALMENTE OS VALORES GASTOS NO TRATAMENTO – DANOS MORAIS ...Ver ementa completa– CARACTERIZAÇÃO – NEGATIVA QUE ULTRAPASSA O MERO DISSABOR – FIXAÇÃO DO QUANTUM - RECURSOS CONHECIDOS, PROVIDO O RECURSO DA AUTORA E DESPROVIDO O DA EMPRESA REQUERIDA. 1-No presente caso, ao contrário do que alega a empresa requerida, a autora solicitou, maio de 2019, autorização para tratamento da doença por meio do procedimento ABA Psicologia e Integração Sensorial, tendo o plano de saúde se limitado a solicitar informações a respeito da clínica credenciada (ID Nº. 5194164), deixando na oportunidade de deferir o pleito do tratamento e até mesmo de indicar uma clínica credenciada, sob o argumento de que não havia sido agendado previamente o procedimento. 2-Nessa esteira de raciocínio, o retardo no deferimento da autorização, ou até mesmo o seu indeferimento (TJ-PA 08084908320208140301, Relator: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES, Data de Julgamento: 21/09/2021, 2ª Turma de Direito Privado, Data de Publicação: 29/09/2021).

CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO DE AGRAVO CONTRA DECISÃO TERMINATIVA EM SEDE DE APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. LUCENTIS. RECUSA INJUSTIFICADA. PRECEDENTES DO STJ. AGRAVO IMPROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. 1. Insurge-se a agravante contra a decisão terminativa que negou seguimento ao recurso de apelação por ela interposto, por ser manifestamente improcedente e estar em confronto com súmula e jurisprudência pacífica desta Corte e jurisprudência dominante do Superior Tribunal de Justiça. 2. A relação de seguro saúde em que se alicerça a demanda é relação de consumo e, portanto, deve obediência às disposições do CDC, uma vez que se trata de prestação de serviços à pessoa física hipossuficiente em relação à empresa demandada. 3. Aos planos de saúde é saúde é vedado decidir qual o tipo de medicação ou tratamento que é necessário ao paciente. A responsabilidade penal e civil do diagnóstico, do tratamento e da medicação indicada repousa sobre o profissional médico e não do plano de saúde. Àquele cabe apenas providenciar os meios de prestar integral cobertura do tratamento. 4. Agravo improvido. 5. Decisão unânime. (TJ-PE - AGV: 3696226 PE, Relator: Jovaldo Nunes Gomes, Data de Julgamento: 03/06/2015, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 15/06/2015).

PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO MACULAR COM MEDICAMENTO "LUCENTIS". AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. RECUSA AO CUSTEIO DO PROCEDIMENTO. 1-Sentença que determinou o custeio do tratamento, tornando definitiva a tutela anteriormente deferida, sob pena de multa diária de R$ 30.000,00. 2- A recusa da ré à cobertura do procedimento prescrito por médico especialista que acompanha a paciente no tratamento, seja em decorrência de exclusão contratual, seja por não constar na tabela da ANS, não convence por violar a própria natureza do contrato. Aplicação do artigo 47, do Código de Defesa do Consumidor. Cobertura que se impõe. Precedentes do TJSP e do STJ. 3-Apelação da ré não provida. (TJ-SP - APL: 00183076820118260114 SP 0018307-68.2011.8.26.0114, Relator: Alexandre Lazzarini, Data de Julgamento: 23/02/2016, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/02/2016).

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR SESSÕES DE INJEÇÃO INTRAVÍTREA DE RANIBIZUMABE E LUCENTIS PARA O TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO MACULAR. DIREITO À SAÚDE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. 1. Tratamento de cobertura não obrigatória, de acordo com o art. 10, da Lei 9656/98. 2. Ponderação de valores. Direito fundamental à saúde que deve prevalecer. 3. Sentença que julgou procedente o pedido autoral para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos materiais consistentes nas despesas com o tratamento que foi custeado pela parte autora, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no aporte de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Verbetes 211 e 209 da Súmula do TJRJ. Recurso a que se nega seguimento. Sentença que se mantém integralmente. (TJ-RJ - APL: 03645293020128190001 RJ 0364529-30.2012.8.19.0001, Relator: DES. PETERSON BARROSO SIMÃO, Data de Julgamento: 19/12/2013, VIGÉSIMA QUARTA CAMARA CIVEL/ CONSUMIDOR, Data de Publicação: 07/02/2014 17:59).

Apelação. Plano de saúde. Recusa de fornecimento de medicamento dito experimental ("off label"), e não regulado pela ANS. Medicamento "Lucentis", receitado em razão de diabetes e baixa acuidade visual. Inteligência do Código de Defesa do Consumidor. Aplicabilidade da Súmula 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Abusividade configurada. Indicação do tratamento adequado cabe ao médico especialista. Precedentes do STJ. Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJ-SP - APL: 10278423420158260576 SP 1027842-34.2015.8.26.0576, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 11/04/2017, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/04/2017).

Desta forma, considerando que compete ao médico especialista assistente dos pacientes a escolha do tratamento/terapia indicada mais eficaz para o caso, tem-se que o plano de saúde não pode opor-se a fornecer o tratamento, bem como, não pode deixar de restituir de forma integral as sessões indicadas pelo médico, quando aquele número ofertado pelas operadoras dos planos de saúde não atende à eficácia do tratamento, como ocorre no caso em comento.

Assim sendo, conclui-se que sentença proferida merece reforma, devendo, portanto, a Unimed custear o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico especialista conforme indicado, custeando, de forma integral, as sessões que ultrapassem a limitação imposta pelo plano de saúde, quando dispendidas pelos pais e familiares das crianças.

 No tocante aos danos morais, da mesma forma restam caracterizados, pois, não restam dúvidas acerca da negativa do fornecimento do tratamento pela parte ré e, conforme jurisprudência pacificada, “a recusa indevida gera abalo psicológico e angústia ao paciente menor e portador de autismo, cujo tratamento prescrito por médico é indispensável ao tratamento de sua saúde” e, neste caso, o dano moral é presumido.

 Neste sentido colaciono os seguintes julgados:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. UNIMED. MENOR PORTADOR DE AUTISMO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO E ACOMPANHAMENTO ESPECÍFICO. TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA PARA DETERMINAR O CUSTEIO DO TRATAMENTO NA CLÍNICA INDICADA PELO AUTOR. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA QUE CONFIRMOU A TUTELA E CONDENOU O RÉU AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 10.000,00(DEZ MIL REAIS), ALÉM DE R$ 9.564,00 (NOVE MIL, QUINHENTOS E SESSENTA E QUATRO REAIS) POR DANOS MATERIAS. IRRESIGNAÇÃO DA RÉ. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO DEMONSTRADA. RECUSA INDEVIDA QUE GERA ABALO PSICOLÓGICO E ANGÚSTIA AO PACIENTE MENOR E PORTADOR DE AUTISMO, CUJO TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO É INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DE SUA SAÚDE. DANO MORAL IN RE IPSA. HIPÓTESE QUE ULTRAPASSA O MERO ABORRECIMENTO. VERBA CORRETAMENTE ARBITRADA, EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. SÚMULA 343 DO TJRJ. AJUSTE NA SENTENÇA, DE OFÍCIO, QUANTO AOS CONSECTÁRIOS LEGAIS DA CONDENAÇÃO. RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO.(TJ-RJ - APL: 00103471120178190061, Relator: Des(a). LUIZ ROLDAO DE FREITAS GOMES FILHO, Data de Julgamento: 24/08/2020, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/08/2020).

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE – AFASTADA – COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – AUTISMO – EXISTÊNCIA DE COBERTURA – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS – POSSIBILIDADE – DANO MORAL IN RE IPSA CONFIGURADO – ÔNUS SUCUMBENCIAIS – DECADÊNCIA MÍNIMA DO PEDIDO – CUSTAS PELO APELADO – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I – Se o apelo não desobedece a técnica processual, não há que se falar em ofensa ao princípio da dialeticidade. II – Constatada a obrigação contratual, se a cobertura do tratamento foi autorizada por período menor que a recomendação médica e a título de mera liberalidade, deve ser considerada a negativa, devendo os tratamentos em questão serem inseridos na condenação inicial, para que a operadora do plano de saúde seja obrigada a autorizar/fornecer/arcar todo o tratamento multidisciplinar necessário em razão do Autismo da autora. III – Existindo cobertura, é devido o reembolso das despesas efetivamente efetuadas pelo consumidor. IV – É pacífico o entendimento jurisprudencial de que configura dano moral in re ipsa a negativa injustificada do plano de saúde em cobrir procedimento que possui cobertura contratual. V – Se a parte decai de parte mínima do pedido, aquele que restar vencido deverá arcar com as custas processuais e honorários advocatícios. VI – Recurso conhecido e parcialmente provido.(TJ-MS - APL: 08124665820158120001 MS 0812466-58.2015.8.12.0001, Relator: Juiz José Eduardo Neder Meneghelli, Data de Julgamento: 03/04/2019, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: 05/04/2019).

A fixação do quantum devido em relação aos danos morais, à falta de critério objetivo, deve ser feita mediante prudente arbítrio do juiz, que deve se valer da equidade e de critérios da razoabilidade e proporcionalidade, atentando para o caráter pedagógico e punitivo da indenização, levando-se em consideração a gravidade do dano e sua repercussão, de forma que ofereça compensação pela dor, angústia e sofrimento experimentados pela ofendida, sem que se torne causa de indevido enriquecimento para a mesma.

Patente, no caso, o grave abalo psicológico sofrido pelos apelantes em decorrência da negativa da prestação de serviço referente às terapias indicadas pelo médico especialista às duas crianças, portadoras de autismo, gerou abalo psíquico que ultrapassa o mero dissabor.

Assim sendo, levando-se em consideração todos esses parâmetros, especialmente as circunstâncias do fato, as condições econômico-financeiras das partes, a gravidade do dano e a extensão de seu efeito lesivo, aliados à vedação ao enriquecimento sem causa e a necessidade de punição do ilícito praticado, infere-se que o valor de R$ 12.000,00 (doze mil reais), sendo R$ 6.000,00 (seis mil reais) para cada criança, arbitrados pelo Juízo a quo atende aos princípios da equidade, razoabilidade e proporcionalidade.

No tocante aos danos materiais, tendo em vista a conclusão deste julgado, deve ser ressarcido na totalidade dos gastos efetuados pelo apelante e devidamente comprovado nestes autos.

Em seu recurso, o genitor das crianças aponta o valor gasto de R$ 20.422,00 (vinte dois mil quatrocentos e vinte dois reais) já dispendida até o ajuizamento da ação, bem como, aquelas que incorrerem durante o curso do processo.

Verifica-se nos autos a apresentação dos recibos que apontam o valor supracitado indicado pelos apelantes, de forma que restam comprovadas as despesas dispendidas pelos autores /apelantes, acostados junto à petição inicial.

Com relação aos gastos efetuados durante o trâmite do processo, ainda em sede de primeiro grau, estes da mesma forma, devem ser ressarcidos integralmente, devendo os cálculos serem apurados em sede de liquidação de sentença.

Por outro lado, tendo em vista os fundamentos expostos que apontaram para a reforma parcial da sentença reclamada pelos apelantes, conclui-se que resta prejudicado o recurso adesivo interposto pela parte ré.

III – DO DISPOSITIVO:

Diante do exposto, CONHEÇO da APELAÇÃO CÍVEL e do RECURSO ADESIVO, pois, preenchidos os pressupostos processuais de admissibilidade para, no mérito, DAR PARCIAL PROVIMENTO à apelação cível interposta pelo autor/apelante, no sentido de reformar a sentença para determinar à ré que promova o fornecimento o tratamento às crianças na forma e quantidade indicada pelos médicos especialistas e ,a inda, devendo ressarcir de forma integral os valores dispendidos pelos autores, acerca das sessões que ultrapassarem o limite imposto pela operadora do plano de saúde, mantenddo-se a sentença recorrida nos seus demais termos, em consonância com o parecer do Ministério Público Superior, restando PREJUDICADO O RECURSO ADESIVO interposto pela parte ré.

Nesta instância recursal majoro em 5% (cinco por cento) os honorários advocatícios sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §11, do CPC.

É o voto.

 

DECISÃO

 

Acordam os componentes da Egrégia 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, em CONHECER da APELAÇÃO CÍVEL e do RECURSO ADESIVO, pois, preenchidos os pressupostos processuais de admissibilidade para, no mérito, DAR PARCIAL PROVIMENTO à apelação cível interposta pelo autor/apelante, no sentido de reformar a sentença para determinar à ré que promova o fornecimento o tratamento às crianças na forma e quantidade indicada pelos médicos especialistas e ainda, devendo ressarcir de forma integral os valores dispendidos pelos autores, acerca das sessões que ultrapassarem o limite imposto pela operadora do plano de saúde, mantendo-se a sentença recorrida nos seus demais termos, em consonância com o parecer do Ministério Público Superior, restando PREJUDICADO O RECURSO ADESIVO interposto pela parte ré. Nesta instância recursal majoro em 5% (cinco por cento) os honorários advocatícios sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §11, do CPC, na forma do voto do Relator.

Participaram do julgamento os Exmos. Srs.: Des. Ricardo Gentil Eulálio Dantas, Des. Fernando Lopes e Silva Neto e Dr. Dioclécio Sousa da Silva (Juiz de Direito em substituição no 2º Grau).

Impedimento/Suspeição: não houve.

Procuradora de Justiça, Dra. Martha Celina de Oliveira Nunes.

SALA VIRTUAL DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, data e assinatura registradas no sistema.