EMENTA: PROCESSO CIVIL - LEI 9.656/98 - LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - OPÇÃO DE TRATAMENTO PELOS GENITORES - SERVIÇOS MÉDICOS OFERTADOS - APELAÇÃO - RECURO PROVIDO PARCIALMENTE - 1. Tem-se como norte hermenêutico para a interpretação da legislação a incidência dos regramentos consumeristas à relação mantida entre beneficiário/usuário e a operadora do plano de saúde, conforme a redação do art. 35-G da Lei 9.656/98. Assim, a boa-fé objetiva deve pautar as normas contratuais tanto na sua execução, quanto na interpretação em benefício do hipossuficiente, devendo, pois a operadora do plano de saúde ofertar os serviços contratados ou conveniados de forma abrangente, alcançando os limites do Município ou fora fora da área de abrangência. 2. Ressaltes que a situação de urgência e emergência são hipóteses exemplificativas, em que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário devem ser permitidas, nas situação quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, referendados ou credenciados pelas operadoras. 3. Ora, no caso dos autos resta evidente que o serviço contratado junto à operadora foi ofertado, mas, por opção do autor, não fora realizada na instituição hospitalar indicada pela operado de saúde, vale dizer, o Hospital Antônio Prudente na cidade de Fortaleza/CE. 4. Conforme observa-se do acervo probatório, o tratamento emergencial foi realizado em instituição hospitalar diversa da sugerida/ofertada pela operadora de saúde, qual seja, Hospital São Paulo em Teresina/PI. 5. No caso em deslinde, surgem possibilidades distintas ao usuário, quais sejam, fazer uso do Sistema Único de Saúde na qual a operadora fará o reembolso nos limites do contrato. Pode ainda, deslocar-se a outro Município e ser atendido por profissional ou clínica conveniada; e por último, poderá o usuário utilizar-se de profissionais e estabelecimentos não conveniados pelo plano dentro do Município ou fora dele, ficando o valor de ressarcimento limitado à tabela do valor contratado. 6. Assim, tenho que a realização do ato cirúrgico em instituição hospitalar - Hospital São Paulo - não conveniado ou credenciado junto à operadora de saúde, foi uma opção do apelado, não acatando a sugestão da operadora de saúde para a realização em hospital credenciado à rede Hapvida Assistência Médica Ltda. 7. Portanto, a situação em análise se adequa à circunstância de utilizar-se de estabelecimento não conveniado pelo plano dentro do Município, ficando o valor de ressarcimento limitado à tabela do valor contratado. 8. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0820295-25.2017.8.18.0140 - Relator: JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 05/04/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0820295-25.2017.8.18.0140

Origem: Teresina / 1ª Vara Cível

Apelante: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

Advogado: Igor Macêdo Facô (OAB/CE nº 16.470)

Apelado: JÚLIO CÉSAR ALVES de OLIVEIRA

Advogado: Eduardo de Lima Santos Júnior (OAB/PI nº 7.942)

Relator: Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior

EMENTA

 

PROCESSO CIVIL - LEI 9.656/98 - LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - OPÇÃO DE TRATAMENTO PELOS GENITORES - SERVIÇOS MÉDICOS OFERTADOS - APELAÇÃO - RECURO PROVIDO PARCIALMENTE -  1. Tem-se como norte hermenêutico para a interpretação da legislação a incidência dos regramentos consumeristas à relação mantida entre beneficiário/usuário e a operadora do plano de saúde, conforme a redação do art. 35-G da Lei 9.656/98. Assim, a boa-fé objetiva deve pautar as normas contratuais tanto na sua execução, quanto na interpretação em benefício do hipossuficiente, devendo, pois a operadora do plano de saúde ofertar os serviços contratados ou conveniados de forma abrangente, alcançando os limites do Município ou fora fora da área de abrangência. 2. Ressaltes que a situação de urgência e emergência são hipóteses exemplificativas, em que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário devem ser permitidas, nas situação quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, referendados ou credenciados pelas operadoras. 3. Ora, no caso dos autos resta evidente que o serviço contratado junto à operadora foi ofertado, mas, por opção do autor, não fora realizada na instituição hospitalar indicada pela operado de saúde, vale dizer, o Hospital Antônio Prudente na cidade de Fortaleza/CE. 4. Conforme observa-se do acervo probatório, o tratamento emergencial foi realizado em instituição hospitalar diversa da sugerida/ofertada pela operadora de saúde, qual seja, Hospital São Paulo em Teresina/PI. 5. No caso em deslinde, surgem possibilidades distintas ao usuário, quais sejam, fazer uso do Sistema Único de Saúde na qual a operadora fará o reembolso nos limites do contrato. Pode ainda, deslocar-se a outro Município e ser atendido por profissional ou clínica conveniada; e por último, poderá o usuário utilizar-se de profissionais e estabelecimentos não conveniados pelo plano dentro do Município ou fora dele, ficando o valor de ressarcimento limitado à tabela do valor contratado. 6. Assim, tenho que a realização do ato cirúrgico em instituição hospitalar - Hospital São Paulo - não conveniado ou credenciado junto à operadora de saúde, foi uma opção do apelado, não acatando a sugestão da operadora de saúde para a realização em hospital credenciado à rede Hapvida Assistência Médica Ltda. 7. Portanto, a situação em análise se adequa à circunstância de utilizar-se de estabelecimento não conveniado pelo plano dentro do Município, ficando o valor de ressarcimento limitado à tabela do valor contratado. 8. Recurso conhecido e parcialmente provido.

 

DECISÃO

 

“Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, CONHECER do recurso para lhe DAR PARCIAL provimento, a fim de reformar a sentença em relação à indenização dos danos materiais, ficando limitado ao valor de ressarcimento conforme tabela de serviços do plano de saúde, mantendo-se, no mais, a sentença de primeiro grau, nos termos do voto do Relator.”

RELATÓRIO

Cinge-se os autos sobre  Apelação Cível interposta pelo HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA contra sentença proferida pelo juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, nos autos de Ação Indenização por Danos Morais e Materiais proposta por JULIO CESAR ALVES DE OLIVEIRA, ora apelado.

Na sentença vergastada ID (520343), o juiz de origem, no mérito, julgou procedente em parte o pedido inicial condenando  a HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA  ao pagamento da indenização material a título de reembolso, dos valores pagos pelo autor com exceção das diárias do apartamento, com correção monetária a partir do desembolso e juros de mora de 1% ao mês contados da citação inicial, e ainda condenou em danos morais a indenização da quantia de de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), incidindo correção monetária a partir deste arbitramento e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação inicial.

Inconformada, a instituição de saúde interpôs recurso apelatório ID (520347 - págs. 01 a 07), na qual, pugnando pela reforma da sentença, aduziu, em síntese, que não houve negativa de cobertura em desfavor da contraparte, bem como não há lastro probatório apto a demonstrar o estabelecimento hospitalar integrante à rede desta ré, não detendo condições de efetuar o atendimento das necessidades da parte recorrida.

Assevera que no início de Setembro de 2017, o Promovente solicitou autorização para cirurgia de revascularização miocárdica com pontes de safena e artéria mamária. Recepcionada a solicitação médica, de forma imediata, a operadora do plano de saúde AUTORIZOU o procedimento, colocando à disposição do autor a possibilidade de realizar a intervenção no melhor hospital privado de Fortaleza – Hospital Antônio Prudente, através de traslado.

Alega que não houve o condicionamento da autorização à realização do procedimento cirúrgico em Fortaleza/CE. Ao revés, fora apenas SUGERIDA a realização do tratamento no Hospital Antônio Prudente por uma questão técnica e estrutural, embora o custo fosse acima da média, inexistido provas em sentido contrário.

Afirma, no entanto, que parte autora se submeteu a procedimento com prestador não credenciado por mera liberalidade, por conseguinte a contraparte deverá assumir todos os riscos decorrentes de sua decisão, arcando com os custos de seu tratamento. E ressalta que não há que se falar em falha ou má prestação dos serviços, não havendo, deste modo, demonstração de que o dano sofrido tenha decorrido de atuação irregular da conduta médica, ficando afastada a responsabilidade por exclusão do nexo causal.

Argumenta sobre a desobrigação de reembolso em razão da redação doa art. 12, inciso VI da Lei nº 9.656/98,  tendo em vista que disponibilizou prestador integrante a rede credenciada apta a prestar todos os atendimentos necessários para o quadro clínico apresentado pelo recorrido. Ao final, requer a reforma da sentença.

Devidamente intimado, o autor apresentou contrarrazões impugnando as argumentações da instituição médica apelante e ao final requereu a manutenção a sentença.

Encaminhados os autos ao Ministério Público Superior, deixou de opinar por considerar não ser hipótese legal de intervenção ministerial.

É o relatório.

 

VOTO

1. Requisitos de Admissibilidades

Preenchidos os requisitos de admissibilidade recursal, CONHEÇO do presente Recurso.

2. Mérito

Em observância às circunstâncias que envolveram a situação ora descrita, conclui-se pela configuração da existência da relação de consumo, tendo em vista a relação contratual existente entre as partes e as pretensões resistidas decorrerem de suposta falha na prestação de serviços da apelante. 

 Assim, tem-se como norte hermenêutico para a interpretação da legislação a incidência dos regramentos consumeristas à relação mantida entre beneficiário/usuário e a operadora do plano de saúde, conforme a redação do art. 35-G da Lei 9.656/98. Vejamos:

 

 Art. 35-G. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990.

 

Nesse sentido, a boa-fé objetiva deve pautar as normas contratuais tanto na sua execução, quanto na interpretação, em benefício do hipossuficiente, devendo, pois a operadora do plano de saúde ofertar os serviços contratados ou conveniados de forma abrangente, alcançando os limites do Município ou fora da área de abrangência territorial.

In casu, discute-se a não prestação de serviços médicos ou a sua ausência no território de residência do autor, circunstância, segundo a narrativa da parte autora, que levou a operadora de saúde a encaminhar o tratamento cirúrgico para instituição hospitalar em outro Município, notadamente na cidade de Fortaleza/CE. E pela dinâmica dos autos, percebe-se que o autor realizou o aludido procedimento cirúrgico em instituição hospitalar não credenciada à rede do plano de saúde, conforme ID (520210 - págs. 02/12).

Ressalte-se que a situação de urgência e emergência são hipóteses exemplificativas, em que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário devem ser permitidas, e diga-se, nas situação quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, referendados ou credenciados pelas operadoras.

Ora, no caso dos autos resta evidente que o serviço contratado junto à operadora foi ofertado, mas, por opção do autor, não fora realizada na instituição hospitalar indicada pela operado de saúde, vale dizer, o Hospital Antônio Prudente, na cidade de Fortaleza/CE. 

Conforme se observa do acervo probatório, o tratamento emergencial foi realizado em instituição hospitalar diversa da sugerida/ofertada pela operadora de saúde, qual seja, Hospital São Paulo, em Teresina/PI.

No caso em deslinde, surgem possibilidades distintas ao usuário, quais sejam, fazer uso do Sistema Único de Saúde na qual a operadora fará o reembolso nos limites do contrato; deslocar-se a outro Município e ser atendido por profissional ou clínica conveniada; e por último, poderá o usuário utilizar-se de profissionais e estabelecimentos não conveniados pelo plano dentro do Município ou fora dele, ficando o valor de ressarcimento limitado à tabela do valor contratado.

Diferente não é o entendimento da Corte Superior:

 

 RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE, POR EXPRESSA PREVISÃO LEGAL NA LEGISLAÇÃO DE ESPECIAL DE REGÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ELETIVO REALIZADO EM NOSOCÔMIO SITUADO NA CAPITAL DE OUTRO ESTADO, EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO, UNILATERALMENTE ESCOLHIDOS E IMPOSTOS PELO USUÁRIO. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. TEMA PACIFICADO NO ÂMBITO DO STJ. RECURSO ESPECIAL PROVIDO RECURSO ESPECIAL Nº 1933552 - ES (2021/0115161-5)

 

Assim, tenho que a realização do ato cirúrgico em instituição hospitalar - Hospital São Paulo - não conveniado ou credenciado junto à operadora de saúde, foi uma opção do apelado, não acatando a sugestão da operadora de saúde para a realização em hospital credenciado à rede Hapvida Assistência Médica Ltda.

Portanto, a situação em análise, adequa-se à circunstância de utilizar-se de estabelecimento não conveniado pelo plano dentro do Município, ficando o valor de ressarcimento limitado à tabela do valor contratado.

E como bem ressaltado pela juízo de origem, o serviço contratado se limita à internação em enfermaria, não abrangendo o apartamento, circunstância em que devem ser excluídas as 04 (quatro) diárias do apartamento do valor a ser restituído.

No mais, mantenho a condenação em danos morais, vez que a operadora apelante não se eximiu em ofertar uma instituição hospitalar na cidade de Teresina/PI, que pudesse oferecer o serviço de saúde necessário ao apelado, omitindo-se nessa conduta e agravando a situação de desespero que afligia o apelante.

Dessa forma, deve-se atentar para a natureza jurídica da indenização que deve constituir uma pena ao causador do dano e, concomitantemente, compensação, além de cumprir seu cunho pedagógico sem caracterizar enriquecimento ilícito. Restando caracterizada a ocorrência de situação vexatória e de cólera geradora da obrigação de indenizar pela operadora apelante, entendo adequada a fixação de danos morais arbitrada pelo juízo de origem.

3. Dispositivo

Forte nessas razões, CONHEÇO do recurso para lhe DAR PARCIAL provimento, a fim de reformar a sentença em relação à indenização dos danos materiais, ficando limitado ao valor de ressarcimento conforme tabela de serviços do plano de saúde, mantendo-se, no mais, a sentença de primeiro grau.

É o voto.

Sessão Ordinária do Plenário Virtual, realizada no período de 24 a 31 de março, da 2ª Câmara Especializada Cível, presidida pelo Exmo. Sr. Des. Manoel de Sousa Dourado.

Participaram do julgamento os Exmos. Srs. Des. José James Gomes Pereira, Des. Manoel de Sousa Dourado e Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior.

Impedido/Suspeito: Não houve.

Presente a Exma. Sra. Dra. Raquel de Nazaré Pinto Costa Normando, Procuradora de Justiça.

SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 31 de março de 2023.

 

Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior

- Relator -