APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE URGÊNCIA REALIZADA EM HOSPITAL CREDENCIADO POR MÉDICO NÃO CONVENIADO. REEMBOLSO INTEGRAL. 1 - Para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao reembolso das despesas efetuadas em hospital e/ou médicos não credenciados, imprescindível a demonstração de que se trate de situação de urgência e emergência, de impossibilidade de utilização da rede credenciada do plano, da indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, de falta de capacitação do corpo médico e/ou de recusa de atendimento na rede. 2 - A limitação do valor do reembolso ao montante pago para a rede credenciada somente é devida quando a escolha de profissional ou clínica não credenciados ocorre voluntariamente e em situação de normalidade, realidade diversa do caso em análise. 3 - Quanto aos danos morais pleiteados, entendo que os mesmos não são devidos, tendo em vista que a parte autora/apelante já obteve sucesso, em primeiro grau e em outra Comarca, indenização a este título, em virtude da negativa do plano de saúde em autorizar seu procedimento cirúrgico, porém, quanto à negativa do reembolso integral dos valores pagos ao profissional médico não conveniado, não observo, nesta conduta, nada que possa atingir ou macular os direitos de personalidade da mesma. 4 - Recurso parcialmente provido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0829008-81.2020.8.18.0140 - Relator: MANOEL DE SOUSA DOURADO - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 10/05/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0829008-81.2020.8.18.0140

APELANTE: WANESSA DA COSTA MACHADO

Advogado(s): EMERSON VERAS DE JESUS

APELADO: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s): CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS, VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA, IGOR MELO MASCARENHAS, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA, CLAUDIO MOREIRA DO REGO FILHO

RELATOR(A): Desembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO

 

 

 

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE URGÊNCIA REALIZADA EM HOSPITAL CREDENCIADO POR MÉDICO NÃO CONVENIADO. REEMBOLSO INTEGRAL.

1 - Para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao reembolso das despesas efetuadas em hospital e/ou médicos não credenciados, imprescindível a demonstração de que se trate de situação de urgência e emergência, de impossibilidade de utilização da rede credenciada do plano, da indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, de falta de capacitação do corpo médico e/ou de recusa de atendimento na rede.

2 - A limitação do valor do reembolso ao montante pago para a rede credenciada somente é devida quando a escolha de profissional ou clínica não credenciados ocorre voluntariamente e em situação de normalidade, realidade diversa do caso em análise.

3 - Quanto aos danos morais pleiteados, entendo que os mesmos não são devidos, tendo em vista que a parte autora/apelante já obteve sucesso, em primeiro grau e em outra Comarca, indenização a este título, em virtude da negativa do plano de saúde em autorizar seu procedimento cirúrgico, porém, quanto à negativa do reembolso integral dos valores pagos ao profissional médico não conveniado, não observo, nesta conduta, nada que possa atingir ou macular os direitos de personalidade da mesma.

4 - Recurso parcialmente provido.

 

 

 

 

 

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta por WANESSA DA COSTA MACHADO em face da r. sentença proferida nos autos da Ação de Cobrança de Reembolso e Danos Materiais e Morais, promovida em desfavor da UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, que julgou parcialmente a demanda, nos seguintes termos (ID 5166126):

Do exposto, na forma do art.487,I, CPC, JULGO PARCIALMENTE A DEMANDA, nos seguintes termos:

I-CONDENO O RÉU AO REEMBOLSO DOS HONORÁRIOS MÉDICOS custeados pela parte autora, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto constante na sua tabela, a ser apurado em liquidação de sentença.

II- INDEFIRO A REPARAÇÃO MATERIAL.

III-INDEFIRO A REPARAÇÃO MORAL.

Custas Judiciais e Honorários Advocatícios em 10% sobre o valor da condenação em desfavor do réu.

 

 

Inconformada, a parte apelante alegou, em resumo, i) que resta demonstrado seu direito ao reembolso integral dos honorários médicos em virtude do caráter emergencial da cirurgia; ii) que somente foi realizada a cirurgia após determinação judicial. Requereu, ao final, o provimento do recurso para reformar a sentença para determinar o reembolso das despesas médicas, condenar parte apelada em indenização por danos morais e majorar os honorários advocatícios (ID 5166138).

A parte apelada apresentou contrarrazões, aduzindo, em suma, i) que a parte autora/apelante pagou os honorários médicos voluntariamente e de forma particular, pois tinha pleno conhecimento de que o médico escolhido não era credenciado pelo plano, tanto que na primeira ação não pleiteou o respectivo pagamento; ii) a inexistência de obrigação de reembolsar  os valores pagos a médico não cooperado, mormente quando há disponibilidade de cobertura de prestadores credenciados com médicos cooperados; iii) que existem médicos cooperados aptos a realizarem o procedimento médico em comento; iv) a inexistência de danos morais. Pugnou pelo improvimento do recurso (ID 5166143).

Deixei de enviar os autos ao Ministério Público Superior ante a ausência de interesse público que justifique sua intervenção (ID 5208084).

É, em síntese, o relatório.

 

 

 

 

 

VOTO DO RELATOR

De início, julgo que o presente recurso deve ser conhecido, tendo em vista o cumprimento de seus requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade.

Dessa forma, conheço, pois, do presente recurso.

Cinge-se a controversia a regularidade da limitacao do reembolso aos valores da tabela do plano de saúde, referente as despesas médicas suportadas pela parte apelante em cirurgia realizada, somente após decisão judicial, pois a mesma fora negada pelo plano de saúde, ora parte apelada, realizada em hospital conveniado, porém, por médico particular.

Inicialmente, cabe ressaltar que a relação jurídica havida entre as partes está submetida às normas protetivas do microssistema do consumidor, nos termos da súmula 469 do STJ, segundo a qual “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saude”.

Segundo dispõe o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei 9.656/98, o plano de saude deve cobrir atendimento nos casos “de emergencia, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizados em declaracao do medico assistente” e “de urgencia, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicacões no processo gestacional”.

Nesses termos, para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao reembolso das despesas efetuadas em hospital e/ou médicos não credenciados, imprescindível a demonstração de que se trate de situação de urgência e emergência, de impossibilidade de utilização da rede credenciada do plano, da indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, de falta de capacitação do corpo médico e/ou de recusa de atendimento na rede.

De fato, o entendimento do STJ é no sentido de ser exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado, nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado (AgInt no AREsp 899.650/CE, Relator o Ministro Raul Araújo, DJe de 27/4/2017).

No caso em análise, não há dúvidas quanto à situação de urgência em que se encontrava a parte apelante, quando da negativa do plano de saúde em autorizar o procedimento cirúrgico solicitado, ante à necessidade de realização de tratamento de endometriose, através de cirurgia via laparoscópica e tratamento de lise de aderência por cirurgia por videolaparoscopia.

O ponto controvertido, então, repousa na alegação da parte apelante de que não havia, no hospital credenciado, profissional disponível e/ou habilitado para a realização do ato cirúrgico emergencial.

A parte apelada, por sua vez, sustenta que houve adoção do sistema de livre-escolha, o que redundaria no reembolso parcial das despesas médicas, nos limites contratuais.

Os elementos dos autos corroboram as alegações autorais.

Analisando as contrarrazões da parte apelada, visto que esta não apresentou contestação, sendo reconhecida sua revelia, fica clara a ausência de informação quanto à existência de médico credenciado para realizar a cirurgia da parte apelante, pois a parte apelada se limitou a negar a autorização da referida cirurgia.

Diante da inexistência de médicos credenciados no hospital conveniado, cabia à parte apelada comprovar a disponibilização de outros profissionais médicos credenciados com a especialização indicada para a cirurgia de urgência de que necessitava a segurada, nos termos do artigo 373, II, do CPC/15, ônus do qual não se desincumbiu, não logrando provar qualquer causa excludente de sua responsabilidade, ex vi artigo 14, §3°, do CDC.

Desta maneira, a disposição contratual que determina o reembolso das despesas médicas conforme tabela específica do plano de saúde não se aplica, pois não ficou demonstrada a existência de médico na rede referenciada apto a realizar, naquele momento, a cirurgia indicada, o que enseja o direito ao reembolso integral.

Com efeito, na falta de médico especializado da rede credenciada apto a realizar atendimento de urgência, devem ser ressarcidos integralmente os gastos despendidos diretamente pelo usuário do plano de saúde.

A limitação do valor do reembolso ao montante pago para a rede credenciada somente é devida quando a escolha de profissional ou clínica não credenciados ocorre voluntariamente e em situação de normalidade, situação diversa do caso em tela.

Portanto, nos casos em que o quadro clínico enseja intervenção cirúrgica de urgência, em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, deve se responsabilizar por todos os custos e despesas médicas expendidos pelo contratante em tais condições.

Assim, considerando-se que a parte apelada não comprovou a disponibilização de profissional credenciado e não prestou de forma clara esclarecimentos sobre a forma de reembolso, subsiste a obrigação de restituir tudo que foi gasto pela parte apelante.

Neste sentido:

PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura dos honorários do médico não credenciado que realizou tratamento cirúrgico de quadro de câncer de pâncreas - Abusividade configurada - No momento em que solicitada a cirurgia, não houve indicação de profissional credenciado apto e disponível para a realização do tratamento - Não configurada a hipótese de livre escolha, razão pela qual incumbe à ré arcar com a integralidade dos honorários do médico não credenciado - Danos morais configurados - Indenização devida, porém não no montante pleiteado - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-SP - AC: 10050074620218260704 SP 1005007-46.2021.8.26.0704, Relator: Elcio Trujillo, Data de Julgamento: 30/03/2022, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/03/2022) (Destaquei)

 

APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO. CIRURGIA DE EMERGÊNCIA. HONORÁRIOS MÉDICOS. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. 1. Apelações interpostas da r. sentença que, em ação de ressarcimento c/c indenização por danos, julgou procedentes os pedidos da inicial para condenar a ré a reembolsar integralmente a autora os valores despendidos com o pagamento dos honorários do médico que realizou a cirurgia e ao pagamento de R$5.000,00 à título de danos morais. 2. O art. 12, VI, da Lei 9.656/98, permite o reembolso de profissionais ou serviços de saúde, não integrantes de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, em casos de emergência e urgência, quando não for possível a utilização de profissionais contratados, referenciados e credenciados pela operadora de saúde. 3. Embora o regulamento do plano de saúde preveja a cobertura hospitalar e atendimentos caracterizados como urgência e emergência da doença de que foi acometida a autor, a ré não tinha profissional credenciado ou cadastrado para o tratamento emergencial requerido, motivo pelo deve reembolsar de forma integral os gastos com os honorários médicos. 4. Considerando o quadro clínico da Autora e a urgência do procedimento cirúrgico, a negativa caracteriza situação que vai além do mero transtorno e aborrecimento, sendo devida a condenação por danos morais. Diante das circunstâncias do caso concreto, adequada a indenização no valor R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 6. Apelações da autora e ré desprovidas. (TJ-DF 07249749520178070001 DF 0724974-95.2017.8.07.0001, Relator: CESAR LOYOLA, Data de Julgamento: 13/09/2018, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE: 19/09/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada). (Destaquei)

             

Contudo, quanto aos danos morais pleiteados, entendo que os mesmos não são devidos, tendo em vista que a parte autora/apelante já obteve sucesso,em primeiro grau e em outra Comarca, indenização a este título, em virtude da negativa do plano de saúde em autorizar seu procedimento cirúrgico, porém, quanto ànegativa do reembolso integral dos valores pagos ao profissional médico não conveniado, não observo, nesta conduta, nada que possa atingir ou macular os direitosde personalidade da mesma.

 

 

 

 

DISPOSITIVO

Ante o exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso para condenar a parte apelada a reembolsar a parte apelante os valores pagos a título de honorários médicos, com juros de 1% ao mês a contar da data do pagamento e correção monetária a contar da citação.

Preclusas as vias impugnatórias, dê-se baixa na distribuição e, após, proceda com o arquivamento.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DECISÃO: Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso para condenar a parte apelada a reembolsar a parte apelante os valores pagos a título de honorários médicos, com juros de 1% ao mês a contar da data do pagamento e correção monetária a contar da citação. Preclusas as vias impugnatórias, dê-se baixa na distribuição e, após, proceder com o arquivamento, nos termos do voto do Relator. Participaram do julgamento os Exmos. Srs. Des. José James Gomes Pereira, Des. Manoel de Sousa Dourado e Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior. Impedido/Suspeito: Não houve. Presente a Exma. Sra. Dra. Raquel de Nazaré Pinto Costa Normando, Procuradora de Justiça. SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 31 de março de 2023.