EMENTA PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROVA PERICIAL. DESNECESSIDADE. TRATAMENTO HOME CARE. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. BOA-FÉ E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. 1. A prova se destina de maneira precípua ao magistrado, a quem cabe com exclusividade o exercício de um prévio juízo de verossimilhança, relevância e pertinência acerca de cada um dos requerimentos para produção de provas, independentemente de impugnação pela parte contrária. 2. No caso dos autos, o relatório apresentado pelo médico indicando a necessidade do tratamento domiciliar, bem como as demais provas constantes nos autos são suficientes. 3. Não obstante a inaplicabilidade do CDC ao caso em tela, é necessária a observância aos princípios da boa-fé e da função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC). Assim, conforme entendimento do STJ, o serviço de "home care" constitui extensão do tratamento hospitalar e, no caso de dúvida quanto a possibilidade contratual de fornecimento do referido serviço, aplica-se o entendimento mais favorável ao segurado. 4. A existência de cobertura para a doença apresentada pela recorrida (questão incontroversa) no contrato, impele o plano a arcar com o tratamento prescrito pelo médico, independentemente da forma que será ministrado. 5. Recurso conhecido e desprovido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0800150-11.2018.8.18.0140 - Relator: RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 08/03/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0800150-11.2018.8.18.0140

APELANTE: CAIXA DE PREVIDENCIA E ASSISTENCIA DOS SERVIDORES DA FUNDACAO NACIONAL DE SAUDE

Advogado(s) do reclamante: RAFAEL SALEK RUIZ

APELADO: ALVIMAR MENDES DE ABREU

Advogado(s) do reclamado: CRISTIANO MOURA MACEDO, LARISSA RAQUEL TEIXEIRA ALVES

RELATOR(A): Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

 

 

 

 

EMENTA

 

PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROVA PERICIAL. DESNECESSIDADE. TRATAMENTO HOME CARE. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. BOA-FÉ E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. 1. A prova se destina de maneira precípua ao magistrado, a quem cabe com exclusividade o exercício de um prévio juízo de verossimilhança, relevância e pertinência acerca de cada um dos requerimentos para produção de provas, independentemente de impugnação pela parte contrária. 2. No caso dos autos, o relatório apresentado pelo médico indicando a necessidade do tratamento domiciliar, bem como as demais provas constantes nos autos são suficientes. 3. Não obstante a inaplicabilidade do CDC ao caso em tela, é necessária a observância aos princípios da boa-fé e da função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC). Assim, conforme entendimento do STJ, o serviço de "home care" constitui extensão do tratamento hospitalar e, no caso de dúvida quanto a possibilidade contratual de fornecimento do referido serviço, aplica-se o entendimento mais favorável ao segurado. 4. A existência de cobertura para a doença apresentada pela recorrida (questão incontroversa) no contrato, impele o plano a arcar com o tratamento prescrito pelo médico, independentemente da forma que será ministrado. 5. Recurso conhecido e desprovido.

 

 

 

RELATÓRIO

Trata-se de APELAÇÃO interposta por CAIXA DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES DA FUNDAÇÃO
NACIONAL DE SAÚDE – CAPESESP em face de sentença proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Teresina - PI, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação de Tutela” proposta por ALVIMAR MENDES DE ABREU, representada por sua curadora ALDIRA MENDES DE ABREU COSTA, ora Apelada.

Narra a autora que possui um plano de saúde junto a demandada e que em maio de 2017 foi internada no Hospital Prontomed, onde foi submetida a um procedimento de gastrostomia para implantação de uma sonda, devido sua incapacidade de continuar se alimentando pela via oral.

Sustenta que após esse procedimento, em 01/07/2017, o profissional de saúde que a acompanhava indicou o serviço de home care, com fisioterapeuta todos os dias, fonoaudiólogo 2 vezes por semana, enfermeiro todos os dias e necessidade de dieta enteral industrializada, com especificação calórica e protéica, tratamento que foi negado pela requerida.

Informa que o médico responsável por seu atendimento fez uma segunda solicitação pelo serviço de home care, em média complexidade, o que foi novamente negado pela requerida, levando à piora de sua saúde e nova internação hospitalar, ocasião em que foi diagnosticada com sepse pulmonar, agravamento da úlcera de pressão e necessidade de gasoterapia, o que motivou o profissional de saúde que a acompanhava a indicar o serviço de home care pela terceira vez, especificando a necessidade de atendimento 24h/dia devido a alta complexidade do quadro de saúde da demandante.

Assevera que após a terceira solicitação, a ré enviou à residência da autora uma equipe para avaliar a situação e enviar proposta de atendimento home care, atendendo ao requerimento de forma parcial por meio da empresa Fisiocare, que iniciou o atendimento domiciliar considerando o caso da requerente como de baixa complexidade, que limita o atendimento a 6 horas por dia.

Assegura que em dezembro de 2017 a requerida interrompeu a prestação de serviço de home care, sem nenhuma justificativa e notificação prévia. Requereu assim a concessão da antecipação da tutela determinando-se que o plano de saúde requerido adote todos os meios à realização do tratamento domiciliar de forma integral pelo sistema home care, e o julgamento procedente da demanda com a confirmação da tutela concedida.

O magistrado a quo julgou procedente os pedidos da autora para condenar a suplicada Caixa de Previdência e Assistência dos Servidores da Fundação Nacional de Saúde a prestar o serviço de home care.

Iressignada, a Caixa de Previdência e Assistência dos Servidores da Fundação Nacional de Saúde interpôs o presente recurso alegando preliminarmente cerceamento de defesa diante do indeferimento da prova pericial técnica. No mérito discorre sobre a sua natureza jurídica, inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, que o serviço home care não possui cobertura obrigatória pelas operadoras de plano de saúde, podendo ser concedido, como benefício adicional, desde que previsto no contrato, expressa previsão de exclusão contratual para a cobertura de medicamentos de uso oral e fraldas geriátricas.

Requer seja dado provimento ao recuso julgado para reformar a sentença e julgar integralmente improcedente o pedido autoral, considerando que à época da propositura da ação a Apelada não preenchia os requisitos para o home care objetivado. Por consequência, requer seja a Apelada condenada ao ônus de sucumbência.

Devidamente intimada, a Apelada apresentou contrarrazões requerendo o desprovimento do recurso.

Instado a se manifestar, o Ministério Público Superior devolveu os autos sem exarar manifestação, ante a ausência de interesse público que justifique sua intervenção.

É o relato do necessário.

Inclua-se o feito em PAUTA PARA JULGAMENTO VIRTUAL.

Teresina (PI), data e assinatura registradas no sistema.

Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

Relator

 

 

 

 

 

VOTO

O EXCELENTÍSSIMO SENHOR DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS (Relator):

 

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

De início, conheço do recurso em razão do integral cumprimento de seus requisitos de admissibilidade.

RAZÕES DO VOTO

Preliminarmente, aduz a recorrente que requereu a produção da prova pericial, consubstanciada na perícia médica, porém, o juízo a quo indeferiu o pedido, sob o argumento de que as partes colacionaram conteúdo probatório suficiente para deslinde da lide.

Assevera que a perícia médica era imprescindível para sanar os pontos controvertidos da demanda, especificamente se à época da propositura da presente ação, a Apelada fazia jus ao home care, como tenta induzir na peça vestibular.

Neste ponto, não assiste razão a Apelante. Como é sabido, a prova se destina de maneira precípua ao magistrado, a quem cabe com exclusividade o exercício de um prévio juízo de verossimilhança, relevância e pertinência acerca de cada um dos requerimentos para produção de provas, independentemente de impugnação pela parte contrária.

Outrossim, no caso dos autos, o relatório apresentado pelo médico indicando a necessidade do tratamento domiciliar, bem como as demais provas constantes nos autos são suficientes. Nesse sentido, a jurisprudência pátria, senão vejamos:

CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA PERICIAL. DESNECESSIDADE NO CASO CONCRETO. PRELIMINAR REJEITADA. SEGURADORA DE PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CDC NÃO INCIDÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. ATENDIMENTO DOMICILIAR. HOME CARE. PERÍODO INTEGRAL, EM SUBSTITUIÇÃO ÀS ANTERIORES INTERNAÇÕES EM UTI HOSPITALAR. DETERMINAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA DA OPERADORA. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA SUFICIENTE. DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. NÃO EVIDENCIADO. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. QUANTUM. MANUTENÇÃO. PROPORCIONAL. APELAÇÕES DESPROVIDAS. 1. No caso, considerando a recusa unilateral de cobertura do tratamento home care indicado por médico, em prescrição fundamentada, corroborada pelo quadro clínico evidenciado pelos documentos juntados aos autos, não há que se falar em cerceamento de defesa, pois a perícia mostra-se desnecessária para o deslinde da causa, mormente ao se considerar que o feito teve regular andamento, e que restou observado o princípio do devido processo legal, quanto ao contraditório e à ampla defesa. Preliminar rejeitada. 2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Súmula n. 608/STJ). 3. A recusa ou limitação do atendimento domiciliar (home care) sem justificativa suficiente a infirmar a recomendação médica expressa e fundamentada do médico assistente do participante constitui conduta vedada ao plano de saúde, porquanto atenta contra a finalidade do contrato de plano de saúde, frustrando as legítimas expectativas do consumidor em obter a devida cobertura. 4. Ademais, inexiste demonstração de que a medida acarretará desequilíbrio econômico-financeiro ao plano de saúde, nem sequer se argumenta que o atendimento do pleito do autor por atendimento hospitalar em período integral seria medida mais onerosa que a manutenção da internação do participante em UTI em ambiente hospitalar. 5. A indevida restrição pela operadora à terapêutica prescrita pelo médico assistente, recusando unilateralmente o atendimento domiciliar (home care) sem justificativa adequada, nem demonstração de desequilíbrio contratual, somado ao fato de ser o participante pessoa idosa, portador de múltiplas patologias com quadro clínico sensível, supera o mero dissabor, dando ensejo à compensação por danos morais. 6. Em homenagem aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a verba compensatória a título de danos morais, no importe de R$ 7.000,00 (sete mil reais), atende às peculiaridades do caso concreto e às finalidades acima delineadas (reprovabilidade da conduta, repercussão na esfera íntima do ofendido, caráter educativo, capacidade econômica da parte), não sendo excessiva a ponto de beirar o enriquecimento ilícito, nem ínfima, que não coíba novas práticas. 7. Recursos conhecidos, preliminar rejeitada e, no mérito, desprovidos. (TJ-DF 07036037020208070001 DF 0703603-70.2020.8.07.0001, Relator: ALFEU MACHADO, Data de Julgamento: 05/08/2020, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE: 20/08/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) destacou-se

Assim sendo, rejeito a preliminar suscitada.

Em exame do mérito, o ponto controvertido no presente feito se refere à análise da existência do direito ao fornecimento do serviço de “home care” com equipe multidisciplinar, conforme prescrição médica.

Para a solução da celeuma impõe-se salientar que, não obstante a inaplicabilidade do CDC ao caso em tela, é necessária a observância aos princípios da boa-fé e da função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC). Assim, conforme entendimento do STJ, o serviço de "home care" constitui extensão do tratamento hospitalar e, no caso de dúvida quanto a possibilidade contratual de fornecimento do referido serviço, aplica-se o entendimento mais favorável ao segurado.

Do mesmo modo preceitua o art. 423 do CC, segundo o qual, no contrato de adesão, deve-se adotar a interpretação mais favorável ao aderente.

Outrossim, a matéria controvertida encontra-se sedimentada no órgão competente (Superior Tribunal de Justiça) de uniformização da interpretação de lei federal, nesses termos:

“À luz da Lei nº 9.656/1998, é pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar (STJ, AgInt no AREsp 1519861/SP).

Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica (STJ, AgInt no AREsp 901.638/DF).”

Destarte, é possível observar que o tratamento pleiteado fora prescrito pelos médicos que acompanhavam a apelada, de modo que se sabendo do delicado estado em que se encontrava a recorrida, o acompanhamento domiciliar multidisciplinar (home care) mostrou-se essencial ao resguardo da sua saúde e dignidade.

Ademais, apresenta-se salutar asseverar que a recusa do "Home Care" não pode ser feita apenas com base em excludente contratual nos casos em que o tratamento é indicado como forma de garantir a saúde do paciente.

À vista disso, reconhece-se como indevida a negativa, de modo que não se poderia afastar o direito de a paciente de ser tratada de grave doença em domicílio, com apoio da família. A propósito:

"AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DOMICILIAR. CÂNCER EM FASE METASTÁTICA. RECUSA INADMISSÍVEL POR PARTE DA OPERADORA. CLÁUSULA MANIFESTAMENTE ABUSIVA. FUNDAMENTAÇÃO DO ACÓRDÃO A PERPASSAR POR NORMAS CONSTITUCIONAIS. AUSÊNCIA DE INTERPOSIÇÃO DE RECURSO EXTRAORDINÁRIO. INCIDÊNCIA DO ENUNCIADO 126/STJ. DANOS MORAIS. PLENO CABIMENTO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INOCORRÊNCIA. HONORÁRIOS. FIXAÇÃO EM VALOR IRRISÓRIO NA ORIGEM. 1. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Corte Superior, é inadmissível a recusa de cobertura de tratamento domiciliar pelo plano de saúde, aqui compreendendo-se o fornecimento, em âmbito domiciliar, de fármaco voltado a estender a sobrevida de paciente com câncer em fase metástica. Atração do enunciado 126/STJ a corroborar a negativa de seguimento do recurso da operadora de saúde. 2. Verificada ofensa clara a direitos da personalidade, deve ser reconhecida a existência de dano moral, que dispensa prova, por sua natureza de dano "in re ipsa". 3. Desnecessária a realização de laudo psicológico a atestar o real e profundo arrebatamento de pessoa que, tangenciando o falecimento, vê negada a administração domiciliar de medicamento voltado à inibição da evolução da doença." (...) (STJ - AgRg no REsp 1541966 / RS, Relator(a): Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, Data do Julgamento: 24/11/2015, DJe 01/12/2015 – g.n.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. NEGATIVA. CONDUTA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. ROL DA ANS. INOVAÇÃO RECURSAL. 1. O acórdão recorrido está em sintonia com o entendimento firmado por este Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual é abusiva a recusa de cobertura da operadora do plano de saúde, ainda que de autogestão, de custear medicamento necessário para assegurar o tratamento de doença coberta pelo plano. 2. A ausência do tratamento no rol de procedimentos da ANS não foi suscitada no recurso especial, inviabilizando que seja levantada em sede de agravo interno, por configurar inovação recursal. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AgInt no AREsp 1710532/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021).

Por fim, não é exagero consignar que, ainda que seja constituído na modalidade de autogestão, a existência de cobertura para a doença apresentada pela recorrida (questão incontroversa) no contrato, impele o plano a arcar com o tratamento prescrito pelo médico, independentemente da forma que será ministrado.

Pelas razões expendidas, não merece reparo a sentença recorrida.

DECISÃO

Diante do exposto, voto pelo CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO da presente apelação, com a integral manutenção da sentença proferida em primeiro grau de jurisdição.

Condeno o Apelante nas custas e honorários recursais os quais fixo em R$ 1.000,00 (mil reais), na forma do art. 85, § 11 do CPC.

 

Teresina (PI), data e assinatura registradas em sistema.

Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

Relator