EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. LEGITIMIDADE PASSIVA SOLIDÁRIA ENTRE OS ENTES FEDERADOS. TEMA 793 DO STF. RESERVA DO POSSÍVEL. SAÚDE DO CIDADÃO. PREVALÊNCIA. PROVA TÉCNICA VÁLIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. O polo passivo pode ser composto por qualquer um deles, isoladamente, ou em conjunto, conforme entendimento consolidado do STF (RE 855.178/SE RG, Rel. Ministro Luiz Fux, Plenário, DJe 16/03/2015). 2. Laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste a paciente, comprovada a imprescindibilidade do tratamento. 3. Medicamento fornecido pelo SUS. 4. Recurso conhecido e não provido (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0817217-86.2018.8.18.0140 - Relator: JOSE RIBAMAR OLIVEIRA - Vice-Presidência do Tribunal de Justiça - Data 19/04/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara de Direito Público

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0817217-86.2018.8.18.0140

APELANTE: CRISTIANE RIBEIRO ALTINO DE SOUSA

Advogado(s) do reclamante: HERBERTH DENNY DE SIQUEIRA BARROS

APELADO: PIAUI SECRETARIA DE SAUDE, MUNICIPIO DE TERESINA, FUNDACAO MUNICIPAL DE SAUDE, ESTADO DO PIAUI
REPRESENTANTE: FUNDACAO MUNICIPAL DE SAUDE, ESTADO DO PIAUI

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ RIBAMAR OLIVEIRA

 

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. LEGITIMIDADE PASSIVA SOLIDÁRIA ENTRE OS ENTES FEDERADOS. TEMA 793 DO STF.  RESERVA DO POSSÍVEL. SAÚDE DO CIDADÃO. PREVALÊNCIA. PROVA TÉCNICA VÁLIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. O polo passivo pode ser composto por qualquer um deles, isoladamente, ou em conjunto, conforme entendimento consolidado do STF (RE 855.178/SE RG, Rel. Ministro Luiz Fux, Plenário, DJe 16/03/2015). 2. Laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste a paciente, comprovada a imprescindibilidade do tratamento. 3. Medicamento fornecido pelo SUS. 4. Recurso conhecido e não provido

Relatório

Tratam-se APELAÇÕES CÍVEIS interpostas pelo Estado do Piauí e Fundação Municipal de Saúde (FMS) contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara dos Feitos da Fazenda Pública da Comarca de Teresina, nos autos da Ação Ordinária com Pedido Liminar de Tutela de Urgência ajuizada por Cristiane Ribeiro Altino de Sousa.

Na inicial, a Sra. Cristiane narra que é portadora de Urticária Crônica Espontânea e que necessita do medicamento Omalizumabe (Xolair) para manter o controle da doença.

O juízo de origem, na sentença (Id. 3513714), confirmou a liminar e condenou os requeridos, ora apelantes, a fornecerem o medicamento Omalizumabe (Xolair) à requerente, ora apelada.

Irresignados, a Fundação Municipal de Saúde e o Estado do Piauí apresentaram recurso de apelação.

A Fundação Municipal de Saúde (Id. 3513717) alegou que o fornecimento de medicamentos de alto custo é de responsabilidade do Estado; ausência de laudo fundamentado e circunstanciado; que não é obrigado a fornecer tratamentos estranhos àqueles listados no SUS; e princípio da reserva do possível.

Por sua vez, o Estado do Piauí (Id. 3513718) alegou ausência de prescrição técnica que justifique a continuidade do medicamento; que o medicamento não está na política de medicamentos do SUS; ilegitimidade do Estado em responder isoladamente pela demanda, devendo haver remessa à Justiça Federal; e ausência de prova técnica.

A parte apelada foi intimada, mas não apresentou contrarrazões aos recursos de apelação.

O recurso foi recebido apenas no efeito devolutivo, nos termos do artigo 1012, § 1º, V, do Código de Processo Civil.

O Ministério Público Superior devolveu os autos opinando pelo conhecimento e desprovimento dos recursos, para que seja mantida a sentença em todos os seus termos.

É o relatório. 

 

Voto

Preenchidos todos os pressupostos de admissibilidade, conheço o recurso e passo à análise.

 1. Tema 793 do STF: Responsabilidade solidária dos entes federados 

A priori, quanto ao pedido de reconhecimento de ilegitimidade passiva ad causam, não assiste razão à Fundação Municipal de Saúde e ao Estado do Piauí.

Em princípio, competem à União os procedimentos de alta complexidade e alto custo, aos Estados-Membros os procedimentos de alta e média complexidade e aos Municípios os de atenção básica e de baixa complexidade. 

No entanto, o Supremo Tribunal Federal, no Tema 793 - Responsabilidade solidária dos entes federados pelo dever de prestar assistência à saúde, firmou a seguinte tese:

Os entes da federação, em decorrência da competência comum, são solidariamente responsáveis nas demandas prestacionais na área da saúde, e diante dos critérios constitucionais de descentralização e hierarquização, compete à autoridade judicial direcionar o cumprimento conforme as regras de repartição de competências e determinar o ressarcimento a quem suportou o ônus financeiro.

No leading case, o RE 855178, o STF discutiu, à luz dos arts. 2º e 198 da Constituição Federal, a existência, ou não, de responsabilidade solidária entre os entes federados pela promoção dos atos necessários à concretização do direito à saúde, tais como o fornecimento de medicamentos e o custeio de tratamento médico adequado aos necessitados.

 

Consoante previsto no art. 23, II, da Constituição Federal, reforçado pelo disposto no art. 198, caput, e § 1º, há, entre os entes federados, responsabilidade conjunta. Por este princípio, a parte necessitada, quando sentir violado o seu direito, possui a faculdade de ajuizar a ação contra qualquer deles ou contra todos. 

A responsabilidade conjunta dos entes federativos à prestação de serviços de saúde traduz-se em uma responsabilidade solidária, levando aos cidadãos o direito de escolha, ao seu critério, do ente público contra o qual deseja demandar. 

Salienta-se que, apesar de a Lei nº 8.080/90 estipular as atribuições de cada um dos entes federados, o descumprimento das obrigações por parte de um dos entes não exonera os demais. 

Ora, não se pode olvidar que a descentralização é necessária a fim de racionalizar a destinação de recursos públicos; todavia, quando desatende aos princípios constitucionais do direito à vida, à saúde, à dignidade da pessoa humana e outros, torna-se odiosa e não pode prevalecer.

Nesse diapasão, é interessante esclarecer que o Sistema Único de Saúde (SUS) é definido constitucionalmente como o resultado da integração das ações e serviços públicos de saúde, em rede regionalizada e hierarquizada. É dessa integração que nasce o sistema único, sendo competência comum de todos os entes federativos o cuidado com a saúde. 

Além do mais, ante o conceito global, integral da saúde das pessoas, que exige um conjunto interligado e complexo de atos sanitários de promoção, prevenção e recuperação, não há como um único ente realizar sozinho políticas de vacina ao transplante. 

Essa inviabilidade se dá pelas abissais diferenças demográficas, geográficas e socioeconômicas dos municípios e pelo fato de o país ser uma federação, o que requer a um só tempo a descentralização das ações e serviços de saúde em razão da competência tripartida da saúde e a aglutinação das autonomias federativas em região de saúde em razão da integralidade da assistência. Descentralização político-administrativa e integralidade da assistência são dois nortes essenciais para se entender a organização sistêmica da saúde pública.

Assim, o Sistema Único de Saúde se conduz por duas orientações centrais: 

(i) as responsabilidades embora tenham um fim único e, portanto, se trate de obrigação comum devem ser repartidas conforme o nível de complexidade e proximidade do paciente (descentralização);

(ii) as competências, embora distintas, não podem ser compartimentadas nem tampouco contemplar vazios assistenciais, de modo que os entes precisam se organizar em redes de atenção, que assegurem a integralidade da assistência por meio da colaboração.

A partir dessas ordens constitucionais e legais, se estabelece a repartição de atribuições entre os entes políticos no SUS. É de se observar, ainda, que o financiamento de medicamentos no SUS segue a lógica da complexidade do tratamento da doença, da garantia da integralidade do tratamento da doença por meio de linhas de cuidado e da manutenção do equilíbrio financeiro entre as esferas de gestão do SUS.

A fim de compatibilizar a responsabilidade solidária com a necessidade de manutenção do equilíbrio orçamentário dos entes federados, e em atenção a parte final da tese firmada pelo STF, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) sedimentou que:

PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. SOLIDARIEDADE DOS ENTES FEDERADOS. LITISCONSÓRCIO FACULTATIVO. POLO PASSIVO. EXCLUSÃO DA UNIÃO. POSSIBILIDADE. 1. Ao julgar o RE 855.178 ED/SE (Tema 793/STF), o Supremo Tribunal Federal foi bastante claro ao estabelecer na ementa do acórdão que "É da jurisprudência do Supremo Tribunal Federal que o tratamento médico adequado aos necessitados se insere no rol dos deveres do Estado, porquanto responsabilidade solidária dos entes federados. O polo passivo pode ser composto por qualquer um deles, isoladamente, ou conjuntamente". 2. In casu, é fundamental esclarecer que, ao julgar o RE 855.178/SE (Tema 793), não foram acolhidas pelo Pleno do STF todas as premissas e conclusões do voto condutor do Ministro Edson Fachim. 3. Ainda que tenha sido apresentada proposta pelo Ministro Edson Fachin que, na prática, poderia implicar litisconsórcio passivo da União, tal premissa/conclusão - repita-se - não integrou o julgamento que o STF realizou no Tema 793. 4. O STJ já se manifestou reiteradas vezes sobre a quaestio iuris, estando pacificado o entendimento no sentido de que a ressalva contida na tese firmada no julgamento do Tema 793 pelo Supremo Tribunal Federal - quando estabelece a necessidade de identificar o ente responsável com base nos critérios constitucionais de descentralização e hierarquização do SUS - relaciona-se ao cumprimento de sentença e às regras de ressarcimento aplicáveis ao ente público que suportou o ônus financeiro decorrente do provimento jurisdicional que assegurou o direito à saúde. Entender de maneira diversa é afastar o caráter solidário da obrigação, o qual foi ratificado no precedente qualificado exarado pela Suprema Corte. 5. Cumpre ressaltar que, não se tratando de litisconsórcio passivo necessário da União, é certo que a emenda à inicial para a inclusão de um litigante no polo passivo da lide somente pode ser admitida a pedido da parte demandante, antes da citação ou até o saneamento do feito, nesse último caso com o consentimento do(s) réu(s), já que esse constitui o momento de estabilização da demanda. 6. Efetivamente, não se pode negar à parte que não quer demandar contra a União o direito de opção inerente à solidariedade, impelindo-a a emendar a inicial para incluir no feito ente que não é litisconsorte necessário. 7. Agravo Interno não provido.

(AgInt no AREsp n. 2.139.991/RJ, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, julgado em 15/12/2022, DJe de 19/12/2022.)

O Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Piauí segue esse entendimento:

REEXAME DE ACORDÃO. RETORNO DOS AUTOS PARA REALIZAÇÃO DO JUÍZO DE RETRATAÇÃO PREVISTO NO ART. 1.030, INCISO II, DO CPC. DECISÃO DO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL PROFERIDA NO RECURSO EXTRAORDINÁRIO N.º 855.178 – TEMA 793 . RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES PÚBLICOS NA DEMANDAS DE SAÚDE. ACORDÃO MANTIDO. 1. A jurisprudência do Supremo Tribunal Federal é firma no sentido de que o tratamento médico adequado aos necessitados se insere no rol de deveres do Estado, porquanto responsabilidade solidária dos entes federativos. O polo passivo da ação pode ser composto por qualquer um deles, isoladamente ou conjuntamente. A ressalva contida na tese firmada no julgamento do Tema 793 pelo Supremo Tribunal Federal - quando estabelece a necessidade de se identificar o ente responsável a partir dos critérios constitucional de descentralização e hierarquização do SUS, relaciona-se à fase de cumprimento de sentença, momento em que serão aplicadas as regras ressarcimento ao ente público que suportou o ônus financeiro da medida judicial. 2. Considerando a responsabilidade solidária dos entes federativos no atendimento à saúde, verifica-se que o acórdão em reexame está em consonância com o entendimento firmado pelo Supremo Tribunal Federal quando do julgamento do RE nº 855.178 ED/SE (RG) pelo rito dos recursos repetitivos (Tema nº 793). 3. Juízo negativo de retratação.

(TJ-PI - AC: 00032265120148180032, Relator: Oton Mário José Lustosa Torres, Data de Julgamento: 22/07/2022, 4ª CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO)

Alguns Tribunais Pátrios reconhecem, inclusive, que tal ressarcimento pode ocorrer pelas vias administrativas:

RECURSOS INOMINADOS ESTADO E MUNICÍPIO. DIREITO À SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NO QUADRIL. ENFERMIDADE COXARTROSE (ARTROSE DO QUADRIL) – COMPROVADO NOS AUTOS: PACIENTE IDOSO QUE JÁ REALIZOU TRATAMENTO, PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA, EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS REALIZADOS, ALTO CUSTO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E CARÊNCIA DE RECURSOS - SENTENÇA ACOLHIDA. TESE 793 - ILEGITIMIDADE DO MUNICÍPIO CONSIDERANDO PROCEDIMENTO DE ALTA COMPLEXIDADE – NÃO ACOLHIDA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERADOS. ART. 23, II, DA CF. TEMA 793 DO C. STF. O POLO PASSIVO PODE SER COMPOSTO POR QUALQUER UM DOS ENTES PÚBLICOS, ISOLADAMENTE, OU CONJUNTAMENTE. IMPOSSIBILIDADE DE DIRECIONAMENTO DO CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO à UNIÃO E AO ESTADO QUE NÃO INTEGRARAM A LIDE. FACULDADE DO ENTE PÚBLICO QUE SUPORTARA O ÔNUS FINANCEIRO OBTER O RESSARCIMENTO PELAS VIAS ADMINISTRATIVAS OU POR AÇÃO PRÓPRIA. SENTENÇA MANTIDA PELOS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS JURÍDICOS. RECURSOS NÃO PROVIDOS.

(TJ-SP - RI: 10014939520218260248 SP 1001493-95.2021.8.26.0248, Relator: Ana Cristina Paz Neri Vignola, Data de Julgamento: 26/01/2022, 2ª Turma Cível e Criminal, Data de Publicação: 26/01/2022)

Desse modo, a condenação do Estado do Piauí encontra amparo legal e jurisprudencial e não prejudica seu eventual ressarcimento pelo ente que, segundo as regras de repartição de competências, deve custear o medicamento postulado.

 2. Teoria da Reserva do Possível

 

A Constituição Federal, em seu art. 196, estabelece que a saúde é direito de todos e dever do Estado, assegurando a todos os cidadãos o fornecimento de medicamentos ou congêneres.

Anote-se que os preceitos contidos na Carta Magna são expressos e independem de regulamentação específica para gerar seus efeitos.

Sua concessão, como no caso, pela via judiciária, não viola o princípio da separação dos poderes (art. 2º, da CR), mas, ao revés, colima preservar a vida da parte necessitada, mediante a concessão de medida que tem previsão constitucional. 

Saliente-se, ainda, que a decisão judicial que determina o cumprimento de um preceito constitucional não implica em intromissão na utilização de gestão das verbas públicas, mas tão somente na garantia de integral assistência à saúde. 

Como é sabido, a Teoria da Reserva do Possível consubstancia importante fator de ponderação e razoabilidade das pretensões contra o Estado, logo, trata-se de verdadeiro e imprescindível ponto de equilíbrio. 

Essa  teoria busca identificar o fenômeno econômico da limitação dos recursos estatais disponíveis e confronta com a necessária efetivação dos direitos sociais plasmados no texto da Constituição Federal. 

Todavia, a cláusula material da reserva do possível deve ser sopesada diante da necessidade de se conferir efetivação pragmática ao direito fundamental à saúde. Dessa forma, a análise do caso em tela deve passar pelo prisma da proporcionalidade, de modo que se evidencie o núcleo substancial, cuja proteção foi almejada pelo constituinte, garantindo-se o mínimo existencial. 

Com efeito, garantir o direito fundamental à saúde é maximizar e concretizar o princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, que representa o epicentro axiológico da ordem constitucional, irradiando efeitos sobre todo o ordenamento jurídico, assim como conferindo unidade de sentido e valor ao sistema constitucional.

Dito de outro modo, o princípio da dignidade da pessoa humana traduz-se na  ideia de respeito irrestrito ao ser humano, razão última do Direito e do Estado. 

Considerando que o direito à Saúde está incluso no conceito de mínimo existencial, que, por sua vez, consiste em um valor jurídico limitador da teoria da reserva do possível, o Estado deve garantir um feixe mínimo dos direitos fundamentais essenciais à manutenção de uma vida digna.

 3. Exigência da prova técnica 

O deferimento, pelo Judiciário, de pedido de fornecimento de medicação/tratamento deve observar as linhas traçadas pelo Plenário do STF no julgamento da STA 175 AgR/CE, na dicção do voto do relator, Ministro Gilmar Mendes, vejamos: 

a) a cláusula da reserva do possível, ressalvado justo motivo objetivamente aferível, não pode ser invocada, pelo Estado, com o propósito de exonerar-se do cumprimento de obrigações constitucionais, notadamente referentes a direitos fundamentais (cf. ADPF 45/MC, Ministro Celso de Mello); 

b) a falta de registro do medicamento na ANVISA não afasta o dever de fornecimento pelo Estado, eis que é autorizada, excepcionalmente, a importação, por intermédio de organismos multilaterais internacionais, para uso de programas em saúde pública pelo Ministério da Saúde (Lei n. 9.782/1999); 

c) o Estado não pode ser condenado ao fornecimento de fármaco em fase experimental.

A 1ª Seção do STJ, no julgamento de embargos de declaração no REsp 1.657.156/RJ, ocorrido em 21.09.2018, na sistemática do art. 1.036 do CPC/2015 (recursos repetitivos), atribuindo-lhe efeito infringente, estabeleceu os requisitos cumulativos para fornecimento “dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS”, a saber:

(i) comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS;

 

(ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; 

(iii) existência de registro na ANVISA, do medicamento, observados os usos autorizados pela agência”.

Os documentos que instruem o processo demonstram que a autora é portadora de Urticária Crônica Espontânea e que necessita do medicamento Omalizumabe (Xolair) para manter o controle da doença.

Quanto aos pré-requisitos traçados pelo STF, verifica-se que o tratamento é regulamentado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) sob o número de processo 25351.052068/2004-57 e encontra-se registrado no Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS sob o número 06.04.84.001-2.

Ainda, há de se considerar que o laudo médico está devidamente fundamentado pelo médico que acompanha a parte apelada e ratificado pela médica do NATEM, Dra. Caroline Baima de Melo, CRM/PI-50232.

Convém também ressaltar que a Sra. Cristiane não possui condições financeiras para arcar com as despesas médicas, sem privar-se dos recursos necessários à sua subsistência e de seus familiares, conforme declaração anexada aos autos (Id. 3513565)

Logo, não há dúvidas que a apelada faz jus ao tratamento solicitado e que a prova técnica foi devidamente satisfeita.

 4. Dispositivo 

Ante o exposto, voto pelo conhecimento e total improvimento das Apelações Cíveis interpostas pelo Estado do Piauí e pela Fundação Municipal de Saúde, mantendo in totum a sentença recorrida. 

CERTIDÃO 

CERTIFICO que a Egrégia 4ª Câmara de Direito Público , presidida pelo Exmo. Sr. Des. JOSE RIBAMAR OLIVEIRA, ao apreciar o processo em epígrafe, em sessão ordinária realizada nesta data, proferiu a seguinte DECISÃO: Acordam os componentes da Egrégia 4ª Câmara de Direito Público, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Presentes os Excelentíssimos Senhores Desembargadores Raimundo Nonato da Costa Alencar, José Ribamar Oliveira e Dr. Francisco Gomes da Costa Neto (Juiz Convocado através da Portaria (Presidência) Nº 127/2023 - PJPI/TJPI/SECPRE/PLENOADM)

Presente a Exma. Sra. Procuradora de Justiça, Dra. Teresinha de Jesus Marques.

Impedimento/suspeição: não houve.

Sustentação oral: não houve.

O referido é verdade e dou fé.

SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO PIAUÍ, em Teresina, 10 de abril de 2023.

Desembargador José Ribamar Oliveira 

Relator