EMENTA: REMESSA NECESSÁRIA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. HOME CARE. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE CUSTEIO. INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS DE MODO MAIS FAVORÁVEL AO CONTRATADO. DIREITO À SAÚDE. DIREITO FUNDAMENTAL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. O contrato de plano de saúde pressupõe que a operadora do plano ofereça o procedimento que melhor corresponda ao tratamento e preservação da vida da paciente. 2. Sob esta perspectiva, nesses contratos, cujo objeto diz respeito ao direito fundamental à saúde, as cláusulas devem ser interpretadas do modo mais favorável ao contratado. 3. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que o serviço “home care” se constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde, assim como que pode ser utilizado em substituição à internação hospitalar, desde que observados certos requisitos, como a indicação do médico assistente, a concordância do paciente e a não afetação do equilíbrio contratual, nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera o custo diário em hospital (STJ/3ª Turma/REsp 1.378.707-RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 26/5/2015). 4. Demonstrada a necessidade do tratamento, correta a sentença que determinou a cobertura do procedimento. 5. Sentença mantida. (TJPI - REMESSA NECESSÁRIA CÍVEL 0835248-23.2019.8.18.0140 - Relator: JOSE RIBAMAR OLIVEIRA - 4ª Câmara de Direito Público - Data 30/03/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara de Direito Público

REMESSA NECESSÁRIA CÍVEL (199) N^o 0835248-23.2019.8.18.0140

JUIZO RECORRENTE: TERESINHA DE JESUS LIMA BEZERRA
REPRESENTANTE: DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DO PIAUI

 

RECORRIDO: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI
REPRESENTANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI

Advogado(s) do reclamado: MARIA DE FATIMA MOURA DA SILVA MACEDO

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ RIBAMAR OLIVEIRA

EMENTA

EMENTA: REMESSA NECESSÁRIA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. HOME CARE. INDICAÇÃO MÉDICA.  NEGATIVA DE CUSTEIO. INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS DE MODO MAIS FAVORÁVEL AO CONTRATADO. DIREITO À SAÚDE. DIREITO FUNDAMENTAL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. O contrato de plano de saúde pressupõe que a operadora do plano ofereça o procedimento que melhor corresponda ao tratamento e preservação da vida da paciente. 2. Sob esta perspectiva, nesses contratos, cujo objeto diz respeito ao direito fundamental à saúde, as cláusulas devem ser interpretadas do modo mais favorável ao contratado. 3. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que o serviço “home care” se constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde, assim como que pode ser utilizado em substituição à internação hospitalar, desde que observados certos requisitos, como a indicação do médico assistente, a concordância do paciente e a não afetação do equilíbrio contratual, nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera o custo diário em hospital (STJ/3ª Turma/REsp 1.378.707-RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 26/5/2015). 4. Demonstrada a necessidade do tratamento, correta a sentença que determinou a cobertura do procedimento. 5. Sentença mantida.

 

RELATÓRIO

Trata-se de REMESSA NECESSÁRIA de sentença na qual foi deferido o pedido inicial pleiteado por Teresinha de Jesus Lima Bezerra, em Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Medida Liminar de Urgência “Inaudita Altera Pars”, ajuizada em face do Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado do Piauí-IASPI. 

 

Na sentença (ID 3209723), o Juízo a quo julgou procedente o pedido inicial, tornando definitiva a liminar já deferida nos autos, para determinar que fosse fornecida assistência “home care”, durante todo o período necessário para o tratamento de saúde da autora.

 

Consta na inicial que a Requerente, em decorrência de múltiplos acidentes vasculares isquêmicos, intraparenquimatoso (CID: I64.1), está realizando tratamento de broncopneumonia (CID: J18), e que, por isso, é dependente de cuidados e auxílios para todas as atividades do dia a dia. A médica assistente prescreveu a ela o tratamento “home care” com insumos e apoio multiprofissional.

O Ministério Público de 2º grau manifestou-se pela manutenção da sentença (ID 9559888), por entender que a Sra. Teresinha de Jesus “juntou documentos que atestaram a necessidade de tratamento domiciliar, bem como comprovou que é beneficiária do plano de saúde recorrente” e que “o tratamento domiciliar constitui desdobramento do tratamento hospitalar”. 

É o relatório.

 

VOTO 

 

Preliminarmente, verifico que a presente ação se submete ao reexame necessário conforme art. 496, I do Código de Processo Civil (CPC).

 

Sabe-se que os planos de saúde se sujeitam à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC), enquadrando-se, nos termos do art. 3º, § 2º, do CDC, na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo.

 

Excetuam-se a essa regra, no entanto, os planos de saúde administrados por entidades de autogestão, nos termos da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), segundo a qual “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

 

Ainda que as normas do CDC, nos termos da súmula acima colacionada, não se apliquem aos planos administrados por entidades de autogestão, a sentença de primeiro grau deve ser mantida, em atenção ao direito constitucional à vida e à saúde.

Ora, o contrato em questão pressupõe que a operadora do plano de saúde ofereça o procedimento que melhor corresponda ao tratamento e preservação da vida da paciente, de modo a patrocinar e materializar o fim último da contratação, qual seja, a tutela da saúde do contratante. Assim, sob esta perspectiva, no contrato em questão, cujo objeto diz respeito ao direito fundamental à saúde, as cláusulas devem ser interpretadas do modo mais favorável ao contratado.

 

Dito isto, cumpre perceber que o regime de “home care”, por se tratar de tratamento domiciliar, pode ser considerado uma extensão hospitalar, de forma que, havendo previsão contratual que garanta ao segurado internação hospitalar, com assistência médica, inclusive medicamentos, não há razão para que seja negado o fornecimento do tratamento na modalidade “home care”.

 

É como vem entendendo o STJ. Esse Egrégio Tribunal Superior já decidiu que o serviço ‘‘home care’’ se constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde, assim como que pode ser utilizado em substituição à internação hospitalar, desde que observados certos requisitos, como a indicação do médico assistente, a concordância do paciente e a não afetação do equilíbrio contratual, nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera o custo diário em hospital (STJ/3ª Turma/REsp 1.378.707-RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 26/5/2015).

 

Dessa forma, verificada a indicação médica para o serviço de “home care” (ID 3209653 fls. 24), não há que se falar em ausência de cobertura para o tratamento em questão, ou seja, é necessário que o IASPI disponibilize todos os medicamentos necessários para essa modalidade de tratamento à paciente.

 

Ademais, salienta-se, o STJ tem firme entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que merecem cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura de cada uma delas.  

 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO DOMICILIAR (HOME CARE). AUSÊNCIA DE PACTUAÇÃO. 1. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, motivo porque deve arcar com as despesas relativas ao tratamento médico domiciliar (home care). Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.181.543 - SP (2017/0255612-3), Relator Ministra Maria Isabel Gallotti, Data de Julgamento: 19/06/2018, T4, Quarta Turma, Data de Publicação: DJe 01/08/2018).” 

 

Por fim, o Tribunal de Justiça do Estado do Piauí já editou súmula consolidando o entendimento de que o fornecimento de tratamento médico vital não se vincula a qualquer dotação orçamentária:

SÚMULA Nº 01: Os direitos fundamentais de caráter assistencial, como o fornecimento de remédio pelo Poder Público, compreendidos dentro dos direitos constitucionais mínimos, indispensáveis à promoção da existência digna às pessoas necessitadas, na forma da lei, prescindem de previsão orçamentária para terem eficácia jurídica.

 

Assim, mostra-se irretocável o entendimento exarado pela sentença de primeiro grau, que determinou que o plano de saúde mantenha o serviço de “home care”. É como vem se pronunciado esta Câmara:

 

PROCESSO CIVIL. REEXAME NECESSÁRIO EM AÇÃO ORDINÁRIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). OBRIGAÇÃO DE COBERTURA PELO PLANO DOS TRATAMENTOS NECESSÁRIOS. PRECEDENTES. REEXAME NECESSÁRIO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1 . Cumpre destacar, inicialmente, que não se aplicam ao IASPI as normas do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de programa de autogestão, sem fins lucrativos, mantido pelos próprios servidores públicos do Estado do Piauí. Entendimento da Súmula 608 do STJ. Contudo, tal inaplicabilidade não afasta a obrigação de o plano de saúde demandado cumprir as suas obrigações contratuais. 2. É dever dos planos de saúde em geral executarem tratamento médico completo em seus pacientes-segurados. Isso porque os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. 3. Diante da necessidade imperiosa do tratamento vindicado, resta inafastável o dever de cobertura integral, nos termos reconhecidos na sentença. 4- Mantida a sentença.

(TJ-PI, 0827725-91.2018.8.18.0140 – Remessa Necessária, Relator: Des. Oton Mário José Lustosa Torres, 4ª Câmara de Direito Público, TJ-PI, julgado em 10.06.2022)

 

Isso posto, ante as razões acima consignadas, voto pelo conhecimento e total improvimento do recurso, mantendo in totum a sentença recorrida.

 ACÓRDÃO

Acordam os componentes da Egrégia 4ª Câmara de Direito Público, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. 

  Presentes os Excelentíssimos Senhores Desembargadores Raimundo Nonato da Costa Alencar, José Ribamar Oliveira e Dr. Francisco Gomes da Costa Neto (Juiz Convocado através da Portaria (Presidência) Nº 127/2023 - PJPI/TJPI/SECPRE/PLENOADM)

          Presente a Exma. Sra. Procuradora de Justiça, Dra. Teresinha de Jesus Marques.

          Impedimento/suspeição: não houve.

          Sustentação oral: não houve.

           O referido é verdade e dou fé.

          SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO  EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO PIAUÍ, em Teresina, 17 de março de 2023.

 

Desembargador JOSÉ RIBAMAR OLIVEIRA

Relator