AGRAVO DE INSTRUMENTO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DE DOENÇA GRAVE. PERÍODO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. O artigo 35-C, inciso I, da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) prevê a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência, que implicarem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração médica. Nesses casos a prescrição médica é prova cabal para justificar a realização dos procedimentos médico-hospitalar. 2. Resta, pois, abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde a pacientes que necessitam de internação hospitalar, reconhecida em laudo médico, em razão de carência contratual, pois todos esses casos, sem distinção, devem ser considerados de emergência. 3. Agravo conhecido e desprovido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0756088-73.2022.8.18.0000 - Relator: ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 21/03/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0756088-73.2022.8.18.0000

AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, ISAAC COSTA LAZARO FILHO

AGRAVADO: E. N. G.

Advogado(s) do reclamado: ERLANE DA SILVA BACELAR

RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

EMENTA

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DE DOENÇA GRAVE. PERÍODO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. O artigo 35-C, inciso I, da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) prevê a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência, que implicarem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração médica. Nesses casos a prescrição médica é prova cabal para justificar a realização dos procedimentos médico-hospitalar.

2. Resta, pois, abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde a pacientes que necessitam de internação hospitalar, reconhecida em laudo médico, em razão de carência contratual, pois todos esses casos, sem distinção, devem ser considerados de emergência.

3. Agravo conhecido e desprovido.

 

RELATÓRIO

 

Processo nº 0756088-73.2022.8.18.0000 / AGRAVO DE INSTRUMENTO

AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

AGRAVADO: CARLA GABRIELE NASCIMENTO SENA E OUTRO

RELATOR: ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

RELATÓRIO

Senhor Presidente, eminentes julgadores integrantes desta e. Primeira Câmara Especializada Cível, senhor(a) procurador(a) de justiça, senhores advogados, demais pessoas aqui presentes.

Trata-se de Agravo de Instrumento com Pedido de Efeito Suspensivo nº 0756088-73.2022.8.18.0000, interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., em face da Decisão Interlocutória proferida nos autos de Ação de Reparação de Danos Morais nº 0825563-84.2022.8.18.0140, ajuizada por ELOA NASCIMENTO GOLDAY, representada por sua genitora CARLA GABRIELE NASCIMENTO SENA, ora agravada.

A decisão atacada deferiu tutela de urgência, de caráter antecipatório, inaudita altera parte, determinando que a Operadora Agravante autorize de forma IMEDIATA, às suas expensas a transferência da Autora para a Hospital da Rede Credenciado ao plano, bem como a internação da infante e a realização do tratamento solicitado pela parte autora na inicial, com todos os procedimentos e medicamentos necessários para a melhora do quadro clínico, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) ao limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Afirma que a agravada desde janeiro de 2022 configura-se como usuária do Plano de Saúde Hapvida, com segmentação ambulatorial e hospitalar sem obstetrícia. Ainda, segundo a agravada, em 05/05/2022, a parte autora, por intermédio se sua representante, buscou atendimento junto ao Hospital Rio Poty, pertencente à rede própria da Operadora Hapvida. Na ocasião, a agravada restou diagnosticada com Pneumonia, restando indicada a realização de tratamento por meio de internação hospitalar.

Ocorre que, ao realizar a solicitação de autorização de internação, sobreveio negativa fundada na ausência de cumprimento do período de carência. Em razão disso, a genitora da parte adversa, requereu o custeio de internação particular ora firmado por termo de responsabilidade financeira. Porém, em razão do inadimplemento, em 12/05/2022, a usuária restou transferida para unidade pública de saúde integrante ao Sistema Único de Saúde. E, após um mês de realizada a regulação da menor para a unidade pública de saúde, houve ajuizamento da presente ação, onde restou requerido, liminarmente, a remoção da usuária para o Hospital Rio Poty, às expensas da Operadora.

Nas sua razões o agravante destaca a necessidade de observância das cláusulas gerais anexadas, dentre as quais, destaca-se as Cláusula 10ª e 12ª do referido instrumento, que se referem ao período de carência e os casos de urgência e emergência.

Sustenta que em caso de emergência, quando não cumprida a carência para a cobertura integral, passadas as primeiras 12 (doze) horas de atendimento em pronto-socorro, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira a partir da necessidade de internação passará a ser do beneficiário, não cabendo nenhum ônus à operadora.

Destaca que em conformidade com a Lei nº 9.656/98, é lícita a exigência do prazo de carência de até 180 (cento e oitenta) dias para internações e procedimentos de alta complexidade.

Acentua que estão presente os pressupostos para a suspensão dos efeitos da decisão vergastada em sede de liminar recursal, porquanto, a decisão atacada importa em ônus elevados, de elevado custo, importando na possível irreversibilidade da medida.

Requer seja atribuído efeito suspensivo afastando a eficácia da decisão agravada, até o julgamento definitivo do recurso e, ao final, o provido do recurso, reformando integralmente a decisão guerreada desonerando-a de arcar com os custos da internação vindicada.

Foi indeferido o pedido de atribuição de efeito suspensivo por meio da decisão de ID 7829684.

Devidamente intimada, a parte agravada não apresentou contrarrazões.

O Ministério Público Superior não apresentou parecer.

É o relatório.

Encaminhem-se os presentes autos ao Presidente da 1ª Câmara Especializada Cível deste TJPI, para a sua inclusão em pauta de julgamento, nos termos do art. 934, do CPC.

Cumpra-se.

Teresina, 24 de fevereiro de 2023.

Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

VOTO

 

VOTO DO RELATOR

 

 

I – DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

 

O Agravo de Instrumento merece ser conhecido, eis que existentes os seus pressupostos de admissibilidade, além de atacar especificamente os pontos da decisão agravada.

 

II – MÉRITO

 

Na hipótese em análise a empresa agravante sustenta que a decisão sob análise importa em despesas de elevado custo com internação de paciente na rede hospitalar de segurado que não atende aos requisitos necessários para fazer jus aos benefícios decorrentes do contrato do plano de saúde, em relevo a carência e o regramento quanto ao atendimento de emergência na forma instituída pelas cláusulas 10ª e 12ª do instrumento contratual.

 

Extrai-se do corpo processual que a parte agravada firmou contrato com a recorrente e que após a celebração da avença, decorridos mais de 03 (três) meses, necessitou de atendimento médico de urgência, mas que foi denegado por não atender o requisito da carência exigida pelo plano de saúde.

 

A demanda em sua origem, versa sobre a proteção de segurado que comprovou necessitar de procedimentos médicos hospitalares de emergência.

 

O artigo 35-C, inciso I, da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) prevê a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência, que implicarem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração médica.

 

Nesses casos a prescrição médica é prova cabal para justificar a realização dos procedimentos médico-hospitalar.

 

De acordo com a lei dos planos de saúde, após 24 horas da assinatura do contrato, se o segurado tiver alguma emergência ou urgência, pode receber tratamento continuado sem que seja preciso respeitar os 180 (cento e oitenta) dias de carência para internações.

 

Resta, pois, abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde a pacientes que necessitam de internação hospitalar, reconhecida em laudo médico, em razão de carência contratual, pois todos esses casos, sem distinção, devem ser considerados de emergência.

 

Com efeito, a concessão de liminar para que uma operadora de plano de saúde custeie a internação de emergência de um paciente em hospital ligado à rede credenciada é medida amparada pelo ordenamento, especialmente em respeito ao princípio da dignidade humana.

 

Nesse ínterim, o Superior Tribunal de Justiça adota o entendimento de que o prazo de carência não prevalece frente a procedimentos de urgência e emergência, como é o caso dos autos. Vejamos:

 

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DE DOENÇA GRAVE. PERÍODO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ; AgInt-REsp 1.838.679; Proc. 2019/0278841-2; SP; Quarta Turma; Rel. Min. Raul Araújo; Julg. 03/03/2020; DJE 25/03/2020).”

 

A decisão agravada, apesar de impor ônus à empresa agravante o fez em decorrência da própria legislação regulamentadora da matéria.

 

Em relação ao pedido de redução da multa fixada, em decorrência da exorbitância da medida, passo à análise.

 

A fixação da multa diária tem como objetivo principal compelir a parte a cumprir determinada decisão.

 

O Código de Processo Civil, em seu artigo 537, preleciona que "a multa independe de requerimento da parte e poderá ser aplicada na fase de conhecimento, em tutela provisória ou na sentença, ou na fase de execução, desde que seja suficiente e compatível com a obrigação e que se determine prazo razoável para cumprimento do preceito".

 

Nas sábias palavras do Ministro Marco Aurélio Bellizze no julgamento do AgRg nos EDcl no AREsp 802.247/RJ, "o valor atribuído à multa diária por descumprimento de ordem judicial deve ser razoável e proporcional, guardando correspondência com a obrigação principal".

 

Outrossim, segundo o Superior Tribunal de Justiça, devem ser observados os seguintes critérios para o arbitramento das astreintes (AgInt no AgRg no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 738.682 – RJ (2015/0162885-3):

 

“a) valor da obrigação e importância do bem jurídico tutelado; b) tempo para cumprimento (prazo razoável e periodicidade); c) capacidade econômica e capacidade de resistência do devedor; d) possibilidade de adoção de outros meios pelo magistrado e dever do credor de mitigar o próprio prejuízo.”

 

O presente agravo tem como objeto o inconformismo do ora agravante, com a decisão do juízo a quo que determinou a internação da parte agravada em Hospital da rede credenciada do agravante, às suas expensas, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (trezentos reais), limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais).

 

Destarte, em análise dos documentos acostados nos autos, verifica-se que se trata de situação de emergência, submetendo a parte agravada ao risco de vida, por essas razões, percebe-se que o valor da multa estipulada pelo juízo primevo encontra-se proporcional, visto que, é notória a capacidade econômica da agravante em arcar com o que fora estabelecido, e ainda, em conformidade com os critérios estabelecidos pelo STJ.

Não resta mais o que se discutir.

III – DO DISPOSITIVO

 

Diante do exposto, conheço do recurso, eis que existentes os seus pressupostos de admissibilidade, negando-lhe provimento, para manter a decisão agravada em todos os seus termos.

É o voto.

 

Teresina, 21/03/2023