Irresignada, a parte requerida apresentou apelação cível  (Id.  5450785) solicitando total reforma da sentença, determinando que o Apelado pague a diferença de R$ 12.331,88 (valor de doze mil e trezentos e trinta e um mil e oitenta e oito centavos), referente ao procedimento realizado e custeado pelo o Apelante.

O Ministério Público (Id. 7118274) devolveu os autos opinando pelo conhecimento e desprovimento do recurso sub examine, mantendo-se a sentença atacada, em todos os seus termos.

É o relatório.

Esta corte já tem decidido em casos semelhantes que planos de saúde públicos são equiparados aos privados, e possuem características de relação consumerista, senão vejamos:

“Apelação Cível – IAPEP/PLAMTA – cobertura de urgência – negado. Indenização por danos morais. 1 - A preliminar de intempestividade da apelação não deve prosperar, pois o apelante foi intimado da referida sentença por meio de Aviso de Recebimento (AR), e este fora juntado aos autos apenas na data de 18.09.2015 (fls. 53). O prazo legal para interposição do recurso se inicia da juntada aos autos do aviso de recebimento, conforme disposto no inciso I, do art. 241, do CPC/73, aplicável a este caso, uma vez que a citação ocorreu via correio. Conforme está acostado às fls. 55, o recurso foi interposto no dia 29.09.2015, portanto, tempestivamente, em face da prerrogativa do prazo em dobro para recorrer concedido à Fazenda Pública. 2 - No que pertine à preliminar de defeito na representação, por ausência de procuração no nome da advogada que assinou o apelo, não deve prosperar, pois nos termos da Súmula 644, do STF, ao titular de cargo de procurador de autarquia não se exige a apresentação de instrumento de mandato para representá-la em juízo. Passo ao mérito. Trata-se, na origem, de ação de ressarcimento de valores pagos, onde a autora pleiteia o reembolso por parte do seu plano de saúde de importância despendida em material indispensável para procedimento cirúrgico. II – Muito embora o IAPEP/PLAMTA tenha sido instituído antes da Lei que regulamentou os planos de saúde em geral, tal argumento não é capaz de retirar do ora apelante a característica de plano de saúde, devendo, por tal razão, ser regido pelas normas gerais, inclusive, segundo o estabelecido pela Súmula 469 do c. STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. A recusa à cobertura de tratamento de urgência é causa de fixação de indenização por danos morais. Conhecimento e improvimento do recurso. De acordo com o parecer do Ministério Público. Decisão unânime." Grifo nosso. (TJPI – Apelação Cível nº 2015.0001.010980-3. Des. Rel. José James Gomes Pereira. 2ª Câmara de Direito Público. Julgado em 24.08.2017). 

Reconhecida a existência de uma relação de consumo entre as partes, impõe observar que o artigo 51, § 1°, inciso III, da Lei nº 8.078/90 estabelece que serão consideradas exageradas e tidas como inexistentes as cláusulas excessivamente onerosas para o consumidor, ainda que o art. 757 do Código Civil disponha sobre a possibilidade de as empresas seguradoras limitarem os riscos assumidos pelo contrato.

À luz do artigo 47, da legislação consumerista, as cláusulas do contrato de adesão devem ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor.

O ponto nodal da lide está em verificar se é lícita a cobertura do fornecimento de stent mais específico para o caso do apelado.

Compulsando o feito, constata-se que o apelado comprovou ser beneficiário do Plano de Saúde, bem como ser portador de cardiopatia grave, evidenciando também, através de laudos, que é necessária a utilização do stent requerido pelos médicos especialistas.

A Constituição Federal, em seu art. 197, estabelece que:

Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.

Diante do exposto, vale destacar que o apelado é beneficiário de plano de assistência médico hospitalar junto a apelante, portanto faz jus aos benefícios de segurado, mostrando-se abusiva a conduta do apelante, quando negou custear o material necessário à realização da cirurgia do apelado.

Assim, tem-se que o objeto da relação existente entre as partes, que é a proteção à saúde, é decorrência lógica que o prestador tenha como obrigação não apenas fornecer os serviços contratados, mas fazê-lo utilizando-se dos melhores meios. 

Nesse contexto, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem firmado entendimento no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, que o plano de saúde pode limitar as doenças com cobertura, mas não a terapêutica a ser utilizada, como delineado no julgamento do Recurso Especial Nº 1.876.630 - SP (2020/0125504-0), o qual transcrevo breve trecho, vejamos:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZATÓRIA C/C COMPENSAÇÃO DE DANO MORAL. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE MAMOPLASTIA BILATERAL. PROCEDIMENTO INDICADO PARA TRATAMENTO DE HIPERPLASIA MAMÁRIA BILATERAL. RECUSA INDEVIDA CARACTERIZADA. DEVER DA OPERADORA DE INDENIZAR A USUÁRIA. AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA E ANGÚSTIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. CIRCUNSTÂNCIAS NÃO DELIMITADAS NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DANO MORAL AFASTADO. JULGAMENTO: CPC/15. [...] 14. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo. 15. Hipótese em que a circunstância de o procedimento não constar do rol de procedimentos e eventos em saúde, não é apta a autorizar a operadora a recusar o seu custeio, sobretudo considerando que a cirurgia prescrita para a recorrida não se enquadra em nenhuma das hipóteses de exceção previstas no art. 10 da Lei 9.656/1998. 16. Ausente a indicação no acórdão recorrido de que a conduta da operadora, embora indevida, tenha agravado a situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pela recorrida, ultrapassando o mero inadimplemento contratual, ou ainda de que a recorrida se encontrava em situação de urgente e flagrante necessidade de assistência à saúde, deve ser afastada a presunção do dano moral. 17. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (STJ - REsp: 1876630 SP 2020/0125504-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 09/03/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/03/2021) (Grifado)

Nesse tocante, o plano deve atender aos preceitos de solidariedade para preservar o direito fundamental à saúde, sendo certo que tal avença, para tornar-se efetiva, não pode observar somente a questão econômico-financeira. 

Tal contrato, portanto, encontra-se funcionalizado para alcançar a saúde de seus integrantes, cabendo às partes envolvidas o respeito à boa-fé objetiva, firmado nos deveres de confiança, de lealdade e de proteção mútuos. 

Assim, ainda que as operadoras de planos de saúde não estejam obrigadas a fornecer produtos que não se vinculam ao serviço que presta, se há cobertura de determinado procedimento cirúrgico, será obrigatório o fornecimento de medicamentos, produtos, próteses e órteses necessários ao adimplemento de sua obrigação. Isso porque lhe incumbe a proteção ao direito fundamental à saúde. 

E, nesse sentido, cabe ao médico responsável pelo procedimento eleger a técnica e o material a serem empregados, de forma a melhor atender ao paciente, efetivando tal direito. Essas afirmações encontram respaldo na jurisprudência do STJ, senão vejamos: 

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO REGULARMENTE SOLICITADO. ATO ILÍCITO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA Nº 568 DO STJ. DANO MORAL CARACTERIZADO. REVISÃO. INVIABILIDADE. SÚMULA Nº 7 DO STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR QUE NÃO SE MOSTRA EXCESSIVO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. É firme a orientação jurisprudencial da Segunda Seção desta Corte no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. 3. A jurisprudência desta Corte também é firme no sentido de que a redução ou majoração do quantum indenizatório é possível somente em hipóteses excepcionais, quando manifestamente irrisória ou exorbitante a indenização arbitrada, sob pena de incidência do óbice da Súmula nº 7 do STJ. Proporcionalidade e razoabilidade observadas no caso dos autos, a justificar a manutenção do quantum indenizatório. 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1579193 RJ 2019/0270637-8, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 10/02/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/02/2020)

No presente caso, a parte apelante autorizou o procedimento cirúrgico, mas negou o custeio dos materiais necessários, qual seja, o Stent mais específico.

Portanto, é nítido que o serviço prestado mostrou-se ineficiente, pois não agiu a parte apelante em conformidade com o fim social ou econômico do contrato e com a boa-fé, incorrendo em ato ilícito e causando danos à parte apelada.

A esse respeito, insta destacar que o entendimento dominante no STJ é o de que, além de o plano de saúde poder estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 

Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa substituísse os médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente. E isso é incongruente com o sistema de assistência à saúde, porquanto quem é senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente. 

Ante o exposto, voto pelo conhecimento e não provimento do recurso, mantendo a sentença de primeiro grau em todos os seus termos.

ACÓRDÃO

Relator