PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. IASPI – PLAMTA. INAPLICABILIDADE DO CDC AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE ADMINSTRADO POR ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 608 DO STJ. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE QUANTO À DISPONIBILIZAÇÃO DE MATERIAIS ESSENCIAIS AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NECESSIDADE INDICADA POR MÉDICO. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. MANUTENÇÃO SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Inicialmente, conforme entendimento sumulado pelo STJ, o CDC é inaplicável às relações contratuais envolvendo plano de saúde administrado por entidade de autogestão e sem fins lucrativos. 2. Sendo a saúde um direito fundamental, indisponível e constitucionalmente tutelado, não pode a parte apelante se eximir de fornecer os materiais necessários e indicados pelo médico especialista para a realização da cirurgia indicada, sob pena de não atingir o fim pretendido, porquanto a finalidade do referido Plano de Saúde é promover o bem estar e a saúde, garantir a proteção à vida dos servidores públicos do Estado do Piauí e de seus dependentes. 3. Vê-se, ainda, que o direito à saúde trata de direito subjetivo público, reconhecendo-se o cidadão como o detentor do direito e o Estado o seu devedor. 4. In casu, verifica-se que a parte apelante recusou-se a promover a cobertura total do material indicado pelo médico da parte autora/apelada sob o fundamento de que o material solicitado pela parte apelada para realização do procedimento cirúrgico de enterectomia segmentar e enterro-anastomose não encontra cobertura contratual. 5. Se o plano de saúde não exclui a cobertura da cirurgia, não cabe a ele a eleição do método e dos equipamentos a serem utilizados. Nesse caso, cabe ao médico que realizará o procedimento cirúrgico decidir qual material será utilizado. 6. Logo inconcebível que o PLAMTA se negue a realizar o procedimento cirúrgico, com o material indicado pelo médico especialista, para o tratamento da Requerente, sob o simples fundamento de que da Tabela de OPME do PLAMTA não constam os materiais solicitados. Nesse sentido, deve o Instituto gerenciador do Plano de Saúde custear o tratamento médico-hospitalar pretendido com o material indicado pelo especialista. 7. Sentença mantida. Apelação Conhecida e Desprovida. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0010165-82.2012.8.18.0140 - Relator: MANOEL DE SOUSA DOURADO - 2ª Câmara de Direito Público - Data 10/04/2023 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara de Direito Público

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0010165-82.2012.8.18.0140

APELANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI

 APELADO: FRANCISCO JOSE DE CASTRO VELOSO

 

RELATOR(A): Desembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO

 

EMENTA

 

PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. IASPI – PLAMTA. INAPLICABILIDADE DO CDC AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE ADMINSTRADO POR ENTIDADE DE AUTOGESTÃO.  APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 608 DO STJ.  NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE QUANTO À DISPONIBILIZAÇÃO DE MATERIAIS ESSENCIAIS AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NECESSIDADE INDICADA POR MÉDICO. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. MANUTENÇÃO SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

 1. Inicialmente, conforme entendimento sumulado pelo STJ, o CDC é inaplicável às relações contratuais envolvendo plano de saúde administrado por entidade de autogestão e sem fins lucrativos.

2. Sendo a saúde um direito fundamental, indisponível e constitucionalmente tutelado, não pode a parte apelante se eximir de fornecer os materiais necessários e indicados pelo médico especialista para a realização da cirurgia indicada, sob pena de não atingir o fim pretendido, porquanto a finalidade do referido Plano de Saúde é promover o bem estar e a saúde, garantir a proteção à vida dos servidores públicos do Estado do Piauí e de seus dependentes.

3. Vê-se, ainda, que o direito à saúde trata de direito subjetivo público, reconhecendo-se o cidadão como o detentor do direito e o Estado o seu devedor.

4. In casu, verifica-se que a parte apelante recusou-se a promover a cobertura total do material indicado pelo médico da parte autora/apelada sob o fundamento de que o material solicitado pela parte apelada para realização do procedimento cirúrgico de enterectomia segmentar e enterro-anastomose não encontra cobertura contratual.

5. Se o plano de saúde não exclui a cobertura da cirurgia, não cabe a ele a eleição do método e dos equipamentos a serem utilizados. Nesse caso, cabe ao médico que realizará o procedimento cirúrgico decidir qual material será utilizado.

6. Logo inconcebível que o PLAMTA se negue a realizar o procedimento cirúrgico, com o material indicado pelo médico especialista, para o tratamento da Requerente, sob o simples fundamento de que da Tabela de OPME do PLAMTA não constam os materiais solicitados. Nesse sentido, deve o Instituto gerenciador do Plano de Saúde custear o tratamento médico-hospitalar pretendido com o material indicado pelo especialista.

7. Sentença mantida. Apelação Conhecida e Desprovida.

 

RELATÓRIO

 

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta pelo INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PIAUÍ – IASPI em face de FRANCISCO JOSÉ DE CASTRO VELOSO, com o escopo de combater a sentença proferida nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA de nº 0010165- 82.2012.8.18.0140, que julgou procedentes os pedidos do autor (id. 4513311 – pág. 204/207). 

Irresignado com a sentença, parte ré/apelante apresentou recurso de apelação (id. 4513312 – pag. 01/08) sustentando, em síntese: que o material cirúrgico solicitado não é coberto pelo PLAMTA; que como não há previsão contratual, a sua inobservação afeta tanto a legalidade do funcionamento das atividades, como afeta também o equilíbrio financeiro da instituição, uma vez que as receitas para cobertura dos serviços são oriundas apenas das contribuições dos segurados (servidores públicos) e são compatíveis somente com os procedimentos constantes em suas instruções normativas; que o PLAMTA, diferente do SUS, não está vinculado à regra da universalidade do atendimento, mas sim, das regras contratuais normais da relação de consumo e da não aplicação do Código de Defesa do Consumidor nos termos da Súmula nº 608 do STJ;

Por fim, requer o provimento do recurso, para que seja reformada a sentença e julgando-se improcedente os pedidos iniciais.

Regularmente intimado, a parte apelada apresentou suas contrarrazões (id. 4513312 – pág. 11/17), ocasião em que refutou as razões do recurso e pugnou pelo improvimento da apelação, com a manutenção integral da sentença.

O recurso foi recebido em seu duplo efeito (Id. 4646022).

O Ministério Público Superior emitiu parecer (id. 5200868) no sentido de que o recurso seja conhecido e desprovido.

 

É o Relatório.

 

 

 

 

 

VOTO

 

1 – DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL

Presentes as condições recursais (legitimidade, interesse e possibilidade jurídica) e os pressupostos legais (órgão investido de jurisdição, capacidade recursal das partes e regularidade formal – forma escrita, fundamentação e tempestividade), CONHEÇO do recurso interposto.

 

 

2 – DO MÉRITO DO RECURSO

Na exordial (págs. 2/54 - ID 4513311), a parte autora/apelada afirmou ser beneficiária no plano de saúde requerido desde 1995. Informou que foi diagnosticado com lesão neoplásica do reto médio no quadrante lateral direito estágio T 2, tendo realizado o procedimento cirúrgico retossigmoidectomia abdominal anterior por vídeo, custeado pelo requerido. Sustenta que logo após esse procedimento foi diagnosticado com estenose severa de anastomose colateral e lesão residual. Alega que a parte ré/apelante autorizou a cirurgia de enterectomia segmentar e entero-anastomose necessária, porém se dispôs a custear apenas parte dos materiais necessários à sua realização, o que, em seu ver, equivale a negar a cobertura da cirurgia.

De início, registro que na esteira do entendimento recentemente sufragado pelo STJ, entendo que o CDC não se aplica à espécie em exame, porquanto se está diante de operadora de plano de saúde constituída na modalidade de autogestão.

Após afetar a temática ao julgamento pela Segunda Seção, o STJ pacificou sua jurisprudência no sentido de que "não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo." (REsp. nº 1.285.483/PB, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 22/06/2016, DJe 16/08/2016).

Destarte, impende que esta instância revisora dê concretude à consolidação jurisprudencial (art. 926, CPC/2015), pelo que ressalto que não se aplica as disposições do CDC à lide em apreço, haja vista que a parte demandada/apelante constitui-se como associação e organiza-se na modalidade autogestão, uma vez que é entidade autárquica estadual que mantém e operacionaliza o plano de saúde dos servidores do Estado do Piauí, portanto aplicando-se o que dispõe a Súmula 608 do STJ: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

No entanto, embora não seja aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde de entidade de autogestão, entende o Superior Tribunal de Justiça que o pacto deve ser interpretado em conformidade com as regras do Código Civil, notadamente o art. 423, a determinar que, quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, deverá ser adotada a interpretação mais favorável ao aderente. (STJ - AgInt no REsp: 1770658 PR 2018/0262739-4, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 15/04/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/04/2019)

Saliente-se que a saúde é um direito constitucionalmente assegurado a todos, inerente à vida, bem maior do homem, portanto, o Estado tem o dever de prover condições indispensáveis ao seu pleno exercício.

O art. 196 de nossa Constituição em vigor preceitua que "A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantindo mediante políticas sociais e econômicas que visem a redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal igualitário às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação."

Vê-se que o direito à saúde trata de direito subjetivo público, reconhecendo-se o cidadão como o detentor do direito e o Estado o seu devedor.

Da análise dos autos, verifica-se que a parte apelante recusou-se a promover a cobertura total do material indicado pelo médico da parte autora/apelada sob o fundamento de que o material solicitado pela parte apelada para realização do procedimento cirúrgico de enterectomia segmentar e enterro-anastomose não encontra cobertura contratual.

Ora, se o plano de saúde não exclui a cobertura da cirurgia, não cabe a ele a eleição do método e dos equipamentos a serem utilizados. Nesse caso, cabe ao médico que realizará o procedimento cirúrgico decidir qual material será utilizado. A operadora do plano de saúde não pode impedir a utilização de material mais moderno e seguro, sob pena de colocar em risco a saúde e qualidade de vida do da parte apelada.

Logo inconcebível que o PLAMTA se negue a realizar o procedimento cirúrgico, a cobertura total do material indicado pelo médico especialista, para o tratamento da parte Apelada, sob o simples fundamento de que da Tabela de OPME do PLAMTA não constam os materiais solicitados.

Ora, a realização da cirurgia com uso do material específico, foi o tratamento indicado como necessário para solução dos problemas de saúde enfrentados pela parte autora/apelada (Laudos Médicos e exames, Id nº 4513311 – pág. 64/91), assim deverá o IASPI/PLAMTA arcar com as obrigações inerentes aos Planos de Saúde em geral, conforme orienta jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, vejamos:

CONSTITUCIONAL. APELAÇÕES CÍVEIS. IAPEP. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE RECURSAL ACOLHIDA. RECURSO NÃO CONHECIDO. IASPI. CIRURGIA BARIÁTRICA. PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE QUANTO À DISPONIBILIZAÇÃO DE MATERIAIS ESSENCIAIS AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NÃO CABIMENTO. DIREITO À SAÚDE. RECURSO INTERPOSTO PELO IAPEP NÃO CONHECIDO. RECURSO INTERPOSTO PELO IASPI CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Com o advento das Leis Estaduais nºs. 6.672/2015 e 6.673/2015, o Instituto de Assistência e Previdência do Estado do Piauí (IAPEP) fora extinto, ficando o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado do Piauí (IASPI), pessoa jurídica de direito público interno, com representação judicial própria, responsável pelo gerenciamento da assistência à saúde dos servidores do Estado e seus dependentes, no que concerne aos dois planos de saúde: PLAMTA e IAPEP-SAÚDE. 2. Sendo a saúde um direito fundamental, indisponível e constitucionalmente tutelado, não pode o apelante se eximir de fornecer os materiais necessários e indicados pelo médico especialista para a realização da cirurgia bariátrica, sob pena de não atingir o fim pretendido, porquanto a finalidade do referido Plano de Saúde é promover o bem estar e a saúde, garantir a proteção à vida dos servidores públicos do Estado do Piauí e de seus dependentes. 3. O entendimento jurisprudencial dominante é de ser inadmissível a negativa de disponibilização de materiais cirúrgicos pelo plano de saúde, quando há expressa solicitação médica, alegando que não possui cobertura contratual, ou até mesmo que não conste na Tabela OPME, diante do fim social a que a Lei que criou o próprio PLAMTA se destina, que é amparar com assistência médica e hospitalar complementar o servidor público que aderiu ao plano. 4. Recurso interposto pelo IAPEP não conhecido. 5. Recurso interposto pelo IASPI conhecido e improvido. Sentença mantida. (TJ-PI - AC: 00135007520138180140 PI, Relator: Des. Fernando Lopes e Silva Neto, Data de Julgamento: 19/07/2017, 4ª Câmara de Direito Público). (Grifei).

 

APELAÇÃO CÍVEL. CIRURGIA CARDÍACA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE QUANTO À DISPONIBILIZAÇÃO DE MATERIAL ESSENCIAL AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO AUTORIZADO. IMPOSSIBILIDADE. CUSTAS PROCESSUAIS. ISENÇÃO. FAZENDA PÚBLICA. RESPONSABILIDADE PELO REEMBOLSO DE VALORES ADIANTADOS. NÃO OCORRÊNCIA NO CASO. COBERTURA DE TRATAMENTO. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PAGAMENTOS À FAVOR DA DEFENSORIA PÚBLICA. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 421 DO STJ. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. I. Sendo a saúde um direito fundamental, indisponível e constitucionalmente tutelado, não pode o apelante se eximir de fornecer material essencial, prescrito pelo médico especialista para a realização da cirurgia bariátrica, sob pena de não atingir o fim pretendido, porquanto a finalidade do referido Plano de Saúde é promover o bem estar e a saúde, garantir a proteção à vida dos servidores públicos do Estado do Piauí e de seus dependentes. II. O entendimento jurisprudencial dominante é de ser inadmissível a negativa de disponibilização de materiais cirúrgicos pelo Plano de Saúde, quando há expressa solicitação médica, alegando que não possui cobertura contratual, diante do fim social a que a Lei que criou o próprio PLAMTA se destina, que é amparar com assistência médica e hospitalar complementar o servidor público que aderiu ao plano. III. Ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo o preceito do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico cobertos. VI. A Fazenda Pública é isenta de custas processuais, porém esta isenção não afasta sua responsabilidade quanto ao reembolso das quantias adiantadas pelo vencedor da demanda, o que não é caso dos autos. V. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico de urgência, tal como no presente caso, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. VI. Súmula 421 STJ - os honorários advocatícios não são devidos à Defensoria Pública quando ela atua a pessoa jurídica de direito público a qual pertença. VII. Recurso conhecido e improvido. (TJ-PI - AC: 00050594220128180140 PI, Relator: Desa. Eulália Maria Pinheiro, Data de Julgamento: 23/11/2017, 6ª Câmara de Direito Público). (Grifei). 

 

 

Salienta-se que a exclusão do fornecimento de materiais que se permite aos planos de saúde se restringe aos casos em que os aparelhos não estão ligados ao ato cirúrgico, nos termos do artigo 10, VII, da Lei nº 9.656/98.

Sobre o tema, segundo a jurisprudência do STJ, mostra-se descabida a recusa de fornecimento de órteses, próteses, instrumental cirúrgico, exames ou fisioterapia, por parte dos planos de saúde, quando forem indispensáveis para o sucesso da cirurgia ou tratamento do paciente.

Nesse sentido:

AGRAVO REGIMENTAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA SECURITÁRIA. PRÓTESE NECESSÁRIA AO SUCESSO DA CIRURGIA COBERTA PELO CONTRATO. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA. INCIDÊNCIA CDC. SÚMULA 83/STJ.

1. A jurisprudência desta Corte é pacífica em repudiar a recusa de fornecimento de instrumental cirúrgico ou fisioterápico, quando este se encontrar proporcionalmente interligado à prestação contratada, como é o caso de próteses essenciais ao sucesso das cirurgias ou tratamento hospitalar decorrente da própria intervenção cirúrgica.

2. Encontrando-se o acórdão recorrido em harmonia com o entendimento firmado nesta Corte Superior de Justiça, incide à hipótese o enunciado da Súmula 83/STJ, aplicável também ao recurso interposto com fundamento na alínea a do permissivo constitucional.

3. Não tendo o agravante trazido qualquer razão jurídica capaz de alterar o entendimento sobre a causa, mantenho a decisão agravada pelos seus próprios fundamentos.

4. Agravo regimental não provido. (Agravo Regimental no Agravo de Instrumento nº 1226643/SP, relator o Ministro Luis Felipe Salomão, j. em 05/04/2011 e DJe de 12/04/2011).

 

 

Uma vez inerente ao ato cirúrgico, há de ser reconhecida a obrigação de custeio do material indicado à realização da cirurgia, entendimento este que privilegia a lógica e a boa-fé, além de estar em consonância com o ordenamento jurídico vigente (inteligência do art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98).

Nesse sentido, deve o Instituto gerenciador do Plano de Saúde custear o tratamento médico-hospitalar pretendido com a cobertura total do material pelo especialista.

 

3 – DISPOSITIVO

Por todo o exposto, em conformidade com o parecer ministerial superior, voto pelo conhecimento e improvimento do recurso, mantendo-se a sentença em todos os seus termos.

É como voto.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DECISÃO: Acordam os componentes da 2ª Câmara de Direito Público, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. Participaram do julgamento os Exmos. Srs. Des. José James Gomes Pereira, Des. Manoel de Sousa Dourado – Relator e Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior. Impedimento/Suspeição: Não houve. Presente o Exmo. Sr. Dr. Antônio de Pádua Ferreira Linhares, Procurador de Justiça. SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO, em Teresina, 10 a 17 março de 2023.